Реконструктивная хирургия сочетанной патологии радужки и хрусталика на основе имплантации искусственной иридохрусталиковой диафрагмы

В нозологической структуре слепоты и инвалидности вследствие нарушения зрения одной из основных причин являются последствия травмы органа зрения [46,47]. У детей инвалидизирующие зрительные расстройства преимущественно являются следствием врожденно-наследственных заболеваний. Исследования, проведенные офтальмологами ФЦЭРИ, свидетельствуют об очень высокой нуждаемости инвалидов по зрению в различных видах медико-социальной реабилитации. Так, в медицинской реабилитации нуждаются 92% инвалидов [91,92]. Травма глаза чаще отмечается у лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста, что значительно увеличивает социальную значимость проблемы. Следствием тяжелых травм глаза чаще всего являются сочетанные повреждения глазного яблока, где наряду с травматическими катарактами, самым частым последствием травм глаза, встречаются повреждения других структур глаза — роговицы, радужки. По данным литературы, частота повреждений радужки при травмах глаза колеблется от 33,3 до 84,77% [21,41,51]. В исследованиях Э. В. Егоровой (1979) показано, что травматическим катарактам сопутствовали дефекты радужки (отрывы, разрывы, колобомы, мидриаз) у 55% больных, из них у 0,7 — аниридия или большие дефекты более У2 площади. По данным Н. Ф. Бобровой (1992), характерным (80,192%) является одномоментное сочетанное повреждение нескольких структур переднего отдела глаза. Наиболее часто (46,2%) имеет место сочетанное повреждение трех основных структур — роговицы, радужки и хрусталика. Несколько реже (33,9%) — поражения двух структур — роговицы и хрусталика или радужки и хрусталика. Г. Е. Венгер (1984) наблюдала среди травматических повреждений радужки иридодиализ и мидриаз в 8,6 и 14,6% случаев соответственно. Отмечается большое число случаев аниридии после контузий с разрывом глазного яблока через кератотомические рубцы [9,10,19,38,54,58,212,216,233,262].

Иридохрусталиковая диафрагма (ИХД) необходима человеку для нормального функционирования зрительной системы, поскольку она уменьшает сферические и хроматические аберрации, увеличивает глубину резкости, предохраняет сетчатку от излишнего засвета. Частичная или полная аниридия может быть результатом развития или появиться в результате серьезной травмы. При врожденной аниридии присоединение таких факторов, как гипоплазия зрительного нерва и макулы, нистагм, повреждение роста клеток эпителия роговицы, катаракта и вторичная глаукома, может усугубить затруднение зрительных функций. Травматическая аниридия обычно сопровождается серьезным нарушением переднего отрезка глаза, может сочетаться с рубцом роговицы, катарактой, выпадением стекловидного тела в переднюю камеру. В дальнейшем могут развиться вторичная глаукома и осложнения заднего отрезка глаза, такие, как кистозный макулярный отек и отслойка сетчатки. Вторичная глаукома у больных с аниридией диагностируется в 35,7% случаев, гипотония — в 24 и только у 40,5% больных ВГД находится в пределах нормы (Боброва Н.Ф., 1984).

Частое сочетанное повреждение радужки и хрусталика определено общностью анатомии и единым патогенезом травмы (Иошин И.Э., Соболев Н. П, 2001). Объем повреждения или степень сохранности этих двух важнейших структур глаза определяют принципиальный выбор возможности хирургической реабилитации, способа фиксации, конструкции интраокулярной линзы (ИОЛ).

Опыт отечественных и зарубежных авторов проведения одномоментных реконструктивных вмешательств при посттравматических повреждениях переднего сегмента глаза показывает, что существуют разные подходы к решению этой проблемы: от пупиллои иридопластики, применения аутотканей или аллотрансплантатов для замещения дефектов радужной оболочки в комплексе с одновременным использованием некоторых моделей интраокулярных линз до создания искусственной радужки и ИХД. Известные способы хирургической коррекции обширных дефектов радужки и хрусталика наряду с их индивидуальными преимуществами обладают рядом индивидуальных недостатков и не всегда эффективны (Венгер Г. Е., 1992; Паштаев Н. П., 1998; Копаев С. Ю., 2000; Струсова НА, 2000; Иошин И. Э., 2001; Соболев Н. П., 2003; Choyce Р., 1982; Sundmacher R., 1994; Vajpayee R., 1994; Morcher P., 1997; Tanzer D., 1999; Thompson C., 1999, и др.).

Требуется разработка качественно нового интраокулярного имплантата, оптимально соответствующего решению оптических, диафрагмальных, косметических аспектов проблемы, биосовместимого с тканями глаза, легкого и удобного для имплантации при минимальной интраоперационной травматизации тканей глаза. Необходимо определить основные принципы дифференцированного подхода при проведении комплексных реконструктивных вмешательств по поводу травматических повреждений переднего сегмента глаза с учетом исходного клинико-функционального состояния глаза.

Цель исследования — разработка технологии хирургического лечения обширных дефектов радужной оболочки в сочетании с патологией хрусталика на основе создания эффективной и безопасной ИХД.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1) создать принципиально новую модель ИХД с использованием перспективных полимерных материалов, адаптированную к технологии малых разрезов и уменьшающую риск интраи послеоперационных осложнений;

2) разработать технологию изготовления ИХД, обеспечить цветовую гамму гаптической части ИХД;

3) изучить стабильность физико-химических свойств и медико-биологическую безопасность ИХД в эксперименте;

4) разработать технологию хирургического лечения с учетом исходной степени повреждения переднего сегмента глаза;

5) определить константу, А для различных способов фиксации ИХД;

6) изучить клинико-функциональные параметры в динамике в зависимости от способа фиксации ИХД в глазу.

Научная новизна и практическая значимость.

1. Создана модель эластичной ИХД, адаптированная к технологии малых разрезов, сводящая к минимуму площадь контакта с реактивными структурами глаза, обеспечивающая стабильность положения в глазу, с различными вариантами фиксации (интракапсулярно, в афакичные глаза, смешанная фиксация).

2. Экспериментально на основе широких клинико-морфологических и токсикологических исследований доказана медико-биологическая безопасность разработанной искусственной ИХД. Полученная цветовая гамма гаптической части обеспечивает хороший косметический и диафрагмирующий эффект.

3. Определены показания к выбору метода и разработана технология хирургического лечения обширных дефектов радужной оболочки в сочетании с патологией хрусталика в зависимости от исходной степени повреждения переднего сегмента глаза, в т. ч. наличия капсулы хрусталика, а также характера и тяжести сопутствующей патологии глазного яблока.

4. Доказано, что разработанная конструкция ИХД является универсальной моделью с возможностью ее моделирования и изменения хирургом плана операции в ходе имплантации.

5. Клинически подтверждено, что конструктивные особенности ИХД позволяют уменьшить хирургическую травму и число интраи послеоперационных осложнений, а также значительно расширить показания к реабилитации больных с обширными комбинированными дефектами радужки и хрусталика, уменьшить койко-день и создают предпосылки для ее широкого применения.

6. Определена константа, А для расчета оптической силы ИХД.

7. Определены показания и противопоказания к имплантации ИХД.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Созданная конструкция ИХД позволила наиболее полно и щадяще с минимальным количеством интраи послеоперационных осложнений восстанавливать анатомию глаза, одномоментно решая оптические, диафрагмальные и косметические задачи у больных с комбинированными обширными дефектами радужки и хрусталика.

2. Определены способ фиксации ИХД, технология и объем хирургического вмешательства с учетом анатомических особенностей глаза: сохранности или площади дефекта задней капсулы, степени Рубцовых деформаций передней и задней камер глаза, состояния стекловидного тела и сетчатки.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на конференции «Современные технологии факоэмульсификации» (Анапа, 2000) — II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2001) — XXXVI Научно-практической конференции, посвященной 200-летию Ульяновской областной клинической больницы № 1 (Ульяновск, 2001) — офтальмологической конференции окулистов г. Н. Новгорода и Нижегородской области (Н.Новгород, 2003) — III Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2004) — клинической конференции ГУ МНТК «МГ» (Москва, 2004) — I Конференции офтальмологов Русского Севера (Вологда, 2004) — Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы» (Москва, 2004) — Офтальмологической школе-семинаре «Иссык-Куль-2004» (Бишкек, 2004) — XXII Конгрессе европейского общества катаракгальных и рефракционных хирургов (Париж, 2004) — V Международной конференции «Современные технологии хирургии катараюы-2004» (Москва, 2004) — Юбилейной XV Российской научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2004) — Международной научно-практической конференции офтальмологов Украины «Предотвращение детской слепоты в Украине в рамках выполнения программы ВОЗ „Зрение-2020“» (Киев, 2005) — VIII съезде офтальмологов России (Москва, 2005).

Внедрение результатов работы в клиническую практику.

Предложенные ИХД и хирургическая технология ее имплантации применяются в Чебоксарском, Санкт-Петербургском, Новосибирском, Оренбургском, Калужском, Хабаровском, Иркутском филиалах ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова Росздрава, в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, в Скопинской ЦРБ Рязанской области.

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертационной работы опубликовано 13 научных работ, из них в центральной печати — 7, в зарубежной печати — 1. Получен 1 патент РФ, 8 свидетельств на полезную модель, подано 2 заявки на изобретение.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 181 странице текста компьютерного набора, иллюстрирована 29 таблицами, 63 рисунками. Библиографический указатель включает 266 источников литературы, в том числе 194 отечественных и 72 зарубежных.

ВЫВОДЫ.

1. Конструкция разработанной модели ИХД позволяет применять ее в хирургии малых разрезовсводить к минимуму площадь ее контакта с реактивными структурами глазаобеспечивать самоцентрацию, стабильность положения и возможность адаптации к размерам глазаограничивать необходимость шовной транссклеральной фиксацииуменьшать операционную травму, снижать риск интраи послеоперационных осложнений.

2. Разработанная технология изготовления монолитной по конструкции и сборной по использованию фотополимеризующихся композиций с различными механическими свойствами ИХД позволяет обеспечивать высокие оптические показатели, эластичность, прочность, «память формы», отсечение УФ-спектра.

3. Разработанная технология получения широкой цветовой гаммы гаптической части ИХД с применением в качестве красителей неорганических пигментов определяет эффективность рассеяния света и создает необходимый косметический эффект в отраженном свете путем оптимального подбора цветовой гаммы пигментов, аналогичной парному глазу.

4. Используемые методы блокировки процесса выделения и накопления радикалов в ходе фотохимического технологического процесса обеспечивают экспериментально доказанную стабильность физико-химических свойств и медико-биологическую безопасность ИХД в соответствии с международными и российскими требованиями, предъявляемыми к изделиям, постоянно контактирующим с внутренней средой глаза.

5. Разработаная технология имплантации ИХД и последовательность ее узловых моментов позволяет учитывать исходную степень повреждения переднего сегмента глазного яблока (сохранность капсулярного мешка хрусталика, наличие или отсутствие «аниридической» фиброзной мембраны, обширность и локализация рубцовых деформаций переднего отрезка глаза) и наличие сопутствующей патологии его заднего отрезка.

6. Рассчитанная для ИХД константа А, равная 119,4 для фиксации в цилиарной борозде и 119,8 для внутрикапсульной фиксации, позволит снизить вероятность рефракционной ошибки при ее имплантации.

7. Разработанные конструкция ИХД, технология ее изготовления и методика операции обеспечивают отсутствие специфических осложнений и высокие клинико-функциональные результаты в послеоперационном периоде наблюдений до 3 лет. Выраженность и длительность послеоперационной реакции зависит не от способа ее фиксации в глазу, а от степени тяжести исходных патологических изменений и, как следствие, от объема хирургического вмешательства. Острота зрения после операции улучшена у 85% больных. Предложенная ИХД эффективно и безопасно восстанавливает анатомию глаза, одномоментно решая оптические, диафрагмальные и косметические задачи, являясь основным звеном медико-социальной реабилитации больных с сочетанной патологией радужки и хрусталика.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для правильного выбора способа имплантации ИХД необходимо учитывать:

• обширность дефекта радужной оболочки;

• сохранность капсулярного мешка хрусталика;

• наличие или отсутствие «аниридической» фиброзной мембраны;

• обширность и локализацию Рубцовых деформаций переднего отрезка глаза;

• сопутствующую патологию заднего отрезка.

Показанием к имплантации ИХД являются обширный дефект радужной оболочки более 1/3 окружности, мидриаз более 8−9 мм, аниридия в сочетании с афакией или катарактой.

Имплантация ИХД производится:

• при наличии катарактального хрусталика — в капсулярный мешок после срезания опорных элементов ИХД;

• при наличии в глазу капсулы или фиброзной «аниридической» мембраныв цилиарную борозду непосредственно на них без дополнительной шовной фиксации после иссечения центральной части мембраны;

• в случае полного отсутствия капсулярной поддержки или наличия только ее незначительных остатков — с фиксацией нерассасывающимися швами к склере в 1−3 точках;

• в случае сочетания патологии радужной оболочки и грубых Рубцовых изменений роговицы — с одномоментным проведением кератопластики;

• в случае сочетания патологии радужной оболочки с изменениями стекловидного тела — с одномоментной витрэктомией;

• в случае сочетания патологии радужной оболочки с тракционной отслойкой сетчатки и гемофтальмом и разрывами сетчатки после диаскперального удаления инородных тел — с комбинированной операцией витрэктомии, удаления эпиретинальных мембран, расправления сетчатки на жидком перфторорганическом соединении с последующей заменой его на силиконовое масло;

• в случае сочетания патологии радужной оболочки с вторичной декомпенсированной глаукомой — проведение двухэтапного хирургического вмешательства: антиглаукоматозная операция с аллодренированием I этапом, через 6−12 месяцев имплантация ИХД — II этапом.

Вопрос о сроке имплантации ИХД следует решать не ранее 1 года после травмы.

Необходимо дифференцированно подходить к вопросу одномоментных операций. При деи субкомпенсации глаукомы, а также при ее компенсации на гипотензивных препаратах необходимо I этапом выполнять антиглаукоматозную операцию. Имплантацию ИХД в этом случае следует производить не ранее 6−12 месяцев при условии длительной стабильности нормализованных показателей ВГД и гидродинамики.

Следует воздерживаться от проведения одномоментных операций со сквозной кератопластикой (СКП), учитывая высокий риск развития вторичной глаукомы или ее декомпенсацию после таких сочетанных вмешательств. Если зрение соответствует 0,1 и выше даже эксцентрично, I этапом выполняется имплантация ИХД, а II (примерно через 1 год) возможно выполнение СКП. При исходных показателях зрения мене 1 строки рекомендовано выполнение СКП I этапом, а имплантация ИХД в этом случае возможна через 1−1,5 года.

Во время выполнения первых имплантаций ИХД без шовной фиксации на остатки капсулы для уверенности желательно привязать хотя бы один опорный элемент. При неуверенности в технической возможности выполнения этапа внутрикапсульной имплантации, в силу разных причин, лучше произвести фиксацию ИХД на капсуле, поэтому опорные элементы не нужно срезать заранее.

С учетом риска воспаления после обширных оптико-реконструктивных операций, а также возможности декомпенсации гидродинамических показателей, необходимы более длительные инстилляции противовоспалительных средств и профилактическое применение гипотензивных средств в минимальном режиме в течение 3 месяцев, т. е. на ранний послеоперационный период. Больные после имплантации ИХД нуждаются в активной диспансеризации в течение 1−2 лет после операции, желательно ежеквартально. В связи с этим необходимо дифференцированно подходить к отбору пациентов для проведения имплантации ИХД, учитывая отдаленность проживания, возможность регулярных осмотров хирургом и строгого соблюдения данных врачом рекомендаций.

Противопоказаниями к имплантации ИХД являются ранний срок после травмы (менее 1 года), вторичная глаукома в стадии декомпенсации, воспалительные заболевания глаз в стадии обострения.