Настоящее состояние больного

(statuspraesens).

Общее состояние средней тяжести.

Положение больного активное.

Походка свободная.

Особенности поведения спокойное.

Сознание ясное.

Ориентировка: на месте, во времени и ситуации ориентируется адекватно.

Питание: умеренное.

Кожные покровы:Кожа чистая, бледно-розового цвета, эластичная, тургор кожи сохранен, умеренно влажная; пигментаций, сыпи, рубцов, гематом нет. туботимпальный гнойный отит ухо.

Полость рта :

Слизистая оболочка бледно-розового цвета, выводные протоки околоушных желез, находящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премоляра в норме, зубы санированы. Язык чистый, влажный.

Небные миндалины не выступают за небные дужки.

Дужки бледно-розового цвета, патологических изменений не определяется.

Твердое небо, мягкое небо без патологий. На задней стенке глотки отмечается слизисто-гнойное отделяемое.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются, безболезненны Со стороны других органов и систем жалоб нет, без патологий.

Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 130/85мм.рт.ст., ЧСС 79 ударов в минуту.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ЛОРОРГАНОВ

Нос и околоносовые пазухи (передняя риноскопия).

При осмотре: наружный нос правильной формы, припухлостей и изменений кожных покровов в области носа не отмечается.

При пальпации и поколачивании в области наружного носа и околоносовых пазух болезненности не выявлено.

При передней риноскопии: перегородка носа не изменена, по средней линии, слизистая оболочка носовых раковин розовая, отечная. В средних носовых ходах полипы серого цвета, мягкой консистенции.

Носовое дыхание не затруднено, обоняние не нарушено.

Глотка.

Ротоглотка (мезофарингоскопия).

Мягкое небо хорошо подвижно, левая и правая стороны симметричны Слизистая оболочка мягкого неба гладкая, розовая, дужки контурируются. Зубы санированы. Слизистая оболочка миндалин розовая, влажная, поверхность ее гладкая, устья лакун сомкнуты, отделяемого в них нет. В криптах содержимого нет. На задней стенке глотке следы слизисто-гнойного отделяемого.

Носоглотка (эпифарингоскопия).

Свод носоглотки свободный, слизистая оболочка розовая, хоаны свободные, сошник по средней линии, слизистая оболочка задних концов носовых раковин не выступают из хоан.

Гортаноглотка (гипофарингоскопия).

слизистая оболочка валекул, надгортанника бледно-розовой окраски, не инфильтрирована. Грушевидные синусы свободны.

Гортань и гортаноглотка.

Дыхание осуществляется свободно. Гнусавости голоса не определяется.

При наружном осмотре: нормальной формы, при пальпации хрящи гортани подвижны, ощущается крепитация.

При непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника, черпалонадгортанных и вестибулярных складок бледно-розовая, не инфильтрирована. Края голосовых складок беловатого цвета, движения их симметричны. Во время фонации смыкаются полностью. Подскладочное пространство, видимый отдел трахеи не изменены.

Ухо.

AD: Кожа ушной раковины бледно-розовой окраски, рельеф не изменен, надавливание на козелок безболезненно.

При наружном осмотре кожа области сосцевидного отростка бледно-розовой окраски, отечности нет, пальпация безболезненна.

При отоскопии: наружный слуховой проход широкий, субтотальный дефект барабанной перепонки в натянутой части, гнойное отделяемое.

AS: Кожа ушной раковины бледно-розовой окраски. В наружном слуховом проходе определяется плюс-ткань, безболезненая, при дотрагивании не кровоточит. Под плюс-тканью определяются гнойные выделения. При надавливании на козелок имеется болезненность.

Проба Вебера: наблюдается латерализация звука в больное (левое) ухо Проба Швабаха: удлиннение длительности восприятия звука через сосцевидный отросток с обеих строн.

Проба Ринне: звук по сосцевидному отростку с обеих сторон воспринимается дольше, чем по воздуху (отрицательный опыт Ринне).

Слуховой паспорт

Вестибулярный паспорт

Заключение

: Нарушений звуковосприятия не выявлено. Проведенные пробы (Вебера, Швабаха, Ринне) свидетельствуют о локализации патологического процесса в системе звукопроведения.

Лабораторные исследования:

ОАК (от 5.04.17):

Эритроциты — 4.4 *10 12/ л.

Hb — 125 г/л.

Тромбоциты-323 *109/ л цветовой показатель- 0,8.

Ht- 38.1% Лейкоциты- 8,3 *109 / л СОЭ — 15 мм / ч.

ОАМ (от5.04.17):

Цветс/ж Удельный вес- 1020.

реакция кислая прозрачная белок отрицательный плоскост. эпит 2−3-3 лейкоциты 1−3-1.

Другие исследования:

ЭКГ (от 6.04.17г): Синусовый ритм с ЧСС 79 уд. в мин., нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Ольфактометрия (от 5.05.17г): обоняние не нарушено.

• 6. Консультация сурдолога (от 28.04.2017): двусторонний туботимпальный средний отит. Двустороння кондуктивная тугоухостьI ст.
• 7. Обоснование основного диагноза:
• 1. на жалобы: больной жалуется на снижение слуха с обеих сторон, слизисто-гнойные выделения из левого уха, стреляющие боли.
• 2. данных отоскопии: В левом слуховом проходе гнойное отделяемое с запахом. Слуховой проход в костном отделе сужен за счет инфильтрации стенок слухового прохода справа. Обозримообширная перфорация барабанной перепонки в натянутом и расслабленном отделах. В барабанной полости и аттике грануляции и холестеатомные массы. Левая барабанная перепонка мутная, утолщена, втянута, ограничена в подвижности.
• 3. Консультация сурдолога (от 28.04.17): двусторонний туботимпальный средний отит. Двустороння кондуктивная тугоухость.
• 4. Проведенные пробы (Вебера, Швабаха, Ринне) свидетельствуют о локализации патологическогопроцесса в системе звукопроведения.