Неврологический статус. 
История болезни при остром нарушении мозгового кровообращения

1) Черепные нервы.

I пара — n. olfactorius (обонятельный нерв).

Обоняние исследуется при помощи различных пахучих веществ, хорошо известных больной (одеколон, свежий хлеб, мята, этиловый спирт и др.). Одна ноздря закрывается, другой определяются запахи. Обычно используют пузырьки с пахучими растворами. Больная ощущает различные запахи одинаково с обеих сторон.

II пара — n. opticus (зрительный нерв).

Острота зрения исследуется с помощью таблицы Сивцева, состоящей из 12 строчек букв. Больной находится на расстояние 5 метров от данной, хорошо освещенной таблицы. Больной поочередно закрывает правый и левый глаз и старается различить буквы 10-ой строки (в таком случае зрение считается нормальным). Острота зрения левого глаза +1.0 ед. правого глаза +1.0 ед.

Поля зрения исследуются с помощью периметра, а также с помощью молоточка. Для этого больному предлагается зафиксировать взгляд на любом предмете, а затем исследующий вносит и выносит из поля зрения больного молоточек. Больной отмечает моменты, когда перестает видеть молоточек. Ориентировочные границы полей зрения для правого глаза: наружная — 80±, верхняя — 50±, нижняя — 60±. Для левого глаза наружная — 90±, верхняя — 50±, нижняя -60±.

Цветоощущение исследуются с помощью различно окрашенных предметов. Цветоощущение больной не нарушено.

III пара — n. oculomotorius (глазодвигательный нерв).

IV пара — n trochlearis (блоковый нерв).

VI пара — n. abducens (отводящий нерв) Исследуют форму и величину зрачков. У больной зрачки округлые, одинакового размера, симметричные.

Исследование реакции зрачков на свет. У больной зрачки на свет реагируют содружественно.

Исследование конвергенции зрачков производится путем поднесения молоточка к переносице. При поднесении молоточка к переносице у больной наблюдается недостаточность конвергенции с обеих сторон, больше слева. Синдром Арджилла-Робертсона (выпадение реакции зрачка на свет при сохранении реакции аккомодации и конвергенции) не выявляется. Больная двоения перед глазами не отмечает.

Глазные щели не равномерны D>S. Ограничение движения глазных яблок вправо.

Исследование нистагма проводится при перемещении молоточка из стороны в сторону. У больной выявляется горизонтальный мелкоразмашистый нистагм.

V пара — n. trigeminus (тройничный нерв).

Исследование болевой чувствительности на кожи лица проводят путем покалывания иголкой по ходу иннервации ветвей тройничного нерва (зонам Геда). У больной отмечается снижения чувствительности справа.

Исследование корнеального рефлекса. У больной при прикладывании мягкой бумажки к роговице наблюдается смыкание век обоих глаз. Исследование силы жевательных мышц проводят путем прикладывания рук на m. masseter, при этом больного просят сделать жевательное движение. У больной не отмечается снижения силы жевательных мышц с обеих сторон.

VII пара — n. facialis (лицевой нерв).

При наморщивании лба наблюдается образование кожных складок. Глаза зажимает полностью. Зубы при их показывании обнажаются не полностью с правой стороны. Выявляется небольшая сглаженность правой носогубной складки, опущение правого угла рта.

VIII пара — n. vestibulocochlearis (преддверно-улитковый). Исследование остроты слуха — больная слышит шепотную речь на расстоянии 4 метров. Слуховые галлюцинации, синдром Меньера не выявлены.

IX пара — n. glossopharingeus (языкоглоточный нерв).

X пара — n. vagus (блуждающий нерв) Исследование акта глотания — при прикосновении шпателем к слизистой оболочке задней стенки глотки у больной возникло глотательное движение.

Исследование небного рефлекса проводится путем прикосновения к мягкому небу — рефлекс живой, симметричный. Носовой оттенок голоса, афония, дизартрия не отмечаются.

XI пара — n. accessorius (добавочный нерв).

При поворотах головы m. stemocleidomastoideus хорошо контурируются. Свисания головы не наблюдается. Затруднений при поднятие плеч больная у себя не отмечает.

XII пара — n. hypoglossus (подъязычный нерв).

Наблюдается девиация языка вправо. Атрофия и фибриллярные подергивания языка не выявлены.

2) Чувствительная сфера.

Постоянные интенсивные головные боли в лобно-височной области давящего характера.

Болевая чувствительность в точках Балле не снижена (исследование болезненности нервных стволов в паравертебральной области, подключичной ямке и по ходу седалищного нерва).

Симптомы натяжения: Симптом Нери. Наклон головы приводит к боли в зоне иннервации пораженного корешка. Данный симптом не выявлен.

Симптом Вассермана. При сгибании ноги в тазобедренном суставе боль проводится по передней поверхности бедра в паховую область. Симптом не выявляется.

Симптом Ласега. Сгибание ноги в тазобедренном суставе вызывает боль в пояснице и по задней поверхности бедра и голени, при сгибании в коленном суставе боль исчезает. Данный симптом не выявляется.

Менингеальные симптомы:

Ригидность затылочных мышц не выявлена.

Симптом Кернига. Разгибание ноги в коленном суставе, ранее согнутой под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, не производится. Данный симптом не выявляется.

Симптом Брудзинского верхний. Пассивное сгибание головы приводит к сгибанию ног и подтягиванию их к животу. Данный симптом не выявляется.

Симптом Брудзинского средний. При давлении на область лобкового симфиза ноги сгибаются в тазобедренном и коленных суставах и подтягиваются к животу. Данный симптом не выявляется.

Симптом Брудзинского нижний. При проверке с одной стороны симптома Кернига другая нога, сгибаясь в коленном и тазобедренном суставах, подтягивается к животу. Данный симптом не выявляется.

Поверхностные виды чувствительности:

Болевую чувствительность проверяют путем нанесения уколов иглой на симметричные участки. У больной отмечается снижение болевой чувствительности справа (гемигипестезия).

Тактильную чувствительность проверяют путем прикосновения к телу мягкой кисточкой. Отмечается незначительное снижение тактильной чувствительности справа.

Температурную чувствительность проверяют, прикасаясь к коже предметами с разной температурой поверхности. У больной отмечается незначительное снижение температурной чувствительности справа (термогипестезия).

Глубокие виды чувствительности:

Мышечно-суставное чувство проверяют путем выяснения способности больного определять характер пассивных движений, производимых обследующим в различных суставах его конечности. У больной отмечается умеренное снижение мышечно-суставного чувства справа.

Вибрационную чувствительность проверяют с помощью камертона. Ножка звучащего камертона устанавливается на кожу над костью. Выясняется, ощущает ли больной вибрацию камертона. У больной в правой половине тела время ощущения вибрации несколько укорочено.

Чувство давления исследуется путем надавливания на симметричные участки тела. У больной отмечается снижение чувства давления справа.

Сложные виды чувствительности:

Стереогноз. Больной при ощупывании ранее знакомого предмета должен определить его характер. Распознает предметы на ощупь, т. е. стереогноз сохранен.

Двумерно пространственное чувство. Проверяют путем выяснения способности больной определять характер элементарных геометрических фигур (крест, круг, треугольник и т. п.), цифр или букв, которые исследующий вычерчивает на коже больной тупым предметом. У больной двумерно пространственное чувство сохранено.

Сознание положения тела и его частей в пространстве. Данная больная с закрытыми глазами осознает положение тела и конечностей в пространстве.

3) Двигательная сфера и рефлексы.

Активные движения в соответствии с заданием должна производить сама. Объем и темп движения определяют визуально. Данная больная осуществляет активные движения в левой половине тела, но объем и темп движений отсутствует в правой половине тела.

Мышечная сила.

Исследуется мышечная сила симметричных мышечных групп путем сопротивления силе исследуемого. Отмечается отсутствие мышечной силы справа Мышечный тонус. Исследуется путем проведения пассивных движений в суставах. У больной отмечается повышение мышечного тонуса справа.

Атрофия мышц. Исследуется путем обмера мышц сантиметровой лентой. У больной атрофия мышц не выявляется.

Фибриллярные и фасцикулярные подергивания мышц. Определяются визуально. У данной больной фибриллярные и фасцикулярные подергивания мышц не выявляются.

Координация движений проверяется путем проведения следующих проб:

Палъце-носовая проба. Больная с закрытыми глазами должен отвести руку, а затем, не торопясь, указательным пальцем попасть в кончик носа. Больная выполняет пробу слева, справа пробу не удалось провести из-за тяжести состояния.

Пяточно-коленная проба. Больного, лежащего на спине с закрытыми глазами предлагают высоко поднять одну ногу и затем пяткой ее попасть в колено другой ноги. Больная не выполняет пробу из-за тяжести состояния.

Проба на адиадохокинез. Больной предлагается закрыть глаза, вытянуть вперед руки и быстро, ритмично супинировать и пронировать кисти рук. Больная не выполняет данную пробу из-за тяжести состояния.

Указательная проба. Больной предлагается несколько раз попасть указательным пальцем в кончик налевленного на него пальца исследующего. Это же действие повторяется с закрытыми глазами. Больная не выполняет данную пробу из-за тяжести состояния.

Устойчивость в позе Ромберга. Больной предлагается встать, плотно сдвинув ступни, слегка приподнять голову. Пробу не удалось провести из-за тяжести состояния больной.

Походка. Из-за тяжести состояния оценить походку не удалось.

Речь. Речь больной не нарушена.

Гиперкинезы. Атетоз, судороги, тики, торзионный спазм, миоклонии и др. у больной не выявлены.

Сухожильные рефлексы.

Рефлекс с двуглавой мышцы плеча вызывается ударом молоточка по сухожилию мышцы над локтевым сгибом, рука больного при этом находится в полусогнутом и расслабленном состоянии. Ответная реакция — сгибание предплечья. У данной больной рефлекс с синистральным преобладанием.

Рефлекс с трехглавой мышцы плеча вызывается ударом молоточка по сухожилию мышцы над локтевым отростком, рука при этом пассивно отведена назад и кнаружи и не полностью разогнута в локтевом суставе. Ответная реакция — разгибание предплечья. У больной рефлекс с синистральным преобладанием.

Рефлекс с ахиллова сухожилия вызывается ударом молоточка по сухожилию. Ответная реакция — подошвенное сгибание стопы. У больной рефлекс с синистральным преобладанием.

Коленный рефлекс вызывается ударом молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы бедра под коленной чашечкой. Ответная реакция — разгибание голени. У данной больной рефлекс с синистральным преобладанием.

Кожные рефлексы.

Брюшные рефлексы вызываются штриховым раздражением кожи живота, раздражение производят по налевлению к средней линии живота. Ответная реакция — сокращение мышц передней брюшной стенки.

Верхний брюшной рефлекс. Вызывается в результате раздражения кожи параллельно реберным дугам.

Средний брюшной рефлекс. Вызывается в результате раздражения кожи на уровне пупка.

Нижний брюшной рефлекс. Вызывается в результате раздражения кожи над паховой складкой.

У больной все брюшные рефлексы не вызываются (из-за дряблости брюшной стенки).

Подошвенные рефлексы.

Вызываются штриховым раздражением кожи подошвенной поверхности стоп. Ответная реакция — подошвенное сгибание пальцев стопы. У данной больной подошвенный рефлекс с синистральным преобладанием.

Карпо-радиальный рефлекс. Вызывается ударом молоточка по шиловидному отростку лучевой кости, рука больного при этом согнута в локтевом суставе, пронирована. Рефлекс снижен справа.

Патологические рефлексы.

а) На лице:

хоботковый рефлекс — при ударе молоточком по нижней челюсти вызывается сокращение круговой мышцы рта, с вытягиванием губ вперед. У данной больной рефлекс вызывается;

ладонно-подбородочный рефлекс — раздражение кожи ладони в области тенара вызывает сокращение подбородочной мышцы на той же стороне со смещением кожи подбородка кверху. Рефлекс вызывается;

б) На руках:

рефлекс Россолимо — при ударе по кончикам второго — пятого пальцев вызывается сгибание концевой фаланги большого пальца. У данной больной рефлекс вызывается с правой кисти;

в) На ногах: разгибательная группа:

рефлекс Бабинского — при раздражении наружного края стопы наблюдается разгибание большого пальца и веерообразное расхождение остальных пальцев стопы. Рефлекс положительный справа;

рефлекс Оппенгейма — вызывается проведением с нажимом большим и указательным пальцами по гребню большеберцовой кости сверху вниз по голеностопному суставу. Рефлекс не вызывается;

рефлекс Гордона — вызывается сдавливанием икроножной мышцы. Рефлекс не вызывается;

рефлекс Шеффера — вызывается сдавливанием ахиллова сухожилия. Рефлекс не вызывается;

сгибательная группа:

рефлекс Россолимо — вызывается короткими, легкими ударами пальцев руки исследующего по подошвенной поверхности концевых фаланг второго — четвертого пальцев стопы больной. Ответная реакция сводится к быстрому кивательному подошвенному сгибанию пальцев стопы. У данной больной рефлекс вызывается справа;

рефлекс Бехтерева-Менделя вызывается постукиванием молоточка по тылу стопы над третьим — четвертым плюсневыми костями. У данной больной рефлекс не вызывается;

рефлекс Жуковского-Корнилова — вызывается постукиванием молоточка по центральной части подошвы. У данной больной рефлекс вызывается справа;

Клонусы стоп исследуются следующим образом: больной лежит на спине, исследующий сгибает ногу больного в коленном и тазобедренном суставах и придерживает голень его одной рукой, а другой в это время резко производит тыльное сгибание стопы. При этом наступает клоническое сокращение икроножных мышц, вследствие чего ступня ритмично сгибается и разгибается в течение всего периода, пока исследующий натягивает ахиллово сухожилие. У данной больной клонус вызывается с правой стороны.

Клонус коленной чашечки вызывается у больной, лежащей на спине с выпрямленными ногами. Исследующий большим и указательным пальцами руки захватывает верхний полюс коленной чашечки, после чего резко смещает ее в сторону голени. При этом происходит натяжение сухожилия четырехглавой мышцы и возникает ее клоническое сокращение. У данной больной клонус вызывается справа.

4) Нейро-вегетативные расстройства.

Синдром Арджилла-Робертсона (выпадение реакции зрачка на свет при сохранении реакции аккомодации и конвергенции) не выявляется. Синдром Бернара-Горнера (миоз, птоз, экзофтальм) у больной не выявлен.

Трофические расстройства в доступных исследованию тканях (пролежни, артропатии, трофические язвы) не наблюдаются. Оволосение по женскому типу.

Внутрисекреторные расстройства (тиреотоксикоз, микседема, акромегалические и др. расстройства роста, тетания) не выявляются. Симптом Хвостека: при постукивании молоточком по стволу лицевого нерва кпереди от наружного слухового прохода возникает сокращение мышц лица. У больной данный симптом не выявлен.

Симптом Труссо: при пережатии плеча жгутом до исчезновения пульса на 2−3 минуты возникают тетанические контрактуры в виде «руки акушера». У больной данный симптом не выявлен.

Вазомоторные расстройства: исследование дермографизма производят путем проведения тупым концом палочки по коже. У больной дермографизм розовый, нестойкий.

Пиломоторный рефлекс. Наблюдается сокращение мышц поднимающих волосы с появлением «гусиной кожи» в результате пощипывания надплечий. У больной рефлекс не вызывается.

Салоотделение и потоотделение не нарушены не нарушено. Расстройства мочеиспускания и акта дефекации (по типу задержки или недержания) не выявлены.

5) Нейро-психическая сфера.

Сознание сохранено, но загружена. В отношении самой себя, места и времени ориентируется правильно. Поведение спокойное. Память и внимание несколько снижены. Возбуждения, депрессии не выявлено. Критическая оценка и эмоциональная реакция на свое заболевание адекватна. Психопатологических явлений (галлюцинации, бред, навязчивые состояния) не выявлено.

6) Кора больших полушарий.

Больная выговаривает слова, может повторить фразы. Расстройств речи не выявлено. Больная пишет, правильно читает и считает, правильно ориентируется в пространстве, отличает левое и правое, Зрительные, вкусовые, слуховые, обонятельные галлюцинации не выявляются. Признаков кожевниковской и джексоновской эпилепсии не наблюдается.

7) Исследование оболочек и желудочков мозга.

Жалобы на головные боли в лобно-височной области давящего характера Размеры, форма и положение головы обычные. Синдром Брукса (усиление болей от изменения положения головы) не выявлен.

Ригидность затылочных мышц у больной не выявлена.

Симптом Кернига. Разгибание ноги в коленном суставе, ранее согнутой под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, не производится. Данный симптом не выявляется.

Симптом Брудзинского верхний. Пассивное сгибание головы приводит к сгибанию ног и подтягиванию их к животу. Данный симптом не выявляется.

Симптом Брудзинского средний. При давлении на область лобкового симфиза ноги сгибаются в тазобедренном и коленных суставах и подтягиваются к животу. Данный симптом не выявляется.

Симптом Брудзинского нижний. При проверке с одной стороны симптома Кернига другая нога, сгибаясь в коленном и тазобедренном суставах, подтягивается к животу. Данный симптом не выявляется.

При исследовании глазного дна: артерии суженые, склерозированные. Вены широкие, извитые.

Заключение

: гипертонический ангиосклероз сетчатки.