Проникающая склеральная рана, частичный гемофтальм, инородное тело (металлический осколок)
Эпикриз с прогнозом Пациент, _, 33 г. (17.08.1979) поступил в офтальмологический центр ОКБ г. Ханты — Мансийска 15.12.2012 г. в экстренном порядке, с жалобами на снижение зрения в левом глазу (пациент видит окружающие предметы в виде ромбических фигур), покраснение, резь и слезотечение левого глаза, болезненность при дотрагивании. Из анамнеза заболевания известно, что 14. 12. 2012 г. при… Читать ещё >
Проникающая склеральная рана, частичный гемофтальм, инородное тело (металлический осколок) (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
ХАНТЫ-МАНСИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра госпитальной хирургии с курсом офтальмологии ХМГМИ Кафедра госпитальной хирургии с курсом офтальмологии Зав. кафедрой — проф. В. В. Хрячков Преподаватель — асс. Э. А. Вашкулатова ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Больного: _______________
Офтальмологический диагноз:
OD: «ЗДОРОВ»
OS: Проникающая склеральная рана, частичный гемофтальм, инородное тело (металлический осколок) Куратор: Сабуркина Т.И.
Группа № 501/2
Ханты-Мансийск, 2012 г
I. Анамнез
1. Жалобы
— Глазные: на снижение зрения в левом глазу (пациент видит окружающие предметы в виде ромбических фигур), покраснение, резь и слезотечение левого глаза, болезненность при дотрагивании.
— Общие: головная боль, чувство нехватки воздуха.
2. История развития заболевания
14. 12. 2012 г. в 22:30 при забивании молотком металлической втулки в левый глаз отлетел металлический осколок, возникла резкая боль в левом глазу и снижение зрения. Инородное тело достал самостоятельно из верхнего века. Вызвал скорую помощь, фельдшер закапал сульфацил натрия и заложил тетрациклиновую мазь. 15.12.2012 г. поступил в офтальмологический центр ОКБ г. Ханты — Мансийска в экстренном порядке.
3. История жизни Родился 17.08.1979 года в городе Омске. Образование среднее специальное. По профессии сборщик авиационных двигателей, водитель, сантехник. Наследственный анамнез: не отягощен. Венерические заболевания, туберкулез, заболевания обмена веществ, психические заболевания в семье отрицает. Перенесенные заболевания: простудные. Перенесенные травмы, операции — отрицает. Вредные привычки: курение (по 1 пачке в день). Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. Гемотрансфузионный анамнез: отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимых веществ назвать не может.
II. Status praesens
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, чистые. Пульс — 75 ударов в минуту. АД — 130/80 мм. рт. ст. Температура: 36, 6 градусов.
Status oculorum
Состояние органа зрения и зрительных функций | OD | OS | |
Острота зрения | VIS OD = 1,0 | VIS OS = 0,3 | |
Поле зрения: цвет объекта — белый размер объекта — 20 мм | |||
Цветоощущение | по таблицам Рабкина или Юстовой нормохромное (трихромат), т.к. правильно прочитаны все двадцать семь таблиц Красный | по таблицам Рабкина или Юстовой нормохромное (трихромат), т.к. правильно прочитаны все двадцать семь таблиц Зеленый | |
Данные осмотра глаза | |||
Орбита и окружающие глаз части лица. | Положение глазного яблока в орбите правильное, глазные симптомы не выявлены. Края орбиты гладкие, пальпация безболезненная; | Положение глазного яблока в орбите правильное, глазные симптомы не выявлены. Края орбиты гладкие, пальпация умеренно болезненная; | |
Глазное яблоко в целом | Глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения его в полном объеме и безболезненны. Конъюнктива глазного яблока прозрачная, блестящая. | Глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения его в полном объеме. Конъюнктива глазного яблока: субконъюктивальное кровоизлияние с височной стороны. | |
Веки | Кожа век и окружающих частей лица не изменена. Глазная щель длиной 30 мм, шириной 8−12 мм. Положение век правильное, веки плотно прилегают к глазному яблоку. Край века шириной 2 мм, по переднему ребру растут ресницы, рост их правильный. | Глазная щель длиной 30 мм, шириной 8−12 мм. Край века шириной 2 мм, по переднему ребру растут ресницы, рост их правильный. | |
Слёзные органы | слезная железа не пальпируется. Слезостояния нет, слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет. | слезная железа не пальпируется. Слезостояния нет, слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет. | |
Конъюнктива век | Конъюнктива век и переходных складок бледно-розового цвета, гладкая, блестящая, отделяемого нет. | По центру верхнего века засохшая кровь, края раны сопоставлены. | |
Склера | Склера белая, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды не изменены. | Поперечное проникающее ранение склеры на 2 — 3 мм. | |
Роговая оболочка | Роговица прозрачная, поверхность гладкая, блестящая, зеркальная, чувствительность сохранена. | Роговица прозрачная, поверхность гладкая, блестящая, зеркальная, чувствительность сохранена. | |
Передняя камера | Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. | Передняя камера меньше средней глубины, влага прозрачная. | |
Радужная оболочка | Радужка голубого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. | Радужка голубого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. | |
Зрачок | Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре; прямая и содружественная реакции зрачка на свет живые, реакция зрачка на конвергенцию живая. | Зрачок в центре радужки, мидриаз, прямая и содружественная реакции зрачка на свет живые, реакция зрачка на конвергенцию живая. | |
Цилиарное тело | Пальпация безболезненна. | Пальпация безболезненна. | |
Хрусталик | Хрусталик прозрачный, положение правильное. | Хрусталик прозрачный, положение правильное. | |
Стекловидное тело (осмотр в проходящем свете) | Рефлекс с глазного дна розовый; стекловидное тело прозрачное | Взвесь гема (кровь) в стекловидном теле, инородное тело (плоский металлический осколок) 2 * 3 мм ближе к сетчатке. | |
Глазное дно | Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие; калибр и ход сосудов не изменены; в области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются. | Диск зрительного нерва бледно — розового цвета, границы четкие, калибр и ход сосудов не изменены. Экскавация физиологическая. Макулярный рефлекс четкий Парамакулярно — преретинальное кровоизлияние с височной стороны | |
Внутриглазное давление (ВГД) (пальпаторно) | ВГД пальпаторно в пределах нормы . | ВГД пальпаторно умеренно гипотония. | |
III. Предварительный диагноз
— Правый глаз: «ЗДОРОВ».
— Левый глаз: Проникающее ранение глазного яблока.
План обследования
1. Лабораторные:
— ОАК
2. Инструментальные:
— Рентгенологическое исследование (OS) + Метод Балтина — Комберга OS
— УЗИ глазного яблока (OS).
— Определение остроты зрения по таблице Сивцева — Головина (OD, OS).
— Определение полей зрения (OD, OS).
— Цветоощущение по таблицам Рабкина (OD, OS).
— Офтальмоскопия (OD, OS).
— Измерение ВГД пальпаторно (OD, OS).
— Биомикроскопия (щелевая лампа) (OD, OS).
— Определение характера зрения (определение ведущего глаза).
Данные лабораторных и инструментальных исследований
1.Общий анализ крови от 15.12.2012 г.
Эритроциты | Гемоглобин | Тромбоциты | Лей. | Эоз. | Лимф. | Мон. | СОЭ | |
4,75Ч1012/л | 135 г/л | 276Ч109/л | 8,0Ч109/л | 0,9% | 24,7% | 5% | 5мм/ч | |
Заключение
: показатели в пределах нормы.
2. Рентгенологическое исследование от 15.12.2012 г.
Заключение
: OS на рентгенограмме орбит в двух проекциях (прямой и боковой) определяется металлическое инородное тело орбиты размером 3*2*1.
3. Метод Балтина — Комберга OS (с целью определения положения внутриглазного инородного тела с использованием протеза-индикатора и схем-измерителей Балтина).
Заключение
: глубина залегания инородного тела по прямой от плоскости лимба ;
15 — 17 0; меридиан, в котором находится инородное тело — косой меридиан 2 — 3 час.
4. УЗИ глазного яблока OS от 15.12.2012 г. Заключение: OS — очаг гиперэхогенности в стекловидном теле (кровь), очаг гипоэхогенности (инородное тело) в стекловидном теле.
5. Определение характера зрения (определение ведущего глаза) от 18.12.2012 г.
Количество объектов:
Красных VIS OD= 2, VIS OS = 2
Зеленых VIS OD= 2, VIS OS = 2
Характер зрения: бинокулярное, ведущий глаз отсутствует.
Дифференциальный диагноз
Клинический признак | Проникающее ранение глазного яблока OS | Прямая контузия OS тяжелой степени | ОЦАС тромбом OS | |
Острота зрения | Снижение зрения | Снижение зрения более 50%. | Внезапное снижение зрения (в 50% случаев острота зрения снижается до счёта пальцев у лица, в 10% случаев развивается полная слепота. | |
Боль в глазу | Есть | Есть | Нет | |
Наличие воспаления, структурных повреждений органа зрения | Абсолютные признаки: — зияющая рана роговицы/склеры с выпадением внутренних оболочек или стекловидного тела, — наличие раневого канала, — наличие внутри глаза инородного тела, склеивание радужки с задней поверхностью роговицы в области имеющейся раны. Относительные признаки: — выраженная гипотония глазного яблока, мелкая передняя камера глаза, глубокая передняя камера глаза, изменение формы зрачка, кровоизлияние в полость глаза | инъекция конъюнктивы, кровоизлияния в подкожную клетчатку век, мидриаз, пропитывание роговицы кровью. | прогрессирующее побледнение диска зрительного нерва с сохранением его чётких границ, ишемический отёк сетчатки, симптом «вишнёвой косточки. | |
ВГД | Выраженная гипотония глазного яблока | Гипотония глазного яблока | Возможно резкое повышение ВГД через 4 — 10 недель | |
Развитие болезни | Острое | Острое | Внезапное | |
Возраст | Любой | Любой | От 40 до 70 лет | |
Осложнения | Эндофтальмит, Панофтальмит, вторичная посттравматическая глаукома, отслойка сетчаки, гемофтальм. | Значительный отрыв и разрыв век, помутнения роговицы, острые эрозии роговицы, разрыв склеры, помутнение, подвывих или вывих хрусталика, гемофтальм, перелом костных структур глазницы, повреждение зрительного нерва, Кровоизлияние, отек, разрыв, отслойка сетчатки. | сужение или секторальное выпадение поля зрения, неоваскуляризация диска зрительного нерва и вторичная неоваскулярная глаукома, атрофия зрительного нерва. | |
Окончательный диагноз На основании жалоб больного: (глазные) снижение зрения в левом глазу (пациент видит окружающие предметы в виде ромбических фигур), покраснение, резь и слезотечение левого глаза, болезненность при дотрагивании.
На основании анамнеза заболевания: 14. 12. 2012 г. в 22:30 при забивании молотком металлической втулки в левый глаз отлетел металлический осколок, возникла резкая боль в левом глазу и снижение зрения.
На основании локального статуса (Status oculorum): VIS OS — без коррекции 0,3; субконъюктивальное кровоизлияние с височной стороны; по центру верхнего века засохшая кровь, края раны сопоставлены; поперечное проникающее ранение склеры на 2 — 3 мм; передняя камера меньше средней глубины, мидриаз, взвесь гема (кровь) в стекловидном теле, инородное тело (плоский металлический осколок) 2 * 3 мм ближе к сетчатке. Диск зрительного нерва: парамакулярно — преретинальное кровоизлияние с височной стороны, ВГД пальпаторно умеренно гипотония.
На основании данных инструментальных исследований Рентгенологическое исследование от 15.12.2012 г. OS на рентгенограмме орбит в двух проекциях (прямой и боковой) определяется металлическое инородное тело орбиты размером 3*2*1., Метод Балтина — Комберга глубина залегания инородного тела по прямой от плоскости лимба ;
15 — 17 0; меридиан, в котором находится инородное тело — косой меридиан 2 — 3 час. УЗИ глазного яблока. от 15.12.2012 г. OS — очаг гиперэхогенности в стекловидном теле (кровь), очаг гипоэхогенности (инородное тело) в стекловидном теле.
Выставлен окончательный клинический диагноз:
OD: «ЗДОРОВ»
OS: Проникающая склеральная рана, частичный гемофтальм, инородное тело (металлический осколок).
VIII. Лечение
Неотложная помощь при проникающем ранение OS была выполнена БСМП.
Режим: строгий постельный (при поступлении в офтальмологический стационар и в первые часы после операции), в последующем полупостельный (палатный).
Диета: стол № 15 по М. И. Певзнеру.
Микроофтальмохирургическое лечение: операция — ПХО и ушивание проникающего склерального ранения OS под интубационным наркозом.
Наложить стерильную повязку на 5−10 дней, которую необходимо ежедневно менять. склеральная рана глаз Медикаментозное лечение:
— Тобрекс (цель: местная антибактериальная терапия (широкого спектра действия) после травмы глаза и оперативного вмешательства).
— Дексаметазон (цель: местный противовоспалительный, противоэкссудативный, мембраностабилизирующий эффект).
— Мидриацил (цель: назначается при воспалительных процессах в камерах глаза).
— Гентамицин (цель: цель: местная антибактериальная терапия (широкого спектра действия) после травмы глаза и оперативного вмешательства).
— Дицинон в таблетках (гемостатический, мембраностабилизирующий, антигеморрагический эффект).
— Аскорутин (цель: ангиопротективный, антиоксидатный эффект)
— Аевит (цель: антиоксидатный, репаративный эффект).
Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 0,5% - 10,0
D. S. Глазные капли. По 2 капли 4 раза в день
#
Rp.: Sol. Tobramicini 0,3% - 5,0 (Тобрекс)
D. S. Глазные капли. По 1 капли 4 раза в день
#
Rp.: Sol. Dexamethasoni 0,1% - 10,0
D. S. Глазные капли. По 2 капли 4 раза в день
#
Rp.: Sol. Mydriacyli 0,5% - 15,0
D. S. Глазные капли. По 2 капли 3 раза в день
#
Rp.: Tabl. Dicynoni
D. S.: По 1 таблетке 3 раза в сутки.
#
Rp.: Tabl. Ascorutini
D. S. По 1 таблетке 4 раза в день в течение 3 недель
#
Rp.: Сaps. Aeviti
D. S. По 1 капсуле 3 раза в день в течение 10 — 14 дней.
Эпикриз с прогнозом Пациент, _____, 33 г. (17.08.1979) поступил в офтальмологический центр ОКБ г. Ханты — Мансийска 15.12.2012 г. в экстренном порядке, с жалобами на снижение зрения в левом глазу (пациент видит окружающие предметы в виде ромбических фигур), покраснение, резь и слезотечение левого глаза, болезненность при дотрагивании. Из анамнеза заболевания известно, что 14. 12. 2012 г. при забивании молотком металлической втулки в левый глаз отлетел металлический осколок, возникла резкая боль в левом глазу и снижение зрения. Инородное тело достал самостоятельно из верхнего века.
Status oculorum
Состояние органа зрения и зрительных функций | OD | OS | |
Острота зрения без коррекции и с коррекцией | VIS OD = 1,0 | VIS OS = 0,3 | |
Данные осмотра глаза | |||
Орбита и окружающие глаз части лица. | Положение глазного яблока в орбите правильное, глазные симптомы не выявлены. Края орбиты гладкие, пальпация безболезненная; | Положение глазного яблока в орбите правильное, глазные симптомы не выявлены. Края орбиты гладкие, пальпация умеренно болезненная; | |
Глазное яблоко в целом | Глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения его в полном объеме и безболезненны. Конъюнктива глазного яблока прозрачная, блестящая. | Глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения его в полном объеме. Конъюнктива глазного яблока: субконъюктивальное кровоизлияние с височной стороны. | |
Веки | Кожа век и окружающих частей лица не изменена. Глазная щель длиной 30 мм, шириной 8−12 мм. Положение век правильное, веки плотно прилегают к глазному яблоку. Край века шириной 2 мм, по переднему ребру растут ресницы, рост их правильный. | Глазная щель длиной 30 мм, шириной 8−12 мм. Край века шириной 2 мм, по переднему ребру растут ресницы, рост их правильный. | |
Слёзные органы | слезная железа не пальпируется. Слезостояния нет, слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет. | слезная железа не пальпируется. Слезостояния нет, слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет. | |
Конъюнктива век | Конъюнктива век и переходных складок бледно-розового цвета, гладкая, блестящая, отделяемого нет. | По центру верхнего века засохшая кровь, края раны сопоставлены. | |
Склера | Склера белая, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды не изменены. | Поперечное проникающее ранение склеры на 2 — 3 мм. | |
Роговая оболочка | Роговица прозрачная, поверхность гладкая, блестящая, зеркальная, чувствительность сохранена. | Роговица прозрачная, поверхность гладкая, блестящая, зеркальная, чувствительность сохранена. | |
Передняя камера | Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. | Передняя камера меньше средней глубины, влага прозрачная. | |
Радужная оболочка | Радужка голубого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. | Радужка голубого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. | |
Зрачок | Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре; прямая и содружественная реакции зрачка на свет живые, реакция зрачка на конвергенцию живая. | Зрачок в центре радужки, мидриаз, прямая и содружественная реакции зрачка на свет живые, реакция зрачка на конвергенцию живая. | |
Цилиарное тело | Пальпация безболезненна. | Пальпация безболезненна | |
Хрусталик | Хрусталик прозрачный, положение правильное. | Хрусталик прозрачный, положение правильное. | |
Стекловидное тело (осмотр в проходящем свете) | Рефлекс с глазного дна розовый; стекловидное тело прозрачное | Взвесь гема (кровь) в стекловидном теле, инородное тело (плоский металлический осколок) 2 * 3 мм ближе к сетчатке. | |
Глазное дно | Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие; калибр и ход сосудов не изменены; в области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются. | Диск зрительного нерва бледно — розового цвета, границы четкие, калибр и ход сосудов не изменены Экскавация физиологическая Макулярный рефлекс четкий Парамакулярно — преретинальное кровоизлияние с височной стороны | |
Внутриглазное давление (ВГД) (пальпаторно) | ВГД пальпаторно в пределах нормы | ВГД пальпаторно умеренно гипотония | |
Проведены инструментальные исследования: Рентгенологическое исследование: OS на рентгенограмме орбит в двух проекциях (прямой и боковой) определяется металлическое инородное тело орбиты размером 3*2*1. Метод Балтина — Комберга OS глубина залегания инородного тела по прямой от плоскости лимба — 15 — 17 0; меридиан, в котором находится инородное тело — косой меридиан 2 — 3 час. УЗИ глазного яблока OS очаг гиперэхогенности в стекловидном теле (кровь), очаг гипоэхогенности (инородное тело) в стекловидном теле.
Выставлен диагноз:
OD: «ЗДОРОВ»
OS: Проникающая склеральная рана, частичный гемофтальм, инородное тело (металлический осколок).
Проведено лечение: микроофтальмохирургическое лечение: операция — ПХО и ушивание проникающего склерального ранения OS под интубационным наркозом. Наложена стерильная повязка на 5−10 дней, которую необходимо ежедневно менять. Консервативное, лечение продолжает.
Профилактика: постановка на диспансерный учет к офтальмологу, осмотры проводить 4 раза в год в течение первых 2 лет, в последующий год — 2 раза и в дальнейшем снять с учета. Строгое соблюдение правил техники безопасности на производстве, обязательное применение защитных средств (щитки и экраны на станках, защитные очки).
Прогноз: при соблюдении назначенного лечения, регулярного прохождения профилактических осмотров у офтальмолога благоприятен.
Дневник наблюдений
17.12.2012 г.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Жалобы на умеренную болезненность в левом глазу, снижение зрения.
Объективно: левый глаз раздражен. Субконъюктивальное кровоизлияние, конъюктива ушита, швы чистые, состоятельные. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины. Радужка структурна. В стекловидном теле взвесь гемма, глубже лежащие среды видно плохо.
Лечение по листу назначений.
19.12.2012 г.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Жалобы на умеренную болезненность в левом глазу, снижение зрения.
Объективно левый глаз: успокаивается. Субконъюктивальное кровоизлияние, конъюктива ушита, швы чистые, состоятельные. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины. Радужка структурна. В стекловидном теле взвесь гемма, глубже лежащие среды видно плохо.
Лечение по листу назначений.
21.12.2012 г.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Объективно левый глаз: успокаивается. Субконъюктивальное кровоизлияние, конъюктива ушита, швы чистые, состоятельные. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины. Радужка структурна. В стекловидном теле взвесь гемма, глубже лежащие среды видно плохо.
Лечение по листу назначений.
Список литературы
Офтальмология: национальное руководство/ под ред.:С. Е. Аветисова, Е. А. Егорова — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 944 с.
Диагностический справочник офтальмолога/ П. А. Бездетко. — Ростов н/Д: Феникс, 2006. — 349 с. (Справочник).
Е.Е. Сомов, И. Б. Михайлов. Лекарственные средства в современной офтальмологической практике. СПб., 2003. -64 с.