Гипотензивная терапия. 
Метаболический синдром и артериальная гипертония

Гипотензивными препаратами выбора у таких больных являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), поскольку в ряде крупных многоцентровых исследованиях было достаточно убедительно доказано их метаболически нейтральное и органопротективное действие.

Результаты исследований UKPDS, ABCD, CAPPP, FACET продемонстрировали нейтральное действие ИАПФ на углеводный и липидный обмен и их преимущество перед b-блокаторами, антагонистами кальция и диуретиками.

ИАПФ обладают выраженным органопротективным действием, независимым от гипотензивного эффекта. Убедительно доказаны нефрои кардиопротективный эффекты результатами многоцентровых исследований ABCD, UKPDS, FACET. Была показана значительно меньшая частота развития острого инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, ОНМК в группе больных, получавших фозиноприл, по сравнению с больными, получавшими амлодипин [18−20].

Действие ИАПФ связано с блокадой АПФ, при этом снижается в крови концентрация ангиотензина II — мощного вазоконстриктора и повышается содержание брадикинина и почечных простагландинов, оказывающих вазодилатирующее действие, в результате чего снижается общее периферическое сопротивление сосудов. Нефропротективный эффект ИАПФ обусловлен тем, что, блокируя образование ангиотензина II, они обеспечивают расширение выносящей артериолы клубочков, снижая тем самым внутриклубочковое гидростатическое давление. При изучении влияния ИАПФ на функцию эндотелия был обнаружен еще один возможный механизм их ангиопротективного действия. Известно, что ангиотензин II подавляет секрецию эндотелием оксида азота и стимулирует секрецию эндотелина I. ИАПФ, блокируя синтез ангиотензина II, восстанавливают баланс эндотелиальных вазоактивных факторов, способствуя нормализации тонуса сосудов.

Важное место после ИАПФ занимают антагонисты кальция пролонгированного действия для лечения АГ у больных МС, поскольку доказано их метаболически нейтральное действие на углеводный и липидный обмен, а так же кардиои ренопротективный эффекты.

Длительное время b-блокаторы ограниченно применялись для лечения АГ у больных с нарушением углеводного обмена в связи с их диабетогенным действием, доказаным результатами исследования ARIC. В последние годы создан целый ряд b-блокаторов с высокой селективностью, способных блокировать только b1-адренорецепторы, такие как бисопролол, небиволол.

Применение диуретиков показано больным МС в связи с участием в патогенезе АГ при МС задержки натрия и гиперволемии. Однако не все диуретики безопасны и эффективны у больных с метаболическими нарушениями. Применение тиазидовых, петлевых и калийсберегающих диуретиков нежелательно в связи с их диабетогенным эффектом, повышением ИР на 20% и неблагоприятным влиянием на углеводный и липидный обмен. В настоящее время широкое применение получили новые препараты, тиазидоподобные, но существенно отличающиеся от них по своим свойствам, такие как индапамид (арифон, «Сервье»), ксипамид (аквафор, «Эли-Лилли»). Арифон в средней терапевтической дозе действует как гипотензивный препарат за счет сосудорасширяющего эффекта и не оказывает диуретического эффекта. При увеличении дозы до 25 мг в сутки гипотензивный эффект не возрастает, зато увеличивается его диуретическое действие. Арифон при длительной терапии не влияет на углеводный и липидный обмен, не ухудшает функцию почек и даже способен снижать микроальбуминурию, что делает его безопасным для лечения АГ у больных СД (R.Donnelly, 1996). Аквафор, хотя структурно схож с тиазидными диуретиками, отличается от них местом приложения его действия — наружная сторона канальца. Аквафор, так же как и арифон, не ухудшает почечной гемодинамики и нейтрален в отношении углеводного и липидного обмена.

Больным с МС показано применение препаратов центрального действия, а именно активатора I2-имидазолиновых рецепторов (моксонидина), который не вызывает синдрома отмены и других многочисленных побочных эффектов своих предшественников, таких как клофелин, метилдопа. Эта группа препаратов обладает свойством улучшать чувствительность тканей к инсулину и выраженным кардиопротективным действием, способностью уменьшать ГЛЖ, уступающую только ИАПФ.

Рекомендованные фармакологические группы могут применяться в виде комбинированных лекарственных форм. Популярность получили такие сочетания, как метопролол и фелодипин (логимакс, «Астра-Зенека»), периндоприл и индапамид (нолипрел, «Сервье»). Их гипотензивное действие отмечено при дозах, меньших, чем при монотерапии, что позволяет избежать нежелательных побочных эффектов. Немаловажно также и удобство их применения для больных, так как форма выпуска и фармакологическое действие позволяют сохранять гипотензивный эффект в течение суток. Это подтверждают и наши собственные данные, полученные в результате применения препарата «Логимакс» в виде монотерапии у больных СД типа 2, которые показали достоверный гипотензивный эффект и метаболически нейтральное действие.

Для достижения успеха в лечении АГ у больных с ожирением и предупреждения сердечно-сосудистых осложнений необходимо наряду с мероприятиями по уменьшению массы тела и нормализации метаболических нарушений добиваться достижения жесткого целевого уровня АД. При этом важно учитывать влияние используемых гипотензивных препаратов на углеводный и липидный обмен и их органопротективное действие.