Классификация и клиника рака шейки матки. 
Роль диспансерного наблюдения и профилактика рака шейки матки

КЛАССИФИКАЦИЯ Таблица. Сравнительная характеристика классификаций TNM и FIGO.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

Клиническая картина обусловлена:

• · формой роста опухоли (эндофитная, экзофитная, смешанная или язвенно-инфильтративная);
• · стадией заболевания;
• · вариантом распространения заболевания (влагалищный, маточный, параметральный или метастатический).

ДИАГНОСТИКА.

АНАМНЕЗ.

Выявляются следующие патологические признаки:

• · бели (водянистые или сукровичные цвета «мясных помоев» с гнилостным запахом);
• · кровотечения (контактные, при физическом напряжении или ациклические);
• · боли;
• · нарушение функций соседних органов;
• · ухудшение общего состояния больной.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Необходимо проводить осмотр шейки матки в зеркалах (ректовагинальную и бимануальную пальпации) с одновременным взятием мазков с поверхности влагалищной части шейки матки и из цервикального канала, так как цитологическое исследование мазков играет ведущую роль в распознавании РШМ.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

При подозрении на РШМ необходимы следующие лабораторные исследования:

взятие мазков на онкоцитологию, что позволяет обнаружить преклинические формы рака на 0-Iа стадии, когда шейка не имеет видимых изменений;

проведение пробы Шиллера, что позволяет разграничить нормальную (гликогенсодержащую) слизистую от патологически измененной (не содержащих гликоген) тканей с целью последующего проведения биопсии йоднегативных пятен;

проведение молекулярногенетической диагностики ВПЧ с использованием Digene-теста, благодаря которому возможно определить количество единиц вируса; такие данные терапевтически более значимы: если мы знаем концентрацию вируса в организме, то можем прогнозировать развитие болезни и принимать необходимые терапевтические меры.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Инцизионную биопсию очага поражения шейки матки (инфильтрации, изъязвления или опухоли с явными клиническими проявлениями) на границе измененной и нормальной ткани, при этом необходимо избегать получения некротических и воспалительных изменений, которые обычно сопровождают рост опухоли и протекают под этой маской;

• · полное обследование эндоцервикального канала (при отсутствии явного роста) путем выскабливания или аспирации в зависимости от патанатомического состояния шейки матки;
• · кольпоскопическое обследование с применением операционного микроскопа для точного установления границ патологического процесса, прицельной биопсии и удаления;
• · цистоскопию, проведение которой позволяет определить вовлечение в процесс мочевого пузыря;

ЛЕЧЕНИЕ.

При РШМ in situ в I триместре беременности лечение заключается в прерывании беременности и конусовидной эксцизии шейки матки. Во II и III триместрах осуществляется диагностическое кольпоскопическое и цитологическое наблюдение. Через 2−3 месяца после родоразрешения проводится конусовидная эксцизия шейки матки.

У женщин, страдающих преинвазивным и микроинвазивным РШМ, но желающих иметь детей, возможно осуществление функциональнощадящих методов лечения:

электроконизации;

криодеструкции;

ножевой и лазерной ампутации шейки матки.

Радиоволновая хирургия — нетравматический метод разреза и коагуляции мягких тканей без их разрушения.

• — традиционной хирургии;
• — электрохирургии (электрокоагуляции и диатермокоагуляции);
• — лазерной деструкции и криодеструкции (воздействия низкими температурами).
• — Диспансерное наблюдение после функциональнощадящего лечения начальных форм РШМ в 1-й год включает в

себя обследование пациентки не менее 6 раз, во 2-й год — 4 раза, и в последующем — 2 раза в год.

Лечение зависит от стадии заболевания:

· в случае Ia стадии заболевания в I или II триместре беременности или после родов проводится экстирпация матки с верхней третью влагалища;

• · в случае Ib стадии в I или II триместре беременности или после родов осуществляется расширенная экстирпация матки; в послеоперационном периоде при глубокой инвазии и регионарных метастазах проводится дистанционное облучение;
• — если Ib стадия заболевания диагностирована в III триместре беременности, проводится КС с последующей расширенной экстирпацией матки, при этом в послеоперационном периоде проводится дистанционная лучевая терапия;
• · в случае IIа стадии в I, II или III триместре беременности проводится расширенная экстирпация матки с последующим дистанционным облучением;
• — если IIа стадия заболевания диагностирована в послеродовом периоде, лечение заключается в предоперационном облучении, выполнении расширенной экстирпации матки и проведении дистанционного облучения в послеоперационном периоде при глубокой инвазии и регионарных метастазах;
• · в случае IIв стадии заболевания в I триместре беременности или после родов проводится сочетанное лучевое лечение (внутриполостное и дистанционное), при этом лечение в I триместре начинают с искусственного прерывания беременности в I триместре при II и III стадиях заболевания;
• — если IIв стадия заболевания диагностирована во II или III триместре беременности, проводится КС и сочетанное лучевое лечение в послеоперационном периоде по вышеизложенной схеме;
• · в случае III стадии заболевания в I триместре беременности и после родов лечение начинают с сочетаннолучевой терапии;
• — если III стадия заболевания диагностирована во II или III триместре беременности, лечение начинают с операции КС с последующей сочетанной лучевой терапией.

При проведении лапаротомий для обезболивания используют эндотрахеальный наркоз.

ПРОФИЛАКТИКА.

Первичная профилактика РШМ заключается в предупреждении половой передачи причинно-значимых вирусов.

Перспективна вакцинация. Кроме того, отказ от курения тоже позволит снизить частоту заболевания РШМ.

Вторичная профилактика РШМ достигается посредством цитологического скрининга и лечения предраковых заболеваний.

Благодаря эффективности метода, который является неотъемлемой частью государственных программ во многих развитых странах, наметилась чёткая тенденция к снижению инвазивных форм РШМ и заболеваемости в целом.

Для эффективной вторичной профилактики необходимо следующее:

• — персонал должен быть достаточно подготовлен, чтобы правильно провести забор мазков на цитологическое исследование и интерпретировать результаты;
• — система здравоохранения должна координировать чёткое выполнение разработанных методов и следить за этапностью лечебнодиагностических мероприятий.