Рак прямой кишки

Рак прямой кишки относится к числу распространенных форм злокачественных опухолей и составляет 4−6% от общего числа злокачественных опухолей, а среди злокачественных опухолей толстой кишки = 40%. Чаще страдают пациенты в возрасте 40−60 лет.

Локализуется раковая опухоль в ампулярном отделе прямой кишки, реже в анальном канале.

Международная классификация (ТNMР).

Т — размер первичной опухоли Т1 — опухоль диаметром до 2 см не вызывает сужение кишки;

Т 2- опухоль диаметром до 4 см поражает не более полуокружности кишки и не вызывает признаков кишечной непроходимости;

Т3 — опухоль вовлекает в процессе до? окружности кишки и приводит к нарушению ее проходимости Т4 — опухоль распространена более чем на? окружности кишки и вызывает выраженные признаки кишечной непроходимости.

N — регионарные лимфатические узлы их состояние удается определить только по гистологическому исследованию удаленного препарата, т. е. после операции.

N+ -метастазы в регионарные лимфатические узлы есть.

N0 — они отсутствуют М — отдаленные метастазы в органы, ткани М+ - метастазы диагностированы М0 — метастазы не диагностированы Р — проникновение опухоли в глубину стенки кишки Р1 — опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку Р2 -опухоль инфильтрирует подслизистый и циркулярный мышечный слой Р3 — опухоль прорастает весь мышечный слой Р4 — опухоль прорастает все слои стенки прямой кишки и выходит за ее пределы.

Клинические признаки Признаки рака прямой кишки развиваются постепенно, по мере роста опухоли. Вначале это местные симптомы, которые характеризуются патологическими выделениями из прямой кишки: слизь, гной, кровь.

Слизь, ее увеличенное количество — ранний признак заболевания.

Чем больше опухоль, тем больше слизи.

Гной — признак изъязвления опухоли. Он появляется на поверхности кала, а его скопление вызывает ложные позывы на дефекацию, во время которой выделяется небольшое количество гнойной слизи со зловонным запахом.

Кровь выделяется с испражнениями при распаде опухоли. Первоначально в виде прожилок в слизи, затем периодическое выделение кровянистой слизи. В последующем — темная кровь, реже алая, на поверхности каловых масс.

Нарушение пассажа каловых масс по кишке (запор) — одна из первых жалоб пациента, но, к сожалению, указывающая на далеко зашедшие стадии рака. При этом пациенты жалуются на затруднение акта дефекации и чувство неполного опорожнения кишечника.

Тенезмы и ложные позывы на дефекацию — признаки далеко зашедшего процесса.

При локализации опухоли в анальном канале боль может появиться очень рано.

При всех других локализациях она появляется поздно и указывает на прорастание опухоли в окружающие ткани.

Опухоль — плотная, бугристая часто определяется при ректальном исследовании.

Кровотечения и нарастающая интоксикация вызывают анемию.

Гнойники в окружающих тканях и свищи — патологические соустья между прямой кишкой и близлежащим органом, возникают в результате распада опухоли.

(При ректовагинальном свище происходит выделение кала из влагалища).

Частичная хроническая кишечная непроходимость из-за нарастания сужения просвета прямой кишки.

Принцип лечения Основным методом лечения рака прямой кишки является хирургическая операция.

Комбинированное и комплексное лечение на современном этапе имеют ограниченные показания. Лучевой терапией дополняют операции при местнораспространенных процессах, а химиотерапией — паллиативные резекции и экстирпации, при наличии единичных метастазов в органы .

Хирургическое лечение предусматривает проведение радикальных и паллиативных операций.

Радикальные операции:

брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, которая заканчивается наложением противоестественного заднего прохода (колостомы);

передняя резекция прямой кишки, которая заканчивается чаще всего наложением сигморектального анастомоза и трансверзостомы — свища поперечной ободочной кишки (для разгрузки сигморектального анастомоза). После выздоровления, обычно через год, при отсутствии метастазов пациенту проводят восстановление непрерывности толстой кишки.

Брюшно-анальная резекция прямой кишоки с выведением сигмостомы и глухим швом на культю прямой кишки.

Паллиативная операция — сигмостомия при наличии отдаленных метастазов и при иноперабельности опухоли, с целью предотвращения развития кишечной непроходимости.

Предоперационная подготовка Стандартная предоперационная подготовка дополняется тщательной подготовкой кишечника.

Подготовка кишечника включает в себя определенный режим питания, механическую очистку кишечника и применение бактериостатических препаратов.

1. Питание:

пища должна содержать большое количество белков и витаминов с исключением продуктов, содержащих большое количество клетчатки: мясо отварное — 150 г, творог — 150 г, яйцо — 1шт, кефир 300 г, суп не жирный — 300 г, лимоны, поливитамины.

В день перед операцией пациент получает 2 яйца, бульон -200мл, мясное суфле — 150 г, сладкий чай.

2. Механическая очистка кишечника (начинается за 5 дней до операции):

слабительные средства (вазелиновое масло 50мл утром или по 1ст ложке три раза в день). Последний раз дают пациенту за сутки до оперции.

очистительные клизмы утром и вечером.

накануне операции в 20 и 21 час проводят очистительные клизмы до чистой воды; утром в день операции (в 7 часов) проводят очистительную клизму, после которой в прямую кишку вводят на 1,5 часа толстую резиновую трубку для удаления остатков жидкости.

3. Медикаментозная подготовка кишечника проводится в течение трех дней перед операцией — прием внутрь обычной дозы одного из препаратов — левомицетина, фуразолидона, норсульфазола.

Утром после клизмы пациент подмывается, после чего ему сбривают волосы в области живота и промежности.

Алгоритм ухода за колостомой.

Оснащение:

Емкость с раствором мыла.

Флакон с 0,5% р-ром перманганата калия Стерильный лоток с перевязочным материалом, 3 пинцетами, ножницами, шпателями.

Клеенка, таз, ватно-марлевые тампоны.

Чистые перчатки.

Калоприемник.

Емкость с пастой Лассара или цинковой мазью и стерильное вазелиновое масло (в случае отсутствия калоприёмника).

Емкость с дезрастворами для использованных инструментов и материалов.

Помыть руки, надеть перчатки.

Уложить пациента на спину.

Подстелить клеенку под его бок, конец которой опустить в таз.

Обмыть кожу вокруг стомы при помощи пинцета и салфетки р-ром мыла.

Высушить кожу салфеткой промокательными движениями.

Сменить пинцет.

Обработать кожу вокруг стомы салфеткой смоченной 0,5% р-ром перманганата калия.

Высушить кожу стерильной салфеткой промокательными движениями.

Надеть калоприёмник.

Если калоприемника нет, то Сменить пинцет.

Нанести стерильным шпателем на стерильные салфетки толстый слой пасты Лассара или цинковой мази.

Наложить мазевые салфетки вокруг стомы.

Пропитать тампоны стерильным вазелиновым маслом и наложить на выступающую слизистую оболочку стомы.

Зафиксировать сверху ватно-марлевым тампоном.

Укрепить повязку бинтом или бандажом.

Примечание.

Первые 7−10 дней до снятия швов перевязку колостомы проводит врач.

Калоприёмник начинают применять сразу после вскрытия колостомы.

Периодически кожу вокруг колостомы очищают от пасты Лассара и обрабатывают 3% р-ром перекиси водорода и 70% спиртом.

Алгоритм ирригации толстой кишки через колостому.

Оснащение:

Система для сифонной клизмы (толстый желудочный зонд с воронкой).

Емкость с водой комнатной температуры (5−10 литров).

Флакон с вазелиновым маслом.

Ведро, таз.

Клеенка.

Стерильные лоток, перевязочный материал и пинцет.

Чистые перчатки.

• 1. Помыть руки, надеть перчатки.
• 2. Положить пациента на спину на кушетку.
• 3. Подложить клеенку под бок и опустить ее в таз, закрыв край кушетки.
• 4. Смазать указательный палец вазелиновым маслом и ввести в колостому, для того, чтобы определить направление вышележащего отдела толстой кишки.
• 5. Заполнить систему водой и зажать зонд зажимом (ассистент держит систему).
• 6. Ввести осторожно в свищ конец зонда на 10 см.
• 7. Снять зажим с зонда.

Поднять воронку выше уровня пациента, когда вода дойдет до устья воронки, медленно опустить воронку до исходного уровня.

• 9. Слить в ведро промывные воды.
• 10. Повторять промывание до «чистой воды».
• 11. Извлечь медленно зонд из свища.
• 12. Вложить в свищ марлевую салфетку, пропитанную вазелиновым маслом
• 13. Обработать кожу вокруг стомы при ее загрязнении (см." Уход за колостомой").
• 14. Надеть калоприемник или обтуратор с бандажом

Примечание:

Пациента необходимо обучить ирригации, т.к. правильное её проведение, позволяет пациенту избежать выделения кала через колостому в течение нескольких дней (при соответствующей диете). Если у пациента двуствольная колостома, то периодически проводят ирригацию её дистального свища.

Алгоритм введения ректальных свечей при патологии анального канала (геморрой, трещина заднего прохода).

Помыть руки надеть перчатки.

Уложить пациента на бок.

Взять охлажденную свечу между первым и третьим пальцем правой руки, а второй положить на тупой конец.

Развести ягодицы левой рукой и ввести свечу в анальный канал.

Придержать свечу до полного её растворения вторым пальцем правой руки в области заднего прохода (1−2 мин).

Положить к заднему проходу салфетку.

Повернуть пациента на спину и попросить полежать 10 мин.

Примечание:

Необходимо обучить пациента этой манипуляции, обратив внимание на то, что если не удерживать свечу пальцем, она будет выдавлена тонусом сфинктера наружу или в ампулу прямой кишки и не окажет лечебного эффекта.

Алгоритм подготовки пациента к колоноскопии, ирригоскопии.

Искючить из диеты продукты, содержащие много клетчатки за 3 дня до исследования.

Давать вазелиновое масло 30 -50,0 мл утром в течение двух дней. Последний раз за сутки до исследования.

Поставить очистительные клизмы вечером и утром перед операцией следующим образом:

• — уложить пациента на левый бок,
• — ввести наконечник клизмы в задний проход, предварительно смазав его вазелиновым маслом,
• — ввести в прямую кишку 1/3 объёма воды,
• — попросить пациента повернуться на спину,
• — ввести ещё 1/3 объёма воды,
• — попросить пациента повернуться на правый бок и полежать 5 -10 мин,

Повторить эту процедуру после дефекации ещё 1 — 2 раза.

Поставить последнюю клизму за 3 часа до исследования.

Описанная выше методика постановки очистительной клизмы, дает возможность надежно освободить слепую кишку от содержимого, что является трудной задачей.

Алгоритм подготовки к ректороманоскопии Объяснить пациенту цель исследования в конфиденциальной обстановке.

Получить согласие на исследование.

Выполнить очистительные клизмы по 1,5 — 2 литра до эффекта «чистой воды» вечером и утром перед исследованием. Последняя клизма проводится не позднее, чем за 2 часа до исследования.

Объяснить пациенту, что утром в день исследования он не должен принимать пищу.

Попросить пациента помочиться перед исследованием.

Проводить пациента в кабинет.

Помочь принять коленно-локтевое положение.

Проводить в палату после исследования.