Диагностика атрофического вагинита

• 1. Жалобы больной на:
  • · сухость и зуд во влагалище;
  • · затруднения при половой жизни;
  • · неприятные повторяющиеся выделения, часто расцениваемые, как рецидивирующие кольпиты. При сборе анамнеза необходимо учитывать их связь с наступлением климактерия.
• 2. Объективные методы обследования:
  • · Расширенная кольпоскопия — при расширенной кольпоскопии определяется истончение слизистой влагалища, кровоточивость, петехиальные кровоизлияния, многочисленные просвечивающиеся капилляры.
  • · Цитологическое исследование — определение КПП (отношение числа поверхностных ороговевающих клеток с пикнотическими ядрами к общему числу клеток) или индекса созревания (ИС) — соотношения парабазальных/промежуточных/поверхностных клеток на 100 подсчитанных. При развитии атрофических процессов во влагалище КПП снижается до 15−20. ИС оценивается по сдвигу формулы: сдвиг формулы влево свидетельствует об атрофии влагалищного эпителия, вправо — о возрастании зрелости эпителия, что происходит под действием эстрогенов.
  • · Определение рН — проводится с помощью рН индикаторных полосок (чувствительность их от 4 до 7), Индикаторные полоски прикладываются к верхней трети влагалища на 1−2 минуты. У здоровой женщины рН обычно находится в пределах 3,5−5,5. Значение вагинального рН у нелеченных постменопаузальных женщин составляет 5,5−7,0 в зависимости от возраста и сексуальной активности. У сексуально активных женщин рН несколько ниже. Чем выше рН, тем выше степень атрофии влагалищного эпителия.

Следующим по частоте симптомом, нарушающим здоровье, качество жизни и способствующих развитию восходящей урологической инфекции, являются уродинамические нарушения, включающие никтурию (частые ночные позывы к мочеиспусканию, нарушающие режим сна), частые мочеиспускания, безотлагательность позыва с недержанием мочи или без, стрессорное недержание мочи (недержание мочи при физической нагрузке: кашле, чихании, смехе, резких движениях и поднятии тяжестей), гиперрефлексия («раздраженный мочевой пузырь») — частые позывы при незначительном наполнении мочевого пузыря, неполное опорожнение мочевого пузыря, дизурия — болезненные, частые мочеиспускания.

Следует отметить, что все структуры и механизмы, участвующие в процессе удержания мочи, являются эстрогензависимыми. Для удержания мочи давление в уретре должно постоянно превышать давление в мочевом пузыре. Это давление поддерживается функциональными слоями уретры: эпителием (имеет строение, аналогичное влагалищному), соединительной тканью, сосудистой сетью, мускулатурой.

Вычленение симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита условно, так как в большинстве случаев они сочетаются. Различные сочетания симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита позволили выделить три степени тяжести урогенитальных расстройств [1,2,5,9].

К легким урогенитальным расстройствам (16% женщин) относится сочетание симптомов атрофического вагинита и «сенсорных симптомов» атрофического цистоуретрита без нарушения акта мочеиспускания.

К среднетяжелым урогенитальным расстройствам (80% женщин) относится сочетание симптомов атрофического вагинита, цистоуретрита и истинного недержания мочи при напряжении.

К тяжелым урогенитальным расстройствам (4% женщин) относится сочетание симптомов атрофического вагинита, цистоуретрита, истинного недержания мочи при напряжении и неудержание мочи.

Лечение урогенитальных расстройств, связанных с возрастным дефицитом эстрогенов, и улучшение качества жизни невозможно без применения заместительной гормональной терапии. Эстрогены оказывают положительное влияние на все структуры урогенитального тракта в связи с наличием в последних эстрогеновых рецепторов у 60−70% женщин вне зависимости от многофакторности причин нарушений мочеиспускания (у многорожавших женщин, при врожденной слабости мышечных структур мочевыводящих путей, в связи с хирургическими вмешательствами).

Лечение пациенток с урогенитальными расстройствами является сложной задачей и связано с устранением атрофических изменений не только в вагинальном эпителии, но и в уротелии. Патогенетической терапией являются эстрогены, эффективность которых не вызывает сомнений [2,5,8,10]. Назначение эстрогенов способствует восстановлению экологии влагалища, препятствует развитию рецидивирующей вагинальной и мочевой инфекции и играет важную роль в лечении недержания мочи, особенно стрессорного и связанного с нестабильностью мышц-детрузоров. Перечисленные факторы способствуют не только удерживанию в уретре оптимального давления, но и препятствуют восходящей урологической инфекции в результате возникновения зоны повышенного давления в средней части уретры, которая действует как механический барьер, и секреции иммуноглобулинов парауретральными железами и слизи эпителием уретры. Дискуссию вызывает выбор наиболее оптимального вида терапии — системного или локального пути введения эстрогенов. На протяжении многих лет обсуждаются вопросы преимущества и недостатков влияния системного и локального пути введения гормональных препаратов на симптомы урогенитальных расстройств. В ряде исследований установлено, что препараты системной ЗГТ в 30−45% случаев не оказывают должного эффекта на симптомы вагинальной атрофии. Эффективность немедикаментозного лечения приближается к таковой плацебо и уступает эстрогенам. Показано, что прием низкодозированных локальных эстрогенов при лечении симптомов УГР в постменопаузе имеет более высокую эффективность, чем системные препараты. Проведенный мета-анализ 54 исследований показал статистически значимую эффективность эстрогенов при лечении симптомов УГР у женщин в постменопаузе, максимальная эффективность отмечалась к 3-му месяцу терапии [1,5,11].

В фундаментальных исследованиях, начиная с 1980;х годов, показано, что наименьшим системным эффектом обладает эстриол по сравнению с вагинальной формой эстрадиола (уровни сывороточного эстриола и эстрадиола определялись до и после лечения), что подтверждается исследованиями последних лет [2,5,7].

Эстриол — эстроген, синтезируемый в организме человека. Попадая в кровоток, образует комплекс со специфическими рецепторами (в матке, влагалище, мочеиспускательном канале, молочной железе, печени, гипоталамусе, гипофизе), стимулирует синтез ДНК и протеинов. Обладает селективным действием, преимущественно на шейку матки, влагалище, вульву, вызывает усиление пролиферации эпителия влагалища и шейки матки, стимулирует его кровоснабжение, способствует восстановлению эпителия при его атрофических изменениях в периоды пременопаузы и менопаузы, нормализует рН влагалищной среды, микрофлору влагалища, повышает сопротивляемость его эпителия к инфекционным и воспалительным процессам, оказывает влияние на качество и количество цервикальной слизи. Атрофичный эпителий замещается нормальным, хорошо кровоснабжаемым эпителием. Эстриол способствует васкуляризации тканей, а также активирует циркуляцию крови в тканях.

Учитывая возможность стимуляции пролиферативной активности эндометрия и риск возникновения гиперплазии или карциномы эндометрия при применении высоких доз локального эстрадиола, рекомендовано проведение ежегодной оценки состояния эндометрия [3,5,9]. Эстриол, применяемый по рекомендованным схемам, не вызывает гиперпластических процессов эндометрия.

В современной практике широко применяется препарат Эстрокад в виде вагинальных суппозиторий, содержащих 500 мкг эстриола.

Оказывая быстрый эффект в отношении урогенитальных расстройств, обусловленных дефицитом эстрогенов, препарат Эстрокад восстанавливает нормальную структуру слизистой оболочки влагалища и мочевого пузыря, препятствует развитию инфекции и воспаления, стимулирует пролиферацию влагалищного эпителия и уротелия, а также секрецию слизи во влагалище и в просвете уретры, улучшает кровоснабжение слизистой оболочки уретры и влагалища, увеличивает содержание коллагена в соединительной ткани влагалища и уретры, связочном аппарате малого таза, повышает тонус гладкой мускулатуры влагалища, уретры, мышц тазового дна, способствует удержанию мочи. Первые признаки клинического улучшения наблюдаются уже через 5 дней терапии в обычном режиме. Однако для достижения оптимального клинического эффекта необходимо не менее 3 недель ежедневной терапии. Скорость наступления клинического эффекта, как правило, зависит от степени атрофии влагалищного эпителия или уротелия и индивидуальной чувствительности к препарату. В последующем рекомендуется переход на поддерживающий режим применения препарата с целью предупреждения возобновления рецидивов урогенитальных расстройств. В большинстве случаев при приеме ЗГТ сексуальная функция восстанавливается недостаточно, поэтому целесообразно комбинировать терапию с андрогенами. В связи с пересмотром многих аспектов применения ЗГТ после известного исследования WHI (2002) уточнена их эффективность при лечении урогенитальных расстройств [7]. Симптомы вагинальной атрофии остаются главным показанием для назначения гормонотерапии. Назначение системной терапии показано при сочетании симптомов вагинальной атрофии с другими климактерическими нарушениями (климактерический синдром, остеопороз и т. д.). Эффективность монотерапии эстрогенами (системной или локальной) при нарушениях мочеиспускания не доказана. При сочетании вагинальной атрофии с симптомами гиперактивного мочевого пузыря «золотым стандартом» является комбинированное лечение препаратами антимускаринового действия и локальных эстрогенов. Применение ЗГТ малоэффективно при изолированных симптомах стрессового недержания мочи [1,2]. Основным методом лечения женщин с «чистой» формой стрессового недержания мочи остается хирургический. Однако при подготовке к оперативному лечению необходимо выявлять симптомы вагинальной атрофии и купировать их. Во многих исследованиях показано снижение частоты и степени проявления рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей у женщин в постменопаузе при приеме локальных эстрогенов. Подобный эффект можно объяснить прямым пролиферативным действием эстрогенов на вагинальный эпителий и уротелий, восстановлением популяции лактобацилл, нормализацией рН и поддержанием колонизационной резистентности [3,5,9].

Таким образом, в настоящее время альтернативы гормональной терапии урогенитальных расстройств не существует. Наиболее эффективным и безопасным методом лечения является применение локальных форм эстриола, в частности, препарата Эстрокад, который показал высокую эффективность в комплексной терапии заболеваний, вызванных недостаточным содержанием эстрогенов в организме женщин в перименопаузальном периоде.