В лечении грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника лидируют хирургические методы. До конца 80-х годов результаты дискэктомий выполненных по традиционной методике были малоудовлетворительными, что было связано с высокой частотой развития постдискэктомического синдрома. Одной из причин было то, что применяемая широкая задняя декомпрессия усугубляла уже существующую сегментарную нестабильность, приводила к фиброзу паравертебральных мышц, возникновению стеноза позвоночного канала, появлению дополнительных неврологических расстройств, таких как расширение зоны болевых ощущений в поясничной области, нарушений функций тазовых органов и пр. (Цивьян Я.Л. 1966, Мовшович И. А. и Шотемор Ш. Ш. 1979, Юмашев Г. С. и Елизаров М. Н. 1984, Корж А.А.и соавт. 1985, Капанадзе Ю. Е. 1987, L. Dai и соавт. 1988). На современном этапе развития нейрохирургии, после внедрения малоинвазивных методов дискэктомий, результаты лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника стали более благоприятными. За последние два десятилетия частота постдискэктомического синдрома при данной патологии снизилась с 25−50% до 15−24% (Seelin W.1989, Robertson J.T. 1996), а по данным отдельных авторов до 5−10% (Fiume D. 1995, Braverman D.L. 2001). Различия послеоперационных показателей объясняются рядом причин: методами хирургических вмешательств, давностью и выраженностью клинических проявлений заболевания, а также различными критериями оценки состояния больных после проведенного лечения. До настоящего времени в отечественной нейрохирургии применительно к пациентам с грыжами межпозвонковых дисков не существует унифицированного метода оценки эффективности проведенного лечения с точки зрения качества жизни, связанного со здоровьем. Использование для этих целей иностранных медицинских опросников путем их перевода на русский язык невозможно в силу лингвистических особенностей, различий национального менталитета, а также их защиты авторскими правами создателей.
Значительно хуже результат операций у повторно оперированных больных, где положительные результаты достигают не более 30−35% (Braverman D.L. 2001). Среди причин развития постдискэктомического синдрома наиболее часто встречаются рецидивы грыж на прежнем или на сопряженном уровне, эпидуральный и интраневральный фиброз, рубцово-атрофические изменения в паравертебральных мышцах, полисегментарная нестабильность и стеноз позвоночного канала (Холодов С.А. 2003, Heppenstall R.B. 1986, Sihvonen T. 1993, Fan Y.E. 1995, Kawaguchi Y. 1996, Macnab I. 1997, Zoidl G. 2003).
Природа возникновения эпидурального фиброза изучена далеко не полностью. В этом аспекте наиболее распространенной является концепция организации свертков крови в зоне проведенной операции с последующим развитием фиброзной ткани. На практике диагноз «эпидуральный фиброз» устанавливается в случаях, когда другими причинами рецидив корешковой боли объяснить не представляется возможным. В настоящее время для лечения эпидурального фиброза проводится повторное хирургическое вмешательство — менингорадикулолиз с имплантацией в область диск-радикулярного конфликта специальных изолирующих мембран, препятствующих распространению Рубцовых тканей в сторону невральных структур, или обработка этой зоны гелевыми компонентами (Холодов С.А. 2001, Ross J.S. и соавт. 1996, Kessel G. и соавт. 2002). Анализ литературных сведений по данной проблеме показывает, что и эти вмешательства далеко не всегда достигают желаемого результата. В целом лечение уже возникшего эпидурального фиброза представляется очень трудной задачей, разрешением которой может служить поиск метода его профилактики. Представляется, что наиболее перспективным в данном направлении является дооперационное изучение фибринолитических свойств крови больных с последующими клиншсо-катамнестическими сопоставлениями.
Возникновение послеоперационных изменений в паравертебральных мышцах (денервация, локальная дистрофия и рубцово-атрофические процессы) является следствием чрезмерной их тракции ранорасширителями при выполнении дискэктомий по традиционной методике, когда проведение малоинвазивных операций в силу определенных клинических или иных обстоятельств не представляется возможным. В итоге даже после успешной дискэктомии у части больных возникает рецидив стойкого болевого рефлекторного синдрома, который за исключением временного эффекта от применения обезболивающих препаратов практически не поддается лечению. Морфологические изменения, возникающие в паравертебральных мышцах после интраоперационной тракции, где основную роль играют процессы критической ишемии в зоне бранш ранорасширителя (Kawaguchi У. и соавт. 1996, МаспаЬ I. и соавт. 1997), требуют уточнения, что может послужить разработке методов их интраоперационной протекции.
Как отражено в ряде публикаций, далеко не всем пациентам с установленным диагнозом «грыжа диска» хирургическое вмешательство может принести желаемый результат, а в определенных ситуациях может даже и усугубить болевой синдром ^а^пБ К-.О. и соавт. 2002). Одним из вариантов предупреждения отрицательного результата может быть разработка метода прогнозирования результатов лечения.
Таким образом, проблема профилактики отмеченных вариантов постдискэктомического синдрома в настоящее время пока что далека от разрешения.
Вышеизложенное обосновывает актуальность проведения специального исследования, посвященного решению перечисленных выше вопросов.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Улучшение результатов хирургического лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника путем разработки и внедрения методов профилактики постдискэктомического синдрома.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Изучить ближайшие результаты хирургического лечения ГМПД поясничного отдела позвоночника.
2. Изучить эффективность лечения ГМПД поясничного отдела позвоночника методом тракционной терапии.
3. Изучить отдаленные результаты хирургических методов лечения ГМПД поясничного отдела позвоночника и на основе этого выявить частоту развития постдискэктомического синдрома.
4. Проанализировать частоту развития основных форм постдискэктомического синдрома в зависимости от методов удаления ГМПД поясничного отдела позвоночника.
5. Описать клинические проявления основных форм постдискэктомического синдрома.
6. Провести анализ эффективности методов лечения ГМПД поясничного отдела позвоночника с позиции оценки качества жизни, связанного со здоровьем.
7. Изучить патогенез формирования послеоперационного эпидурального фиброза и на основании этого разработать меры профилактики его развития.
8. Изучить патогенетический механизм развития послеоперационных поясничных рубцово-мышечных болей, что должно послужить обоснованием к определению методов их профилактики.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
На основе разработанной информационной карты и программы для ПК унифицирована методика накопления, хранения и обработки информации клинических наблюдений больных с ГМПД поясничного отдела позвоночника.
На основании созданной базы данных проведен сравнительный анализ частоты развития основных форм ПДЭС в зависимости от методов хирургического лечения ГМПД поясничного отдела позвоночника.
Обобщены и описаны клинические проявления основных форм ПДЭС: поясничных рубцово-мышечных болей, послеоперационного эпидурального фиброза, рецидивов ГМПД и сопутствующих им психоэмоциональных расстройств.
Разработан отечественный специфичный медицинский опросник для оценки качества жизни, связанного со здоровьем больных с ГМПД поясничного отдела позвоночника.
Определены среднепопуляционные значения показателей общего и специфического качества жизни среди трудоспособного населения города Воронежа и области для сравнения состояния здоровья условно здоровых лиц и больных с ГМПД поясничного отдела позвоночника в период максимального обострения, после лечения и в катамнезе.
Изучение состояния здоровья больных с ГМПД поясничного отдела позвоночника проведено впервые (в отечественной нейрохирургической практике) с позиции оценки качества жизни пациентов после различных методов лечения.
Выявлено влияние дооперационных показателей гемостаза больных с ГМПД поясничного отдела позвоночника на развитие послеоперационного эпидурального фиброза.
Доказано существенное нормализующее действие системной энзимотерапии на показатели системы гемостаза у больных с ГМПД поясничного отдела позвоночника в ближайшем послеоперационном периоде как одного из звеньев профилактики эпидурального фиброза.
На основе экспериментального и клинического исследований выявлено значение травмы паравертебральных мышц (при их интраоперационной компрессии ранорасширителем) в формировании поясничных рубцово-мышечных болей.
Разработан метод комплексной интраоперационной протекции паравертебральных мышц с целью снижения риска развития поясничных рубцово-мышечных болей после дискэктомий, выполненных по традиционной методике.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
В результате настоящей работы стало возможным получение достоверной информации о самочувствии больных с ГМЦЦ поясничного отдела позвоночника на разных этапах наблюдения за ними с позиции оценки качества жизни, связанного со здоровьем. Применение метода оценки общего (ЗБ-Зб) и специфического (МиГАН) качества жизни позволило получить достоверные, воспроизводимые и сопоставимые результаты у этой категории больных.
Выявленные клинико-лабораторные параллели нарушений фибринолитических показателей крови оперированных больных с рецидивом радикулярного синдрома в отдаленные сроки после дискэктомии дали теоретическое обоснование рассматривать патогенез развития послеоперационного эпидурального фиброза с позиции дооперационных нарушений гемостаза. Изучение гистологических нарушений, возникающих в паравертебральных мышцах в ответ на интраоперационную травму, дало возможность выявить причину рецидива поясничных болей на фоне устраненного после дискэктомии радикулярного синдрома. Все это вместе взятое существенно расширило представления о патогенезе развития основных форм постдискэктомического синдрома, определило направления его профилактики.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Установлено, что в раннем послеоперационном периоде положительные результаты хирургического лечения ГМГТД поясничного отдела позвоночника в целом обратно пропорциональны длительности компрессионного корешкового синдрома.
Показано, что в структуре форм ПДЭС основное место занимают: послеоперационный эпидуральный фиброз, поясничные рубцово-мышечные боли, рецидивы ГМПД и сопутствующие психо-эмоциональные расстройства.
Разработан и внедрен в практику метод оценки качества жизни больных с ГМПД поясничного отдела позвоночника.
Показано, что в патогенезе развития послеоперационного эпидурального фиброза ведущее место занимают нарушения дооперационных показателей гемостаза: повышение свертываемости крови, снижение противосвертывающих механизмов и фибринолиза. Разработанный и апробированный метод профилактики эпидурального фиброза существенно снижает риск развития данного осложнения.
Установлено, что патогенетическим механизмом развития поясничных рубцово-мышечных болей являются рубцово-атрофические изменения в паравертебральных мышцах в ответ на интраоперационную компрессию ранорасширителем. Разработанный метод комплексной интраоперационной протекции паравертебральных мышц является действенной мерой профилактики развития поясничных рубцово-мышечных болей.
Результаты работы внедрены в клиническую практику четырех нейрохирургических стационаров г. Воронежа.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. В раннем послеоперационном периоде положительные результаты хирургического лечения ГМПД поясничного отдела позвоночника в целом обратно пропорциональны длительности компрессионного корешкового синдрома.
2. В структуре форм ПДЭС основное место занимают: послеоперационный эпидуральный фиброз, поясничные рубцово-мышечные боли, рецидивы ГМПД и сопутствующие психо-эмоциональные расстройства.
3. Качество жизни больных с ГМПД поясничного отдела позвоночника подлежит количественной оценке, а методика ЗБ-Зб и МиГАН позволяет получить достоверные, воспроизводимые и сопоставимые результаты у этой категории больных.
4. В патогенезе развития послеоперационного эпидурального фиброза ведущее место занимают нарушения дооперационных показателей гемостаза: повышение свертываемости крови, снижение противосвертывающих механизмов и фибринолиза.
5. В ближайшем послеоперационном периоде системная энзимотерапия эффективно нормализует показатели системы гемостаза у больных с ГМПД поясничного отдела позвоночника, что существенно снижает риск развития эпидурального фиброза.
6. Патогенетическим механизмом развития поясничных рубцово-мышечных болей являются рубцово-атрофические изменения в паравертебральных мышцах в ответ на интраоперационную компрессию ранорасширителем.
7. Предлагаемый метод комплексной интраоперационной протекции паравертебральных мышц является действенной мерой профилактики развития поясничных рубцово-мышечных болей после дискэктомий, выполненных по традиционной методике. Метод направлен на уменьшение травматизации паравертебральных мышц, уменьшение локальной ишемии, улучшение микроциркуляции в мышечной ткани, уменьшение условий для выпадения фибрина в межмышечных слоях.
выводы.
1. Наиболее благоприятным для удаления ГМПД поясничного отдела позвоночника является период до четырех месяцев длительности радикулярного синдрома. В последующем эффективность хирургических вмешательств резко сокращается.
2. Лечение ГМПД поясничного отдела позвоночника методом тракционной терапии недостаточно эффективно, так как 41,3% больных нуждаются впоследствии в хирургическом вмешательстве.
После традиционной дискэктомии постдискэктомический синдром развивается в 24,6% наблюдений, после микрохирургической — в 17,6% и эндоскопической — в 12,7% случаев, что в среднем составляет 19,6%.
3. Основными формами постдискэктомического синдрома являются: послеоперационный эпидуральный фиброз (34,1%), поясничные рубцово-мышечные боли (28,3%), рецидивы ГМПД (26,8%) и психоэмоциональные расстройства (27,5%).
Поясничные рубцово-мышечные боли чаще развиваются после традиционных и микрохирургических дискэктомий. Рецидивы ГМПД возникают с одинаковой частотой после всех вариантов дискэктомий. Развитие эпидурального фиброза происходит независимо от метода удаления ГМПД.
4. Описаны клинические проявления основных форм постдискэктомического синдрома. Формирование эпидурального фиброза проявляется рецидивом радикулярного болевого синдрома и в дальнейшемнарастанием (появлением) рефлекторных синдромов.
Рубцово-мышечные боли проявляются скованностью и болезненностью в поясничной области. В последующем боли нарастают и иррадиируют в тазобедренные суставы, подлопаточную и ягодичную области.
При развитии истинных рецидивов ГМПД происходит нарастание (возникновение) радикулярных болей, сенсорных нарушений и в последующем — появление рефлекторных синдромов.
В структуре постдискэктомического синдрома основными проявлениями психоэмоциональных расстройств являются депрессивные состояния, которые носят тревожный и адинамически-тревожный характер.
5. Разработан специализированный медицинский опросник (МиГАН) для оценки качества жизни больных с ГМПД поясничного отдела позвоночника. Опросник имеет достаточную валидность и надежность, что позволяет его использовать для оценки эффективности лечения данной категории больных.
6. Качество жизни больных с ГМПД поясничного отдела позвоночника подлежит количественной оценке. Применение методики БР-Зб и МиГАН позволяет получить достоверные, воспроизводимые и сопоставимые результаты у этой категории больных. После эндоскопической и микрохирургической дискэктомии выявлено улучшение большинства параметров общего и специфического качества жизнипосле традиционных дискэктомий ухудшение показателей качества жизни ассоциируется с развитием эпидурального фиброза, поясничных рубцово-мышечных болей и рецидивов ГМПД.
7. В патогенезе развития послеоперационного эпидурального фиброза одной из причин является нарушение дооперационных показателей гемостаза: повышение свертываемости крови, снижение противосвертывающих механизмов и фибринолиза.
В ближайшем послеоперационном периоде системная энзимотерапия (Флогэнзим) оказывает нормализующее действие на показатели системы гемостаза, что существенно снижает риск развития эпидурального фиброза.
8. В основе механизма появления поясничных рубцово-мышечных болей лежат рубцово-атрофические изменения в паравертебральных мышцах после интраоперационной компрессии ранорасширителем.
Комплексная интраоперационная протекция паравертебральных мышц является действенной мерой профилактики развития поясничных рубцово-мышечных болей после дискэктомий, выполненных по традиционной методике. Метод направлен на уменьшение травматизации паравертебральных мышц, уменьшение локальной ишемии, улучшение микроциркуляции в мышечной ткани, уменьшение условий для выпадения фибрина в межмышечных слоях.
9. Исследование качества жизни больных с ГМПД поясничного отдела позвоночника позволит расширить перспективы его практического применения, поможет разработать новые направления лечения данной патологии и стать базисной частью проводимых научных исследований, направленных на повышение эффективности методов лечения и, в частности, выбора более результативной хирургической тактики.
Использование разработанных методов профилактики постдискэктомического синдрома даст возможность сократить число повторных оперативных вмешательств и снизить финансовые затраты здравоохранения. Изученные механизмы патогенеза эпидурального фиброза и послеоперационных пояснично-рубцовых болей послужат основой для дальнейшей разработки технологий профилактики данных осложнений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Для унификации анализов результатов хирургического лечения больных с ГМПД поясничного отдела позвоночника рекомендуется использовать критерии оценки качества жизни, связанного со здоровьем. С этой целью целесообразно применение опросника общего здоровья MOS SF-36 и специфичного для больных с поясничной болью опросника МиГ АН.
2. При планировании хирургического лечения больных с ГМПД поясничного отдела позвоночника рекомендуется лабораторное исследование показателей системы гемостаза: растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) — фибриногена (фактора I) — эуглобулинового (ЭУ) лизиса при активации стрептокиназойантитромбинаIII (ATIII).
3. При нарушении показателей системы гемостаза, а именно — увеличении РФМК более чем на 33,3% от нормы, повышении концентрации фибриногена в крови на 51,6%, увеличении времени эуглобулинового лизиса при активации стрептокиназой на 45,2% и снижении AT-III на 28,5%, с целью профилактики развития послеоперационного фиброза с первых суток после дискэктомии больным рекомендуется назначать препарат Флогэнзим по 2 таблетке 3 раза в день в течение 15 дней.
4. С целью профилактики послеоперационных поясничных рубцово-мышечных болей при выполнении дискэктомий по традиционной методике рекомендуется использовать метод комплексной интраоперационной миопротекции паравертебральных мышц.
5. Безопасность и эффективность предложенного метода комплексной интраоперационной миопротекции с применением озонированного раствора, позволяет рекомендовать его как меры профилактики развития рубцово-атрофических изменений в паравертебральных мышцах п отдаленном послеоперационном периоде.
