Предраковые состояния желудка

Во главе современных представлений об этапах желудочного канцерогенеза стоит концепция о том, что хроническая инфекция H. pylori является пусковым механизмом в 60−90% случаев РЖ. В ряде случаев инфекция H. pylori может быть единственным существенным этиологическим фактором в развитии РЖ. H. pylori не обнаруживается в нормальном желудке, однако часто выявляется при хроническом гастрите, который при своем естественном развитии переходит в атрофический гастрит, с последующим развитием кишечной метаплазии. Последняя редко возникает в отсутствие инфекции H. pylori. Выраженная взаимосвязь между инфекцией H. pylori и РЖ доказана в проспективных когортных исследованиях. Предполагается, что инфицирование H. pylori в детском возрасте может представлять наиболее высокий риск последующего развития РЖ. Молекулярные изменения, возникающие при H. pylori-инфекции, которые способны привести к развитию РЖ, не установлены: нет исследований, показывающих синтез или секрецию H. pylori мутагенных или канцерогенных субстанций. Современные представления состоят в том, что H. pylori скорее действует в качестве промотора, чем инициатора желудочного канцерогенеза. При инфицировании H. pylori возникает воспалительная реакция в слизистой оболочке желудка, продукция нейтрофильными лейкоцитами реактивных кислородных метаболитов, высвобождение цитокинов клетками воспалительного инфильтрата, что приводит к повреждению ДНК и стимуляции рецепторов, вызывающих пролиферацию клеток. В небольшом числе случаев рака желудка (Є7%) в биоптатах выявляется вирус Эпштейна-Барр (EBV). Эти случаи относятся к недифференцированному раку с инфильтрированной лимфоидными элементами стромой, развиваются чаще у мужчин и обычно поражают верхние и средние отделы желудка. EBV-инфекция также часто обнаруживается в тканях, полученных из рака культи желудка. Предполагают, что EBV инфицирует желудочные эпителиоциты посредством реактивации лимфоцитов — носителей EBV. Механизм неопластической трансформации слизистой оболочки желудка EBV неизвестен.

Повреждения слизистой оболочки желудка, способные прогрессировать в предраковые изменения, такие как кишечная метаплазия и хронический атрофический гастрит (с дисплазией), включают аутоиммунный (тип A) гастрит, экзогенный хронический гастрит, пернициозную анемию и гипогаммаглобулинемию. В то же время гиперсекреторный статус или хронический поверхностный гастрит не ассоциируются с повышенным риском развития РЖ.

Кишечная метаплазия определяется как состояние, при котором эпителиоциты в органе, отличном от кишечника, приобретают морфологические черты кишечного эпителия с бокаловидными клетками и клетками Панета.

Это наиболее частый вид повреждения, ассоциирующийся с развитием АКЖ. Кишечная метаплазия желудочного эпителия в большинстве случаев сопутствует развитию высокодифференцированных форм АКЖ, но часто обнаруживается и у пациентов с диффузной формой РЖ. Толстокишечный тип кишечной метаплазии представляет более высокий риск малигнизации, чем тонкокишечный. Эпителиальная дисплазия, распространенная или выраженная кишечная метаплазия требуют систематического наблюдения с эндоскопическим исследованием. Риск развития рака повышается в 26 раз при умеренной дисплазии желудочного эпителия и в 132 — при тяжелой дисплазии.

Язвенная болезнь желудка — распространенное заболевание, и вопрос о малигнизации язв желудка остается предметом постоянных дискуссий. Частота злокачественной трансформации хронических пептических язв очень невелика — до 0,3%. Замечено, что вероятность малигнизации язвы желудка зависит от ее локализации и размеров. Так, считается, что вероятность малигнизации язвы желудка большой кривизны (встречающейся, однако, крайне редко) составляет 100%. Риск малигнизации язвы диаметром более 2 см значительно выше, чем язвы меньшего размера. Тем не менее необходимо подозревать возможность развития рака и исследовать пациентов с вновь возникающими или рефрактерными к лечению язвами. Существует множество затруднений в дифференциальной диагностике язв и злокачественных опухолей желудка в повседневной практике. Наличие гиперацидного статуса не может считаться надежным признаком доброкачественности; это же относится и к частичному заживлению язвенного дефекта после терапии H2-блокаторами. Окончательный вывод можно делать только после морфологического исследования биопсийного материала.

Резекция желудка по поводу язвенной болезни ассоциируется с повышенным риском последующего развития рака. Этот риск неуклонно возрастает в течение 20 лет, однако наиболее часто опухоль возникает в первые десять лет. Аутопсийные исследования в сроки менее 5 лет после резекции желудка по поводу язвенной болезни выявляют развитие рака примерно в 6,5% случаев. Атрофический гастрит, развивающийся в культе желудка в результате желчного рефлюкса и воздействия кишечного и панкреатического сока, считается главным предраковым состоянием. В эксперименте показана связь определенных хирургических видов лечения с высоким риском возникновения желчного рефлюкса и рака. Операция по способу Бильрот II сопровождается меньшей выраженностью желчного рефлюкса, но является вмешательством высокого риска. Кроме того, в послеоперационном периоде отмечается повышенная концентрация нитритов в желудочном соке (в 4 раза выше нормы), на 50% выше, чем после операции по способу Бильрот I. Риск развития рака культи желудка весьма вариабелен, составляя в среднем 0,5% и достигая нескольких процентов в группе пациентов, наблюдавшихся в течение 20 лет. Против ожиданий, только 50% случаев АКЖ относятся к кишечному типу, хотя по предполагаемому механизму канцерогенеза данный вид опухоли относится к экзогенным ракам.

Полипы, или аденомы, желудка в 80 — 90% случаев имеют размер менее 20 мм, частота их злокачественной трансформации составляет 0−2%, возрастая до 40−50% при аденомах больших размеров. Аденоматозный полип имеет высокий риск малигнизации, особенно в сочетании с метаплазией, атрофией или дисплазией.

В отличие от этого малигнизация гиперпластических полипов наблюдается лишь в 0,5% случаев при размерах менее 20 мм. В странах высокого риска развития РЖ встречается в 4−8% в ассоциации с полипами более 20 мм., в диаметре.

Обычно рак обнаруживается в слизистой оболочке в области шейки полипа и представляет собой высокодифференцированную опухоль. Хотя гиперпластические регенераторные полипы не являются предраковыми изменениями, в желудке таких пациентов рак может возникать независимо. Частота подобного риска составляет 5−10% и требует тщательного наблюдения за пациентом после полипэктомии, особенно у жителей и эмигрантов из регионов высокого риска.

Пернициозная анемия представляет относительно низкий риск развития АКЖ в момент постановки диагноза, обычно опухоль обнаруживается спустя годы существования данного заболевания. Терапия препаратами витамина B12 не предупреждает развития рака даже при постоянном лечении в течение 20 лет.

Болезнь Менетрие (гигантский гипертрофический гастрит) также ассоциируется с развитием АКЖ. При гистологическом исследовании во всех случаях обнаруживаются признаки гиперпластического гастрита с пролиферацией и кишечной метаплазией железистого эпителия. По данным литературы, от 8 до 40% случаев РЖ возникает на фоне этого заболевания.

Синдром Линча II сопровождается повышенным риском развития АКЖ, причем риск распространяется и на родственников пациента.