Варианты течения желчно-каменной болезни

Бессимптомный холелитиаз.

Хронический калькулезный холецистит (болевая форма).

Острый холецистит.

Осложнения холецистита.

Холедохолитиаз (камни общего желчного протока).

Бессимптомный холелитиаз.

Подходы к его лечению противоречивы. При истинном бессимптомном холелитиазе (за исключением больных с сахарным диабетом и серповидно-клеточной анемией) достаточно диетического питания. У 50% больных бессимптомным холециститом в конце концов возникают признаки болезни, а в ряде случаев — осложнения.

Больных с холелитиазом на фоне сахарного диабета необходимо в обязательном порядке оперировать в связи с риском развития острого холецтста. последний сопровождается осложнениями (в том числе летальными) в 15% случаев.

При наличии нескольких мелких плавающих камней в 50−70% случаев можно ожидать их растворения через 12−24 мес на фоне приема урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислоты.

Литотрипсия возможна у 20−25% больных при функционирующем желчном пузыре, мелких камнях (меньше 3 см) и отсутствии острых симптомов.

Классификация холециститов:

Острый холецистит: острый калькулезный холецистит и острый бескаменный холецистит.

• · Острый катаральный холецистит
• · Флегмонозный холецистит
• · Гангренозный холецистит

Хронический холецистит:

• · Хронический бескаменный холецистит
• · Хронический калькулезный холецистит

Острый калькулезный холецистит.

Этиология: в 90−95% случаев острый холецистит развивается при обструкции камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Непосредственное сдавление конкрементом слизистой оболочки приводит к ишемии, некрозу слизистой оболочки и нарушению венозного оттока. Позже возникает инфильтрация нейтрофилами, обусловленная небольшим количеством бактерий, изначально содержащихся в желчном пузыре. Также к воспалению может привести бактериальная инфекция.

Классификация:

Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками.

Флегмонозный холецистит — гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев желчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство.

Гангренозный холецистит — частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. При перфорации стенки пузыря желчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема желчного пузыря — гнойное воспаление желчного пузыря.

Жалобы:

• — на коликообразные боли, возникшие внезапно или которые развились после продолжительных, постепенно увеличивающихся болей в правой надчревной области. Локализация болей: под правой реберной дугой, в подложечной области или в правом верхнем квадранте живота. Боли могут быть опоясывающими и проводится в спину; по мере развития патологического процесса боли становятся более мучительными и постоянными;
• — тошнота и однократная рвота;
• — повышение температуры до 38−39 градусов

Анамнез:

• — печеночные колики
• — возникновение болей после нарушения диеты — употребление жирной свинины, майонеза, жареных блюд, холодных напитков, иногда болевой синдром возникает после волнений и нервного потрясения. Каждая из этих причин может вызвать сильные сокращения желчного пузыря с ущемлением камня в шейке или в пузырном протоке и их закупоркой.

Симптомы:

• — при осмотре можно выявить незначительную желтушность кожных покровов, которая может продолжаться после приступа колики до 2 дней. Желтуха имеет обтурационный характер, она развивается чаще всего на почве воспалительной инфильтрации в Ligamentum hepatoduodenale и в воротах печени. Причиной желтухи в некоторых случаях может быть вторичный холангит и холедохолитиаз.
• — при осмотре живота больной щадит правую половину при дыхании, при поверхностной пальпации положительны симптомы раздражения брюшины (чаще при флегмонозном или гангренозном остром холецистите);
• — при пальпации живота определяются следующие симптомы:
• — симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при надавливании на область правого подреберья;
• — симптом Кера — болезненность при пальпации в правом подреберье, резко усиливающаяся на вдохе;
• — симптом Ортнера — боль при покалачивании внутренним краем кисти по реберной дуге.
• — болезненность при надавливании на точку Мюсси (находится между проекциями на кожу ножек правой грудино-сосцевидной мышцы).
• — локальный симптом Щеткина-Блюмберга.

Данные лабораторного исследования:

• — лейкоцитоз, повышение СОЭ отмечаются на 2-е сутки заболевания, при эмпиеме желчного пузыря отмечается нейтрофильный лейкоцитоз;
• — у больных с острым холециститом повышено содержание сывороточной щелочной фосфатазы в 23% случаев, билирубина — в 45%, АСТ — в 40%, АЛТ — в 13%.
• — в моче присутствует уробилиноген, а при желтухе — билирубин

Данные инструментального исследования:

Рентгенография малоинформативная. На обзорном рентгеновском снимке иногда удается выявить контрастные камни. Холецистография дает отрицательные результаты так как часто холецистит сопровождается закупоркой пузырного протока.

УЗИ желчного пузыря выявляет наличие камней, позволяет определить размеры органа и толщину его стенки, наличие околопузырного инфильтрата и консистенцию содержимого желчного пузыря.

Радиоизотопное сканирование. Отсутствие визуализации желчного пузыря при радиоизотопном сканировании предполагает обструкцию пузырного протока.

ЭКГ и рентгенография грудной клетки проводится для дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика.

Дифференциальный диагноз проводят со следующими заболеваниями:

• · Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/ил двенадцатиперстной кишки.
• · Инфаркт миокарда.
• · Панкреатит
• · Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
• · Правосторонняя нижнедолевая пневмония
• · Аппендицит
• · Гепатит

Лечение.

Выполняют холецистэктомию. Операции разделяют по срокам выполнения:

• · операции проводят в течение 72 часов с начала заболевания
• · отсроченные операции проводят приблизительно через 6 недель после консервативного лечения острных воспалительных явлений (антибактериальная, дезинтоксикационная инфузионная терапия)

Экстренная операция: экстренной операции подлежат больные с острым холециститом, осложненным перитонитом Срочную операцию (1−2 сутки наблюдения и консервативной терапии) проводят больным с сохраняющимся на фоне консервативной терапии симптоматикой.

Плановую операцию выполняют в случае эффективности консервативного лечения приступа острого холецистита.

Консервативное лечение — «холод, голод и покой» .

Постельный режим Диета — водно-чайная пауза.

Спазмолитики Инфузионная терапия для снятия интоксикации и восполнения водно-электролитных и энергетических потерь.

Двухсторонняя паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому.

Холецистэктомия показана при наличии камней в желчном пузыре и в большинстве случаев бескаменного острого холецистита. Она может быть показана и при хроническом бескаменном холецистите, но недостаточно строгий отбор в указанной группе пациентов ведет к увеличению частоты возникновения постхолецистэктомического синдрома.

Хирург, выполняющий холецистэктомию, должен всегда производить ревизию желчных путей. Холецистэктомия рассматривается как неполная операпия. если одновременно не произведена ревизия желчных протоков и коррекция имеющихся патологических изменений.

Несколько вопросов в отношении холецистэктомии до сих пор являются предметом обсуждения среди хирургов. Вот некоторые из них: 1. Показана ли холецистэктомия при бессимптомном камненосительстве (холелитиазе)? 2. Выполнять ли интраоперационную холангиографию систематически, выборочно или вообше отказаться от нее? 3. Производить ли холецистэктомию от пузырного протока к дну или от дна к пузырному протоку? 4. Нужно ли перитонизировать ложе желчного пузыря? 5. Всегда ли необходимо дренирование после холецистэктомии?

Преобладающее большинство хирургов рекомендуют оперировать пациентов с бессимптомным камненосительством. Многие исследования показали, что бессимптомное камненосительство в любой момент может дать клинические проявления и привести к серьезным осложнениям и даже к смертп. У пожилых пациентов и диабетиков часто развивается острый перфоративный и/или гангренозный холецистит и острый холангит из-за повышенной частоты холедохолптпаза. У некоторых пациентов клинические проявления заболевания могут отсутствовать даже при развитии таких осложнений, как билиобилиарные или билиоинтестинальные свищи, хронический холецистит с уверичением кармана Гартмана, хронический холецистит, симулирующий опухоли, и других, осложняющих холецистэктомию и усугубляющих тяжесть заболевания. Патологический процесс может прогрессировать бессимптомно, являясь причиной вышеописанных осложнений.

Было показано, что рак желчного пузыря обычно развивается при наличии камней. В 1—2% желчных пузырей, удаленных по поводу желчнокаменной болезни, обнаруживают карциному желчного пузыря. Чем дольше присутствуют камни, и чем старше пациент, тем выше вероятность малигнизации. При плановых холецистомиях послеоперационная летальность составляет от 0.1 до 0.5%. Смертность при холецистэктомии по поводу острого холецистита намного выше.

Автор полагает, что холецистэктомия, с учетом достигнутого снижения смертности при проведении операции, — лучшая профилактика осложнений и рака желчного пузыря. Много лет тому назад, когда осложнения были частыми, а послеоперационная летальность — высокой, было неразумно рекомендовать плановую холецистэктомию при бессимптомном камненосительстве, но в настоящее время ситуация изменилась.

Не рекомендуется выполнять холецистэктомию при бессимптомном камненосительстве пациентам старше 70 лет или имеющим серьезную патологию со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем или патологию почек.

Некоторые авторы не считают, что необходимо оперировать пациентов с бессимптомным камненосительством, полагая, что вероятность осложнений и развития рака в этих случаях преувеличена. Другие авторы считают, что операция показана в следующих случаях:

• 1. При наличии мелких конкрементов, которые могут стать причиной острого панкреатита. 2. При наличии крупного конкремента диаметром более 2 см, который повышает вероятность развития острого холепистита. желчного свиша или обтурационной кишечной непроходимости. 3. Пациентам, страдающие сахарным диабетом, потому что острые осложнения у них случаются чаще и протекают тяжелее. 4. При кальцификации стенок желчного пузыря (фарфоровый желчный пузырь), так как эта патология часто сочетается с раком. 5. Пациентам, проживающим в отдаленных районах, где нет возможности оказания им экстренной хирургической помощи.
• 1. Открытая: доступ по Федорову — начинают от срединной линии ниже мечевидного отростка, ведут несколько сантиметров вниз, а затем вправо параллельно реберной дуге, на 2−3 см ниже ее. В медиальной части указанных разрезов пересекают прямую мышцу живота, в толще которой перевязывают a. Epigastrica superior. В латеральной части раны последовательно разрезают наружную, внутреннюю и поперечную мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину. После вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают кверху, а поперечно-ободочную и двенадцатиперстную кишки оттесняют книзу. Печень удерживают специальным прямоугольным зеркалом или непосредственно рукой с помощью марлевой салфетки. Производят осмотр и пальпацию желчного пузыря, желчных путей и окружающих органов.

Удаление желчного пузыря от шейки. Оттянув печень кверху, а двенадцатиперстную кишку книзу, натягивают печеночно-двенадцатиперстную связку. Вдоль ее правого края, от уровня шейки пузыря вниз до двенадцатиперстной кишки, осторожно надсекают передний брюшинный листок связки; раздвигая клетчатку, обнажают общий проток и место впадения в него пузырного протока. Выделяют пузырный проток, обычно образующий несколько изгибов. На выделенный проток накладывают шелковую лигатуру, а к периферии от нее, ближе к шейке пузыря, на проток накладывают изогнутый зажим Бильрота. Чтобы не повредить стенку желчного протока, лигатуру накладывают на расстоянии 1.5 см от места слияния протоков; оставление более длинной культи нежелательно, так как это может привести впоследствии к образованию ампулообразного расширения (новый «желчный пузырь») с камнеобразованием. После наложения лигатуры и зажима пузырный проток между ними пересекают, культю прижигают йодом и прикрывают марлевой салфеткой.

В верхнем углу раны находят направляющуюся вправо и несколько кверху пузырную артерию; ее изолируют и тщательно перевязывают двумя шелковыми лигатурами и пересекают; следует остерегаться захватить в лигатуру правую ветвь печеночной артерии от которой пузырная артерия отходит. Затем приступают к выделению желчного пузыря. Если он резко растянут жидким содержимым, целесообразно предварительно опорожнить его пункцией и закрыть место прокола кисетным швом или наложить на него окончатый зажим Люэра. С помощью зажима шейку пузыря оттягивают от печени так, чтобы было видно место перехода висцеральной брюшины пузыря на печень. По этой линии брюшину осторожно рассекают вдоль одного края пузыря. Когда надрез сделан, пальцем или тупфером тупо отслаивают стенку пузыря от его ложа; отделение пузыря облегчается гидравлической препаровкой 0.25% раствором новокаина. Далее рассекают брюшину вдоль другого края. Выделение можно сделать иначе: разрез переднего листка печеночно-двенадцатиперстной связи продолжают на стенку пузыря в виде двух полуовалов, идущих вблизи оси желчного пузыря и сходящихся у его дна. Каждый из получившихся лоскутов висцеральной брюшины отпрепаровывают от поверхности пузыря к его краям. Когда края пузыря обнажены, он легко вылущивается из своего ложа тупым путем. После удаления пузыря листки брюшины ушивают над печеночным ложем пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печеночно-двенадцатиперстной связки; тем самым перитонизируют ложе пузыря и культю протока. Изолирующие салфетки удаляют, к ложу желчного пузыря и к культе подводят 2−3 марлевые полоски-тампоны шириной 3 см каждый; их доводят до дна раны, выводят через операционную рану. Удаляют их постепенным вытягиванием начиная с 9−11 дня. Валик убирают; для расслабления брюшной стенки немного приподнимают верхнюю часть туловища и приступают к закрытию операционной раны. Брюшную стенку зашивают послойно: непрерывным кетгутовым швом — брюшину, узловыми шелковыми швами — пересеченнные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота, кожу.

Удаление желчного пузыря от дна производят в обратном порядке: сначал выделяют желчный пузырь, а затем осуществляют приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока. Для этого выделенный пузырь оттягивают; тогда выявляется пузырная артерия, которую изолируют и пересекают между двумя лигатурами описанным выше способом. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Дальнейший ход операции такой же, как при выделении пузыря от шейки. Выделение пузыря от дна менее целесообразно, так как при этом мелкие камни из полости пузыря легко загнать в протоки.