Оперативное лечение. 
Желудочно-кишечные кровотечения

Варианты оперативного лечения ЖКК отличаются в зависимости от причины ЖКК.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДПК. Оптимальной операцией (операция выбора) является резекция желудка вместе с кровоточащей язвой. Несмотря на большой объем вмешательства, такой вариант операции является наиболее надежным способом остановки кровотечения. Кроме того, резекция радикально излечивает больного от язвенной болезни.

Часто состояние больного бывает настолько тяжелым, что выполнение резекции желудка представляет слишком большой риск. В этом случае выполняется операция иссечения язвы. Последнюю ромбовидно иссекают со стороны серозной оболочки, выполняют гемостаз краев, затем образовавшийся дефект ушивают двух-рядным швом. Ряд швов накладывают таким образом чтобы он располагался поперечно к оси желудка или ДПК и не произошло их сужения (принцип пилоропластики по Микуличу).

Третий вариант остановки язвенного кровотечения это прошивание кровоточащих сосудов. По сравнению с другими методами его эффективность ниже, поэтому он допустим лишь в крайних случаях. Прошивание язвы одиночным Z-образным швом может оказаться недостаточным и уже в послеоперационном периоде приведет к прорезыванию шва и рецидиву кровотечения. Для повышения надежности методики дополнительно накладываются гемостатические П-образные швы по периметру и за пределами язвенного дефекта.

СИНДРОМ МАЛЛОРИ ВЕЙСА. Операция начинается с максимально высокой (проксимальной) гастротомии. При осмотре слизистой кардиального отдела желудка обычно удается обнаружить кровоточащие разрывы, распространяющиеся из желудка в пищевод. Разрывы ушиваются капроновыми гемостатическими швами. Подтягивая слизистую за лигатуры, разрывы слизистой стараются полностью вывести из пищевода в просвет желудка и ушить их. Иногда ушивание разрывов представляет чрезвычайно трудную задачу. Слизистая может быть ригидной или инфильтрированной, например при ожоге сурогатами алкоголя. Пищеводную часть разрыва не удается вывести в просвет желудка и полностью ушить. В этом случае возможно выполнение тампонады по Роману. К желудочному зонду толстой капроновой лигатурой прочно фиксируются марлевые салфетки. При подтягивании зонда происходит тампонада салфетками терминальной части пищевода. В последующем салфетки удаляются вместе с зондом.

ЭРОЗИВНЫЙ ГАСТРИТ Оперативное лечение представляет собой трудную задачу и по мнению большинства авторов должно выполняться только в крайнем случае. С другой стороны, чем дольше проводилась консервативная терапия, тем хуже результаты оперативного лечения.

Хирургическое вмешательство при эрозивном гастрите должно быть минимальным. Кровоточащие участки ушиваются и обшиваются. Некоторые авторы дополняют это селективной ваготомией с пилоропластикой, считая такую методику достаточно эффективной. Лишь при поражении желудка эрозивным процессом на значительном участке показана резекция желудка или даже гастроэктомия.

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА. Наиболее тяжелый вариант для хирургического лечения. Доступ к венам пищевода чрезвычайно труден, а тяжесть состояния больных кроме кровопотери обусловлено еще и основным заболеванием повлекшим портальную гипертензию: цирроз или рак печени, желтуха, печеночная недостаточность и асцит. Альтернативой операции может служить использование тампонады варикозно расширенных вен с помощью специального пищеводного зонда-обтуратора с пневмобаллонами (зонд Блекмора). Такой зонд проводится через пищевод до желудка. С помощью воздуха на зонде раздуваются манжеты на всем протяжении пищевода и желудочной кардии. Манжеты сдавливают вены и вытесняют из них кровь, кровотечение прекращается.

Операции у этой группы больных должны носить минимальны характер. Указанным требованиям отвечает гастротомия с прошиванием варикознорасширенных вен желудка и пищевода с перевязкой левой желудочной и селезеночной артерии (М.Д. Пациора 1979) или операция Танера (пересечение желудка в кардиальном отделе) в различных модификациях. Последняя операция в классическом виде выполняется через трансторокальный доступ, что утяжеляет состояние больных, хотя и дает, лучшие отдаленные результаты. Более радикальной, но и более травматичной является операция резекции абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка с наложением гастроэзофагального анастомоза (Фемистер и Хемфри 1947). При компенсированной гемодинамике возможно также выполнение операции Рапанта. Производят левостороннюю торакотомию в 7 — 8 межреберьях, мышечную оболочку пищевода рассекают от легочной вены до кардиального отдела без вскрытия просвета. Вены пищевода субмукозно перевязываются на максимально доступном протяжении. При выраженной эктазии вен желудка операция может быть дополнена диафрагмотомией, гастротомией и чрезслизистым прошиванием желудочных вен.

ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА. В подавляющем большинстве случаев это рак желудка с изязвлением или распадом. Объем оперативного вмешательства колеблется от паллиативных методов местной остановки кровотечения (прошивание, перевязка магистральных сосудов) до резекции желудка и гастрэктомии. Опыт показывает, что паллиативные операции дают плохие результаты, поэтому предпочтение лучше отдать вмешательствам сопровождающимся удалением источника кровотечения — опухоли. При этом операция не всегда может носить радикальный характер с точки зрения онкологии, но быть вполне целесообразной с точки зрения гемостаза. Примером может служить резекция части желудка вместе с опухолью при наличии единичных метастазов.

Эндоскопическая остановка ЖКК. В течение длительного времени были использованы разные способы остановки кровотечений с использованием фиброгастродуоденоскопии. Производилась коагуляция язвы электричеством. Под язву вводили различные препараты, содержащие масло, с целью создать плотный валик и сдавить кровоточащий сосуд. Все эти методы оказались малоэффективными и распространения не получили. Прогресс в этой области произошел при появлении установки для обработки источников кровотечения плазмой в гелиевой среде (подведения гелия к источнику кровотечения в момент обработки его плазмой). Метод обладает высокой эффективностью и позволил значительно сузить количество операций по поводу ЖКК. В настоящее время метод находится в стадии широкого внедрения и используется в ряде клиник г. Тюмени.

Перечень фармакологических препаратов используемых при консервативном лечении ЖКК:

Дицинон Этамзилат Викасол Гепарин Хлористый кальций Е-аминокапроновая кислота.

Криопреципитат Желатиноль Реомакродекс, Реополиглюкин Полиглюкин.

Сандостатин.