Лечение ожогов. 
Виды и лечение ожогов

Лечение ожогов определяется степенью, размерами обожженной поверхности тела, т. е. тяжестью процесса, локализацией ожога, а также обстановкой и условиями, при каких происходит лечение. Необходимо преемственное, правильное сочетание методов оказания первой помощи и стационарного лечения пострадавшего, а также комплексное лечение ожога (местное лечение) и организма в целом.

При оказании первой помощи при ожогах необходимо прежде всего устранить вредное действие высокой температуры — потушить огонь или вынести пострадавшего из зоны воздействия его, убрать тлеющие остатки одежды. Белье, особенно, когда оно прилипло, следует снимать так, чтобы не нанести добавочную травму, лучше его разрезать.

При оказании первой помощи следует избегать всех действий, которые сопряжены с болью, которая усиливает тяжесть шока, и устранять все, что может вести к загрязнению обожженной поверхности.

Безусловно следует отказаться от различных примочек и промываний не только холодной водой, но и различными антисептическими веществами. Лучше всего наложить сухую асептическую повязку (стерильную простыню) и направить пострадавшего в лечебное учреждение для оказания квалифицированной помощи. ожог химический термический поражение При обширных ожогах и явлениях шока пострадавшего необходимо уложить, тепло укутать, напоить горячим чаем и сделать инъекцию морфина (Sol. Morphini muriatici 1% 1,0) или пантопона (Sol. Pantoponi 2% 1,0). Детям следует дать T-rae Opii simplex gtt. II—V или кодеин. При появлении болей инъекция морфина повторяется.

Первичная обработка обожженного участка допустима лишь после исчезновения или резкого ослабления явлений шока. Однако нужно стремиться произвести ее по возможности раньше, не позднее 6 часов после происшествия.

Первичная обработка ожоговой поверхности является одним из важных этапов в лечении ожогов и требует много времени, внимания и тщательности исполнения. Обработке подлежит как область ожога, так и окружающая здоровая кожа.

Обработку необходимо проводить при обезболивании, для чего повторяется инъекция морфина. Если этого недостаточно, лучше прибегнуть к эфирному оглушению или к другому обезболиванию (закись азота, гексенал, эфир).

При первичной обработке здоровые участки по краям ожога обтирают сначала бензином, затем спиртом и эфиром. Хорошим средством является 0,5% раствор нашатырного спирта, теплая мыльная пена. Ожоговую поверхность осторожно протирают 70° спиртом, вскрывают все пузыри, после чего пинцетом и ножницами полностью удаляют отслоившийся эпителий, а также приставшие инородные тела. После повторной обработки спиртом поверхность высушивается марлевыми компрессами.

При поступлении, обожженному, следует ввести противостолбнячную сыворотку (1500АЕ).

Способы лечения. Выбор последующего метода лечения зависит от: а) обстановки, в которой производится лечение (амбулатория или стационар); б) локализации и степени ожога; в) размеров ожоговой поверхности; г) времени, прошедшего от момента происшествия до начала лечения; д) характера первичной обработки ожога.

Местное, лечение ожогов проводится в основном двумя способами: закрытым и открытым. Из закрытых методов применимы:

• а) сухая асептическая повязка, защищающая ожоговую поверхность от внешних влияний. Применима при ожогах первой — второй степени, но при такой повязке не уменьшаются болевые ощущения, усиливается экссудация жидкости вследствие гигроскопических свойств марли, что требует частой смены повязки;
• б) влажная асептическая повязка с различными антисептиками применима в случаях ожогов третьей степени, когда необходимо ускорение отторжения омертвевших тканей;
• в) абсорбирующие повязки (меловые, гипсовые) хорошо всасывают токсические вещества с обожженной поверхности и предохраняют ее от излишней травматизации;
• г) мазевые повязки (вазелиновая, цинковая, висмутовая, рыбий жир, парафиновые повязки и т. д.) применялись для лечения ожогов уже давно. Они могут быть легко удалимы, не причиняют вреда уцелевшим тканям, препятствуют потере плазмы, предохраняют обожженную поверхность от инфекции.

Ю. Ю. Джанелидзе и его сотрудники (1948) на основании большого количества клинических наблюдений, подтвержденных экспериментальными исследованиями, доказали, что наилучшим способом лечения ожогов является способ мазевых повязок.

После первичной обработки ожоговой поверхности, описанной выше, независимо от степени, протяженности и локализации ожога (за исключением лица), непосредственно на обожженную поверхность накладывают 3 — 4 слоя мелкопетлистой марли, обильно смоченной вазелиновым маслом. Марлю предварительно заготовляют полосками размером 30×7 см и стерилизуют в фаянсовой посуде с плотно пригнанной крышкой.

Полоски накладывают без каких-либо складок и без натяжения; сверху кладут от 3 до 6 слоев сухой марли, слой лигнина и укрепляют их мягким бинтом под некоторым давлением. При наложении повязки на конечность необходимо придать последней среднефизиологическое положение.

Тщательная обработка обожженной поверхности при ожогах второй степени в большинстве случаев дает первичное заживление ожога в течение 8—10—12 дней (Ю. Ю. Джанелидзе).

При ожогах третьей степени большинство авторов считает целесообразным применение ранней некротомии (спустя 2—3 недели после ожога) с последующей ранней пересадкой кожи или наложением глухого шва. Пересадка кожи производится одним из способов, целесообразным в каждом конкретном случае.

Из открытых методов лечения ожогов наибольшее распространение получили следующие способы.

а) Открытый способ без применения лекарственных средств. При этом способе после первичной обработки ожога пострадавшего укладывают в постель на стерильное белье под каркас, который покрыт также стерильной простыней и одеялом. Для согревания применяют электрические лампочки, при помощи которых температура под каркасом доводится до 22—24°. Этим способом удается получить сухой струп; чтобы отделяемое не скоплялось, его своевременно удаляют марлевыми салфетками. Если струп самопроизвольно отторгся или его в связи с развившимся гнойным процессом удаляют, грануляционная поверхность ведется под жировыми повязками.

При обширных ожогах второй степени рекомендуются ванны, в которые больных опускают на простынях. Если грануляционное поле велико и процесс эпителизации замедлен, рекомендуется ранняя свободная пластика кожи в срок от 3 до 6 недель после ожога после соответствующей подготовки больного — усиленное белковое питание, переливание крови и т. д. (Б.А. Петров). Для ускорения процессов регенерации целесообразно применение физиотерапии (кварцевая лампа).

б) Открытый способ с применением дубящих и коагулирующих веществ, способствует искусственному образованию струпа, который уменьшает плазморрею, создает покой, предохраняет от проникновения инфекции и дает благоприятное течение эпителизации.

Наиболее широкое распространение получила обработка ожоговой поверхности 3—5% раствором марганцовокислого калия или 5% водным раствором таннина (способ Д.П. Никольского) (1).

Для ускорения образования струпа после обработки таннином поверхность смазывают 10% раствором ляписа, оказывающим прижигающее действие, однако при неосторожном применении он может превратить ожог второй степени в ожог третьей степени.

Общее лечение направлено в первые часы после ожога на борьбу с ожоговым шоком, а в последующем — со сгущением крови, обезвоживанием, гипохлоремией, расстройством углеводного обмена, ацидозом, инфекцией и интоксикацией. Борьба с ожоговым шоком проводится по тем же основным принципам, что и борьба с травматическим шоком: согревание пострадавшего, наркотики, покой, обильное теплое питье, иммобилизация конечности, мобилизация процессов сонного торможения (по Э.А. Асратяну) и т. д.

При развитии тяжелой интоксикации и падении кровяного давления вследствие шока и потери плазмы из крови показано переливание крови в количестве 200—500 см 3 капельным путем. Лучшие результаты дают переливания больших доз сыворотки или плазмы (1 000 — 1 500 см 3), а также повторные введения значительных количеств физиологического раствора глюкозы, пенициллинотерапия. Пострадавший должен получить всеми способами (per os, подкожно, внутривенно или per rectum) не менее 4—5 л жидкости в сутки. Такая терапия должна проводиться в течение 2 суток и прекращаться не сразу, а постепенно, по мере исчезновения явлений токсемии.

Для борьбы с ацидозом рекомендуется подкожное и внутривенное введение 30 см 3 20% раствора тиосульфата. Наступающее при тяжелых ожогах нарушение функции центральной и вегетативной нервной системы, крови (химическое и морфологическое), нарушение гемодинамики, обмена веществ и др. вследствие обезвоживания больного и токсинемии требуют планомерного проведения мероприятий и борьбы с указанными нарушениями общего состояния.

Xимические ожоги. Химические ожоги происходят от непосредственного воздействия на клетки и ткани химических веществ, обладающих прижигающим действием, т. е. кислот, щелочей, тяжелых металлов, а также фосфора.

Из группы кислот чаще всего наблюдаются ожоги от действия азотной, серной, карболовой, уксусной, молочной кислоты и др.; из группы щелочей — чаще от едкого кали, едкого натра, аммиака и др.

Химические ожоги бывают на химических производствах, в лабораториях, главным образом, вследствие несоблюдения правил индивидуальной защиты (ремонт химической аппаратуры на ходу, работа с кислотами без очков и т. д.). Чаще поражаются внешние покровы тела и слизистые оболочки. При случайном приеме внутрь кислот и щелочей могут возникнуть ожоги полости рта, пищевода и желудка.

Клинически при химических повреждениях наблюдаются те же патологические изменения в тканях, как и при термических ожогах: эритема (первая степень), образование пузырей (вторая степень) и омертвение (третья степень).

Имея много общего, ожоги кислотами и щелочами отличаются друг от друга некоторыми особенностями.

Кислоты и соли тяжелых металлов при соприкосновении с тканями вызывают свертывание белков, отнимают у них воду, в результате чего образуется обширный струп, плотный и часто поверхностный. В зависимости от характера кислоты, струп может быть желтый (при ожоге азотной кислотой) или черный (при ожоге серной кислотой) и т. д. При ожоге солями металлов большой концентрации образуется плотный и ограниченный струп. Щелочи при соприкосновении с тканями также отнимают у них воду, вступают в соединение с белками и образуют с жирами мыла. В противоположность кислотам щелочи не свертывают белков, но действуют не только на поверхностные ткани, но проникают глубже. При ожоге щелочами вследствие влажного колликвационного некроза образуется мягкий белый струп, кровоточащий при отпадении.

Образовавшийся после химического ожога струп отпадает; при ожогах кислотами, которые действуют быстрее, но более поверхностно, обезображивающие рубцы могут и не образоваться. При ожогах щелочами, действующими медленнее, но глубже, после отторжения струпа остается грануляционная поверхность, иногда бывает значительное кровотечение вследствие повреждения стенок сосудов; медленное, постепенно развивающееся рубцевание в этих случаях может повести к обезображиванию обожженного участка. Последнее зависит главным образом от глубины некроза тканей, вызванного ожогом.

При ожогах пищевода, желудка, уретры может развиться сужение их просвета, что требует длительного лечения: расширения бужами пли оперативного вмешательства.

Лечение. Первая помощь при химических ожогах состоит в обильном обмывании струей воды обожженного участка. При химических ожогах, полученных на производстве, обмывание должно быть проведено немедленно в цехе. В амбулатории или на здравпункте после предварительного смыва водой производится нейтрализация щелочей слабыми кислотами, а кислот — щелочами; для нейтрализации щелочей обычно применяется 2% раствор уксусной, лимонной кислоты; для нейтрализации кислот — 2% раствор двууглекислой соды, присыпка жженой магнезией, мелом. Основное лечение проводится по методу лечения обычных ожогов, т. е. открытым способом в сочетании с коагулирующим методом, который дает здесь лучшие результаты, чем применение мазевых повязок. При наличии общих явлений, при осложнении инфекцией принимаются меры, как и при других раневых осложнениях.

Прижигающее действие кислот и солей тяжелых металлов используется для лечебных целей в качестве средств, разрушающих грануляции, бородавки и пр. С этой целью чаще применяется ляпис, крепкая уксусная, молочная, хромовая, карболовая кислота и пр.

При ожогах фосфором, который может длительно гореть на пострадавшем, необходимо вначале его потушить. Для этого рекомендуется при обширных ожогах погрузить обожженного в воду или применить обильное обмывание водой. После этого применяются примочки из 5% раствора медного купороса или присыпание тальком. Кусочки фосфора удаляются пинцетом в ванне. Лечение проводится, как и при обычных ожогах, но без мазевых повязок, которые противопоказаны из-за опасности всасывания фосфора. Ожоги фосфором могут сопровождаться поражением печени. Это необходимо учесть при назначении общего лечения (углеводная диета, глюкоза и др.).

Четыре степени ожогов.

В зависимости от глубины поражения кожи и тканей различают четыре степени ожогов (рис. 1) легкую (I), средней тяжести (II), тяжелую (III) и крайне тяжелую (IV).

При ожогах I степени (покраснение и небольшое припухание кожи) следует смочить обожженное место слабым раствором марганцовокислого калия, спиртом.

При ожогах II степени (кожа покрывается пузырьками с прозрачной жидкостью) следует наложить на ожог стерильную повязку, смоченную раствором марганцовокислого калия, спирта. Нельзя прокалывать пузырьки и удалять прилипшие к месту ожога части одежды.

Рис. 1. Ожоги кисти: 1 — I и II степени; 2 — II и III степени; 3 — глубокий ожог III и IV степени

При ожогах III и IV степеней (омертвение кожи и лежащих под ней тканей) следует наложить на ожог стерильную повязку и принять все меры по доставке пострадавшего в лечебное учреждение.

Течение и тяжесть ожогов, а также время выздоровления зависят от происхождения ожога и его степени, площади обожженной поверхности, особенностей оказания первой помощи пострадавшему и многих других обстоятельств. Наиболее тяжело протекают ожоги, вызванные пламенем, так как температура пламени на несколько порядков выше температуры кипения жидкостей.

Термические ожоги.

При термическом ожоге прежде всего необходимо быстро удалить пострадавшего из зоны огня. При этом, если на человеке загорелась одежда, нужно без промедления ее снять или набросить одеяло, пальто, мешок и т. п., прекратив тем самым доступ воздуха к огню.

После того, как с пострадавшего сбито пламя, на ожоговые раны следует наложить стерильные марлевые или просто чистые повязки из подручного материала. Пострадавшего с сильными ожогами следует завернуть в чистую простыню или ткань, не раздевая его, укрыть потеплее, напоить теплым чаем и создать покой до прибытия врача. Обожженное лицо необходимо закрыть стерильной марлей. При ожогах глаз следует делать холодные примочки из 3-процентного раствора борной кислоты (половина чайной ложки кислоты на стакан воды). Ожоговую поверхность не следует смазывать различными жирами. Этим можно нанести пострадавшему еще больший вред, так как повязки с какими-либо жирами, мазями, маслами только загрязняют ожоговую поверхность и способствуют нагноению раны.

Химические ожоги.

Химические ожоги возникают в результате воздействия на кожу и слизистые оболочки концентрированных неорганических и органических кислот, щелочей, фосфора, керосина, скипидара, этилового спирта, а также некоторых растений.

При ожоге химическими веществами необходимо, прежде всего, быстро снять или разрезать одежду, пропитанную химическим соединением. Попавшие на кожу химические вещества следует смыть большим количеством воды из-под водопроводного крана до исчезновения специфического запаха вещества, тем самым предотвращая его воздействие на ткани и организм.

Нельзя смывать химические соединения, которые воспламеняются или взрываются при соприкосновении с водой. Ни в коем случае нельзя обрабатывать пораженную кожу смоченными водой тампонами, салфетками, так как при этом химические соединения еще больше втираются в кожу.

На поврежденные участки кожи накладывается повязка с нейтрализующим или обеззараживающим средством или чистая сухая повязка. Мазевые (вазелиновые, жировые, масляные) повязки только ускоряют проникновение в организм через кожу многих жирорастворимых химических веществ (например, фосфора). После наложения повязки нужно попытаться устранить или уменьшить боль, для чего дать пострадавшему внутрь обезболивающее средство.

Ожоги кислотами, как правило, очень глубокие. На месте ожога образуется сухой струп. При попадании кислоты на кожу следует обильно промыть пораженные участки под струей воды, затем нейтрализовать кислоту и наложить сухую повязку. При поражении кожи фосфором и его соединениями кожа обрабатывается 5-процентным раствором сульфата меди и далее 5−10-процентным раствором питьевой соды. Оказание первой помощи при ожогах щелочами такое же, как и при ожогах кислотами, с той лишь разницей, что щелочи нейтрализуют 2-процентным раствором борной кислоты, растворами лимонной кислоты, столового уксуса.

В случае попадания кислоты или ее паров в глаза или в полость рта необходимо промыть глаза или прополоскать рот 5-процентным раствором питьевой соды, а при попадании едких щелочей — 2-процентным раствором борной кислоты.