Кардиоплегия. 
Современные тенденции развития кардиохирургии

Трудно себе представить, что сердечная хирургия начиналась и довольно долго смогла существовать без кардиоплегии. Зато ее внедрение существенно улучшило не только выживаемость больных, но и сами результаты операций. При проведении кардиоплегии следует соблюсти несколько практических мер. Во-первых, после пережатия аорты следует подождать некоторое время для опорожнения сердца и затем начинать кардиоплегию. Сердце в периоде своей остановки должно быть свободным от содержания притекающей по легочным и другим венам крови. Для этого следует следить за левопредсердным дренажем, а также помогать эвакуировать кровь с помощью аппаратного отсоса. Сердце необходимо содержать в равномерно охлажденном состоянии, для чего обычно используется либо орошение сердца капельным методом, либо обкладыванием кашицеобразным льдом. В настоящее время наиболее широко применяются три вида кардиоплегии. Два из них представляют собой кристаллоидные растворы: это раствор Святого Томаса и внутриклеточный раствор Бред-шнайдера. Раствор Св. Томаса вводится каждые 20 мин. Раствор Бредшнайдера (торговая марка «Кустодиол») при введении 40 мл/кг массы тела больного позволяет не повторять его введение в течение 3 ч. Существенным прогрессом явилось использование кровяной кардиоплегии. Считается, что преимуществами кровяной кардиоплегии являются: большее содержание кислорода в растворе, лучшая буферная способность кровяных белков, снижение стимулирующих повреждений эритроцитов свободными радикалами во время реперфузии, улучшение микрососудистого кровотока вторично к реологическим эффектам снижения коронарного сосудистого сопротивления и отека. Кроме того, кровяная кардиоплегия улучшает миокардиальную инфраструктуру, уровень АТФ, экстракцию кислорода.

Несмотря на то, что рандомизированными исследованиями не удалось установить улучшение исходов в результате применения кровяной кардиоплегии, тем не менее более 70% хирургов, оперирующих больных коронарного профиля, используют этот метод кардиоплегии. Почти единодушным является мнение о том, что повреждение миокарда обусловлено не столько продолжительностью пережатия аорты, сколько эффективностью кардиоплегии. Комбинированное использование защиты миокарда при операциях на открытом сердце позволяет сделать операцию очень прецизионно, поскольку нет необходимости прерываться на введение кардиоплегика каждые 20 мин. Это сокращает общее время искусственного кровообращения. Дополнительными защитными методами для миокарда являются прекондиционирова-ние миокарда, лейкоцитарные фильтры, «уборщики» свободных радикалов кислорода, стимулирующие эндотелиальные агенты и молекулярные факторы. Современный уровень кардиоплегии и экспериментальные наработки, а также разработки, находящиеся в стадии клинических испытаний, свидетельствуют о том, что в ближайшее время безопасность защиты миокарда еще более повысится, что снизит остроту ишемических и реперфузионных повреждений. Проведение анестезии, искусственного кровообращения, кардиоплегии и послеоперационного периода у детей, особенно у новорожденных и детей 1-го года жизни, имеет очень много особенностей и относится к новейшим разделам клинической хирургии.

Анестезиологическое пособие у детей принципиально проводится по тем же схемам, что и у взрослых. Используются ингаляционные анестетики и наркотики. Применяются мышечные релаксанты. Особое внимание уделяется искусственной вентиляции и расположению интубационной трубки. Очень важно соблюсти правильный размер трубки, чтобы избежать «продувания», которое определяется при повышении давления на вдохе более 20 см вод. ст. Особенно важно уделять внимание времени экстубации пациента, что зависит от типа операции, длительности нахождения в послеоперационном периоде и многими другими конкретными обстоятельствами. Многие авторы добиваются экстубации пациента даже в операционной после таких операций, как закрытие ДМПП или ДМЖП, после устранения очагов аритмий. С другой стороны, при некоторых операциях пациенты ведутся в режиме отсроченного ушивания грудины. Затяжной период искусственной вентиляции требует особенно внимательного отношения к экстубации больного. Наряду с общими принципами анестезии у детей имеются особенности ее проведения у пациентов с большими артериовенозными сбросами, т. е. сброса слева направо, у больных со сбросом справа налево при фиксированной обструкции или при динамической обструкции, у пациентов с транспозицией крупных сосудов, при синдроме гипоплазии левого сердца, у больных, подвергающихся процедуре Фонтена, общем артериальном стволе, а также при наличии легочной гипертензии. Немаловажным фактором в исходе оперативного лечения является послеоперационная аналгезия у детей. Очень трудно бывает дифференцировать у ребенка ситуацию с беспокойством, обусловленным тем, что ему мешает интубационная трубка или у него реально что-то болит. В свою очередь это может серьезно отражаться на гемодинамике и приводить к гипоксии. Лечение послеоперационной боли часто начинают в операционной и для детей старше 6 мес. может использоваться весь набор аналгетиков, который применяется у более старших детей и у взрослых. Поэтому очень важен контакт между хирургом и анестезиологом для проведения правильной аналгезии в послеоперационном периоде.

Еще более отличительным, чем анестезия, в детском возрасте является искусственное кровообращение. В числе этих отличий можно назвать меньший объем циркулирующей крови, более высокий уровень потребления кислорода, высокую реактивность легочного сосудистого русла, наличие сердечных и внесердечных шунтов, меняющих терморегуляцию, малую толерантность к микроэмболиям. У детей чаще, чем у взрослых, применяются метод глубокой гипотермии и остановка кровообращения. К такой методике прибегают при выполнении особо сложных операций, когда необходимо иметь доступ к частям сердца, скрываемым канюлями. Перед остановкой искусственного кровообращения их можно изъять и выполнить коррекцию, а затем, установив их в прежнее место, восстановить кровоток и закончить операцию.

В целом методика проведения искусственного кровообращения у детей, в том числе у новорожденных, достаточно хорошо отработана. Объемные скорости перфузии зависят от массы тела пациента: при массе менее 3 кг они составляют 150−200 мл/кг/мин, при массе 3-Ю кг — 125−175, при массе 10−15 кг -120−150, при массе 15−30 кг — 100−120, при массе 30−50 кг — 75−100 мл/кг/мин.

Кардиоплегия, так же как у взрослых, в большинстве случаев проводится через иглу в корне аорты после ее пережатия. При наличии перерыва дуги аорты или гипоплазии левого сердца, когда аорта очень мала, можно выполнить ретроградную кардиоплегию. Считается, как и у взрослых, что кровяная кардиоплегия предпочтительнее, чем кристаллоидная, особенно если период окклюзии превышает 1 ч. Кардиоплегические растворы должны иметь концентрацию кальция ниже его концентрации в плазме. Калий остается основным элементом остановки сердца. Добавление магнезии в кровяную кардиоплегию улучшает функциональное выздоровление миокарда.

Существенной проблемой остается наличие остаточного воздуха в полостях сердца, особенно в левом желудочке, определяемое у маленьких детей с помощью внутрипищеводной эхокардиографии. Рядом авторов доказано, что остающийся воздух не попадает в мозг, а попадает в правую коронарную артерию и часто приводит к фатальным исходам. Позиция Тренделенбурга не спасает от этого. По мнению большинства хирургов, обязательным является вывихивание сердца в рану и пункция левого желудочка при активном раздувании легких ручным методом. Во избежание воздушной эмболии предлагается целый ряд пособий, к которым относятся применение финилапенефина, реперфузии сердца с высокими скоростями и высоким перфузионным давлением.

После операции на открытом сердце у детей, особенно у маленьких детей, нередко отмечается аккумуляция общей воды тела. Отек распространяется не только на периферию, но и в витальные сферы, такие как мозг, сердце, легкие. Максимальное уменьшение первичного объема заполнения позволяет частично избежать этого. Предлагаются различные методы для удаления излишков жидкости и снижения отека, перитонеальный диализ, усиленный диурез, ультрафильтрация во время искусственного кровообращения и после его окончания. Модифицированная ультрафильтрация проводится немедленно после остановки искусственного кровообращения. Обычно кровь забирают из аортальной каннюли, направляют через гемофильтр и затем возвращают в оксигенированном состоянии и гемоконцентрированной в канюлю правого предсердия. Было установлено, что и обычная, и модифицированная ультрафильтрации забирают из системы кровообращения воспалительные медиаторы. Однако модифицированная ультрафильтрация является более эффективной в аспекте гемо-концентрации крови пациента и в улучшении нагнетательной функции желудочков. К сказанному следует добавить, что операции с искусственным кровообращением, особенно у новорожденных и детей первого года жизни, должны проводиться в центрах, специализирующихся на лечении инфарктов с врожденными пороками сердца. Минимизация первичного объема заполнения, модуляция воспалительного ответа, использование новейших технологий, улучшение методов перфузии — вот небольшой перечень, требований, необходимых для улучшения результатов операции на открытом сердце в раннем возрасте.