Медицинские последствия аварии на ЧАЭС

Медицинские последствия аварии на ЧАЭС Обзор материалов, подготовленных к 25 й годовщине Чернобыльской аварии позволяет оценить накопленный опыт и сделать некоторые выводы. Для проведения анализа, в основном, использовались данные Национального доклада Украины «Двадцать пять лет Чернобыльской катастрофы. Безопасность будущего», подготовленные: Абраменко И. В., Базыка Д. А.; Баханова О. В. Бебешко В.Г.; Белый Д. А., Богданова Т. И., Бузунов В. А.; Василенко В. В., Вдовенко В. Ю., Войчулене Ю. С., Галкина С. Г., Гудзенко Н. А., Дягиль И. С., Коваленко А. Н. (3.2.4; 3.3.1); Ковган Л. М., Красникова Л. И., Лихтарев И. А., Логановский К. Н., Прикащикова К. Е.; Присяжнюк А. Е.; Романенко А. Ю.; Саркисова Э. А., Степанова Е. И., Сушко В. А., Талько В. В., Тронько М.Д.); Федирко П. А., Цуприков В. А.; Чепурный М. И.; Чумак А. А., Чумак В. В.; Швайко Л. И.; Швея С. М.; Янович Л.А.

Чернобыльская авария стала катастрофой прежде всего потому, что по имеющимся оценкам только за первые десять лет население Украины получило коллективную эффективную дозу облучения в 50 000 человеко-зиверт (без доз облучения щитовидной железы). Коллективная доза облучения щитовидной железы по 21 области Украины и Киеву достигла 1 млн. 306 тыс. человеко-грей, из которых 607 тыс. грей получили дети и подростки. В результате кроме профессионалов (ликвидаторов, работников АЭС) под удар попало гражданское население — пострадали миллионы мирных граждан. Городских жителей Чернобыля, Припяти и окружающих сел эвакуироваликогда они уже получили сильное, радиационное воздействие и стресс на всю оставшуюся жизнь. Оставшиеся сотни тысяч сельских жителей, кроме краткосрочного, получают хроническое радиационное облучение в малых дозах (включая уже второе поколение) т. к продолжают жить на радиоактивно загрязненных территориях. На учете в органах труда и социальной защиты населения (по состоянию на 01.01.2010 г.) в Украине пребывает 2 254 471 гражданин, пострадавших вследствие Чернобыльской катастрофы, из них ликвидаторов на ЧАЭС — 260 807 человек (в том числе: 65 666 человек — категории 1, 154 238 человек — категории 2, 40 903 человека — категории 3). Пострадавших от Чернобыльской катастрофы детей на учете находится 498 409 человек.

Выделяются четыре критических контингента, наиболее пострадавших от аварийного облучения:

• 1) участники ликвидации последствий аварии (УЛПА) на ЧАЭС — лица, принимавшие непосредственное участие в работах на промплощадке ЧАЭС или в 30-км зоне;
• 2) эвакуированные жители городов Припять и Чернобыль, а также населенных пунктов 30-км зоны;
• 3) дети и подростки (возраст — на момент аварии), щитовидная железа которых подверглась облучению радиоактивными изотопами йода, поступавшими в организм с продуктами питания или ингаляционно в мае-июне 1986 г.;
• 4) сельские жители, проживавшие на радиоактивно загрязненных территориях.

Население радиоактивно загрязненных территорий является крупнейшим по численности среди четырех выделенных выше контингентов и составляет более миллиона жителей Украины.

В первые дни о безопасности населения никто не позаботился, руководство МЗ Украины допустили к микрофону объявить тревогу для населения по радио только 5 мая 1986 г. Следовательно 10 дней люди облучались под радиоактивным облаком, дышали радиоактивным воздухом, пили загрязненное молоко и воду с йодом и другими радионуклидами и для своей защиты пользовались лишь слухами. Хотя, под грифом «секретно» аптеки, получили распоряжение и подготовили растворы йодистого калия, получали их после начала аварии только жители Припяти и других населенных пунктов с опозданием, а во многих населенных пунктах, например, в Киеве, население не знало об этом, их не предупредили. Между тем, высокие концентрации изотопов йода в воздухе в первые дни и недели аварии и существующий дефицит йода способствовали значительному накоплению радиоактивного йода в щитовидной железе (ЩЖ) и разрушению тиреоцитив, что обусловило у ликвидаторов с высокими дозами облучения (более 1 Зв) развитие острого радиационного тиреоидита, и раннюю реализацию действия ионизирующего излучения в виде раков ЩЖ.

В Украине отсутствовали специальные лаборатории радиационного контроля продуктов питания. Даже в г. Киеве, расположенном в непосредственной близости от ЧАЭС, они были открыты только после аварии, когда йодный период практически закончился. Внезапная авария показала несостоятельность штатной дозиметрии эффективно определять индивидуальные дозы работающих и обеспечивать необходимый уровень радиационной безопасности персонала в аварийных условиях. Дозиметрический контроль, который осуществлялся службой радиационной безопасности ЧАЭС, характеризовался провалом в первые недели после аварии (когда штатные дозиметрические средства оказались непригодными для измерения высоких уровней доз) и постепенным восстановлением высококачественного дозиметрического контроля, которое завершилось лишь в июне-июле 1986 года. Негативным следствием такого состояния штатного дозиметрического контроля ЧАЭС стало то, что дозы ранних ликвидаторов — очевидно высокие среди всех УЛПА 1986 г.? остались в основном неизвестными. Дозиметрический контроль гражданского персонала (постоянного и временно командированного), работавший в 30-км зоне, через организационные неурядицы практически не осуществлялся в полной мере в течение 1986 и части 1987 года, Не удивительно также, что выросла заболеваемость, инвалидность и смертность не только среди участников ликвидации Чернобыльской аварии, но и у населения-взрослых и детей. Из-за секретности не были доступны для анализа данные предыдущих аварий, в первую очередь, Кыштымской, где также пострадало население и его последствия изучались несколько десятков лет до 1986 г. Этот опыт мог бы помочь, тем более, что после Чернобыльской аварии отмечалось увеличение как раковой, так и нераковой заболеваемости населения, но в течение многих лет дискутировался вопрос о радиационных или нерадиационных ее причинах. Лишь в Нацдокладе Украины 2011 г. вопреки некоторым выводам Форума 2005 г более полно указывается о достоверных дозозависимых эффектах развития опухолевых и неопухолевых болезней у ликвидаторов на ЧАЭС 1986;1987 гг. Рассчитан риск неопухолевых болезней в диапазоне доз внешнего облучения 0,25−0,7 Гр. Для психических расстройств он достигает 3,57; цереброваскулярных болезней -1,61; гастритов, дуоденитов ?1,54. Болезни системы кровообращения находятся на первых местах и у эвакуированных. У взрослых эвакуированных при дозах облучения щитовидной железы свыше 0,3 Гр растет риск возникновения цереброваскулярной патологии, а при облучении щитовидной железы в дозах более 2 Гр увеличивается риск психических расстройств. В зависимости от дозы на щитовидную железу на первые места выходят ишемическая болезнь сердца (RR 4,83) и цереброваскулярные болезни (RR 4,38); а от внешнего облучения — катаракты (RR 2,94), болезни предстательной железы (RR 2,03) и цереброваскулярные болезни (RR 1,94).

Заболевания системы пищеварения занимают 2−3 место среди неопухолевых болезней у лиц, пострадавших вследствие Чернобыльской катастрофы. Когортные исследования заболеваемости, инвалидности и смертности УЛПА на ЧАЭС свидетельствуют о том, что через 24 года болезни органов пищеварения заняли ведущее место (31,1%) в структуре неопухолевой заболеваемости и третье место (10, 3%) в формировании высоких показателей инвалидности. Обращает на себя внимание, что наиболее многочисленной нозологической группой в структуре хронических диффузных заболеваний печени оказались неалкогольный стеатогепатоз (50,0%) и стеатогепатит (36,6%). Изменения функционального состояния печени были более значительными у УЛПА с большими дозами облучения. Установлено, что синдром зависимости от алкоголя, во многих случаях возникает вторично, вследствие существующих дозозависимых психических расстройств у УЛПА .

За счет развития неопухолевых болезней с 1988 по 2008 гг. количество эвакуированных с хроническими заболеваниями увеличилось с 31,5% до 78,5%. Дети, проживающие на загрязненных территориях в своем большинстве (более 76%) также больны. Но уже в течение нескольких лет уровень заболеваемости пострадавших от аварии превышает уровни заболеваемости по стране в целом.

Неопухолевая заболеваемость является ведущим фактором потери трудоспособности и смертности эвакуированных и ликвидаторов. Смертность ликвидаторов от неопухолевых болезней за период 1988;2008 гг. возросла с 2,2 ‰ до 12,0 ‰. Это гораздо выше, чем смертность от онкозаболеваемости. Достоверные относительные риски (RR) смертности для этих болезней через 22 г. после облучения (1988 — 2007 гг.) составили: ишемическая болезни сердца? 2,81; цереброваскулярных болезней? 2,41. Нераковые болезни играют ведущую роль и в структуре причин инвалидности ликвидаторов. С 1988 по 2008 гг среди ликвидаторов доля здоровых лиц уменьшилось с 67,6% до 5,4%; а с хронической неопухолевой патологией соответственно увеличилась с 12,8% до 83,3%. Установлено, что при этом возраст 53% пациентов, умерших от злокачественных опухолей и сердечно-сосудистых заболеваний, был ниже средней продолжительности жизни населения Украины.

Согласно до чернобыльского опыта, основанного на результатах исследований пострадавших, выживших после атомной бомбардировки, и профессионалов (Шигемацу и др.) установлена последовательность развития злокачественных новообразований. Йодная атака, которой подвергся значительный контингент жителей (включая детей) и участников ликвидации последствий Чернобыльской аварии, привела к деформации этой последовательности прежде всего в результате существенной активизации тироидных онкологических эффектов, которые вышли на первое место и по срокам проявления и по уровню активизации. После 2001 г. фиксируется устойчивый рост тироидного рака у участников ликвидации последствий аварии — в 9 — 13 раз соответственно у мужчин и женщин. Отмечается и повышение частоты заболеваемости у эвакуированных (в 6 раз) и взрослых, проживающих на загрязненных территориях (в 4 — 5 раз). В целом заболеваемость тироидным раком у пострадавшего от аварии на ЧАЭС населения в 2,7 раза выше, чем в целом по стране.

Через 15 лет после аварии было зафиксировано возрастание количества лиц, заболевших лейкемией прежде всего среди УЛПА. (относительный избыточный риск (ERR) достиг 3,44. Вызывает тревогу существенное увеличение заболеваемости раком молочной железы у женщин — УЛПА и эвакуированных из зоны отчуждения (соответственно в 2 и 1,7 раза).

Население радиоактивно загрязненных территорий страдает теми же нераковыми болезнями, однако их связь с радиационным воздействием требует дальнейших исследований с использованием доказательной медицины. Необходимо обратить внимание на развитие иммунодефицита у пострадавших. Исследование частоты нарушений иммунной функции у пострадавших различных категорий в отдаленном периоде после аварии свидетельствуют об их росте, который в наибольшей степени выражен у УЛПА.

Особенную тревогу вызывают дети. У них выросла и раковая (ЩЖ) и нераковая заболеваемость. В течение десятилетия до аварии на ЧАЭС в Украине не было зарегистрировано случаев болезни раком щитовидной железы у детей. Имеющиеся данные убедительно доказывают, что это не скринингэффект. Начиная с 1989 г до настоящего времени отмечается существенный рост этой заболеваемости. К настоящему времени прооперировано более 5430 человек, которые были детьми и подростками на момент аварии. К сожалению, качество жизни прооперированных и выживших сейчас и на перспективу остается весьма сниженным. Получены дозовые зависимости роста заболеваемости детей, проживающих на загрязненной территории от внутренней накопленной дозы (ЖКТ) и от коллективной дозы облучения. При этом, накопленные дозы облучения были значительно ниже, чем у взрослых. Необходимо отметить, что начальные изменения хрусталика глаза возникают у детского населения уже при очень низких уровнях дозовой нагрузки, обусловленной радиационным загрязнением почв. Динамика в состоянии здоровья пострадавшего детского населения характеризуется устойчивыми отрицательными тенденциями.

В частности, наблюдается устойчивый тренд роста заболеваемости и снижение количества практически здоровых детей; наиболее низкий уровень здоровья установлен у детей с высокими дозами облучения щитовидной железы.

• — Выявлены особенности формирования и течения хронических соматических заболеваний, а именно: возникновение в более младшем возрасте, полисистемный, полиорганный характер поражений, рецидивирующее течение с относительной резистентностью к терапии.
• — Установлено наличие достоверных корреляционных связей между состоянием здоровья, физическим развитием, формированием фенотипов с множественными малыми аномалиями, повышением количества хромосомных аберраций в соматических клетках детей и дозой их облучения в период внутриутробного развития.
• — У детей, родившихся от облученных лиц, формируется феномен геномной нестабильности, который характеризуется склонностью к мультифакториальным заболеваниям, формированием морфогенетических вариантов с множественными малыми аномалиями развития, повышением частоты хромосомных аберраций в соматических клетках и увеличением частоты мутаций в микросателлито-ассоциированной фракции ДНК.

чернобыльский авария заболеваемость радиоактивный Выводы и уроки по медицинским последствиям аварии.

• 1. Несмотря на то, что за прошедшие четверть века очень многое сделано, чтобы подобные и меньшие аварии в ядерной энергетике не повторились, готовность к любым авариям должна поддерживаться на самом высоком уровне. А это означает, что страна должна обладать развитой системой радиационного мониторинга, хорошо оснащенной разветвленной службой дозиметрии, достаточным количеством подготовленных медиков, хорошо усвоивших симптомы и последствия радиационных поражений, профилактические мероприятия и умеющих предоставлять квалифицированную медицинскую помощь. Создание, оснащение современным медицинским оборудованием, четкая координация работы специализированных медицинских центров должны быть приоритетной задачей государства на ближайшее будущее.
• 2. Суровый урок проваленной йодной профилактики в 1986 г, вовремя нереализованных аварийных планов действий, некомпетентности руководства на всех уровнях властной вертикали, сокрытия информации по прежнему нуждается в практическом усвоении и неукоснительном исправлении ситуации по каждой позиции.
• 3. Переболевшие острой лучевой болезнью, эвакуированные, дети и подростки, щитовидная железа которых подверглась облучению, участники ликвидации последствий аварии с высокими дозами облучения и повышенной заболеваемостью должны оставаться группой приоритетного медицинского наблюдения и обеспечения медикаментозными средствами, диагностическими и лечебными услугами.
• 4. Оказание медицинской и социальной помощи населению на загрязненных территориях должно быть в большей мере взаимосвязано. Наличие критических зон (десятков сел), где в течение десятилетий местные продукты питания остаются загрязненными радиоактивным цезием, должны быть объектами специальной повышенной социальной поддержки и медицинских анализа, помощи, коррекции.
• 5. Система медицинского мониторинга с ежегодным диспансерным наблюдением пострадавших оправдала себя как средство выявления онкологических и неопухолевых заболеваний на ранних стадиях, что дает возможность проводить полноценное лечение. Функционирование ее должно быть продолжено и в последствии, обеспечено своевременным и бесперебойным, в необходимых объемах, финансированием. Следует неукоснительно изменить ситуацию, когда в настоящее время углубленные медицинские обследования делаются лишь у небольшой части пострдавших детей. В результате своевременное обнаружение рака щитовидной железы и его предвестников стало практически проблематичным для подавляющего числа постраждавших.
• 6. Анализ основных результатов наблюдений и исследований медицинских последствий аварии за истекший период показал, что некоторые выполненные ранее на международном уровне оценки причин и прогнозы во многих случаях не подтвердились. Основной вклад в ухудшение здоровья всех категорий пострадавших вносили неопухолевые формы соматических и психосоматических заболеваний. Именно они предопределили наиболее частую потерю трудоспособности и смертности. Противоречия, которые выявились между мнением подавляющего большинства практикующих медиков и радиобиологов в стране и выводами некоторых официальных международных заключений побудили наших специалистов более активно применять дозовый контроль и сопровождение как при клинических наблюдениях и лабораторных анализах, так и при проведении эпидемиологических исследований.
• 7. В результате, к настоящему времени, благодаря усилиям медиков Украины и сотрудничавших с ними в рамках различных программ иностранных специалистов вопрос влияния малых доз на нераковую заболеваемость в значительной мере разъяснился по многим классам болезней. Даже в условиях наличия некоторых оставшихся полемических вопросов становится все более очевидным, что такие нерадиационные факторы как стресс и социальное неблагополучие создают общий фон для всего населения Украины, который способствует усилению и проявлению влияния малых доз у пострадавшего населения. Для дальнейшего выявления и подтверждения этого необходимо лишь улучшать методики исследований, применять принципы исследований доказательной медицины, в первую очередь при эпидемиологических исследованиях, комплексирования методов, применять стандартизированные показатели заболеваемости, учитывающие возрастные влияния и др.
• 8. По итогам 25-летних исследований можно заключить, что в результате усилий в изучении медицинских последствий Чернобыльской аварии существенно расширились наши знания о радиционно индуцированных болезнях, а также выявлена эффективность более низких доз хронического облучения, вызывающих заболевания. Очевидно, что необходимо продолжать и усиливать исследования предвестников для различных классов болезней с целью повышения эффективности лечения.
• 9. Для более четкого понимания причин заболеваемости дозовый контроль и сопровождение должны быть обязательным принципом таких исследований, а также исследований нерадиационных причин заболеваемости пострадавших (стрессы, алкоголизм и др.). при этом следует учитывать, что нередко дозозависимые расстройства и болезни сами являются причинами стресса и других нарушений, а совместное влияние радиационных и нерадиационных факторов может приводить к существенным синергическим эффектам.
• 10. Существует настоятельная необходимость наладить четкую работу Государственного регистра жителей Украины, пострадавших вследствие Чернобыльской катастрофы, который должен быть обеспечен финансированием, иметь надлежащее дозиметрическое и научное сопровождение, обратную связь с областными и районными уровнями регистра и взаимодействовать с другими регистрами.
• 11. Несмотря на четверть вековую дистанцию, отделяющую нас от момента аварии, по прежнему актуальной является профилактика населения, проживающего на загрязненной территории. Необходимо, в частности, развернуть разъяснительную работу в отношении необходимости повсеместного распространения профилактического питания. Рацион питания должен базироваться на доступных продуктах, но с широким использованием природных антиканцерогенных, антиоксидантных, антимутогенных компонентов. Следует также создавать систему медико — генетических консультаций для молодых людей.
• 12. Уроки Чернобыля должны конкретно и в полной мере (включая медицинские мероприятии) учитываться при продлении сроков эксплуатации, проектировании и создании новых АЭС. В частности, в этих проектах должны учитываться создание и функционирование системы медицинского обеспечения при крупных авариях, а также системы прогнозной оценки дозовой опасности с учетом возможных уровней радиационного поражения и ландшафтно — геохимических условий миграции радионуклидов в системе «почва — растение — продукты питания» и др.