Повышенная чувствительность зубов. 
Классификация. 
Методы лечения гиперестезии

«Повышенная чувствительность зубов. Классификация. Методы лечения гиперестезии»

Гиперестезия — повышенная чувствительность тканей зуба к действию механических, химических и температурных раздражителей.

Гиперестезия дентина имеет две формы.

Ограниченная форма проявляется обычно в области отдельных или нескольких зубов, чаще после препарирования зубов под коронки, вкладки и при клиновидных дефектах.

Генерализованная форма появляется в области большинства или всех зубов, чаще при обнажении шеек и корней зубов при заболеваниях пародонта, патологической стираемости зубов, а также при множественной и прогрессирующей формах эрозии зубов.

По происхождению повышенной чувствительности дентина можно разделить на две группы.

Гиперестезия дентина, сопутствующая патологической стираемости твердых тканей зуба (в том числе клиновидный дефект):

гиперестезия дентина в области кариозных полостей;

гиперестезия дентина, возникшая после препарирования тканей зуба под коронки, вкладки и т. п.;

гиперестезия дентина, сопутствующая общим нарушениям в организме;

гиперестезия при эрозии эмали зубов.

Гиперестезия дентина, не связанная с потерей твердых тканей зуба:

гиперестезия дентина интактных обнаженных шеек и корней зубов при заболеваниях пародонта;

гиперестезия интактных зубов (функциональная), сопутствующая общим нарушениям в организме.

B. По клиническому течению различают степени повышенной чувствительности дентина:

I степень — ткани зуба реагируют на температурный (холод, тепло) раздражитель; порог электровозбудимости дентина варьирует в пределах 5−8 мкА;

II степень — ткани зуба реагируют на температурный и химический (соленое, сладкое, кислое, горькое) раздражители; порог электовозбудимости дентина — 3−5 мкА;

III степень — ткани зуба реагируют на все виды раздражителей, включая тактильный; порог электровозбудимости дентина достигает 0,5−2,5 мкА.

Пользуясь этой классификацией и специальными индексами (ИРГЗ — индекс распространенности гиперестезии зуба; ИИГЗ — индекс интенсивности гиперестезии зубов), можно провести более четкую диагностику, определить эффективные методы лечения гиперестезии твердых тканей зуба, а также контролировать их результаты.

Гиперестезия проявляется разнообразно. Обычно больные жалуются на интенсивные, но быстро проходящие боли, обусловленные действием температурных (холодное, теплое), химических (кислое, сладкое, соленое) или механических раздражителей. Больные говорят, что они не могут вдохнуть холодный воздух, есть кислое, сладкое, соленое, фрукты, принимают только слегка подогретую пищу. Как правило, эти явления постоянны, но иногда может наблюдаться временное уменьшение или прекращение болей (ремиссия).

В некоторых случаях возникают затруднения при определении больного зуба, так как боль иррадиирует в соседние зубы.

При осмотре, как правило, выявляют изменения в структуре твердых тканей зуба или состоянии пародонта. Чаще всего наблюдается убыль твердых тканей на жевательной поверхности или у режущего края, однако часто она отмечается на вестибулярной поверхности резцов, клыков и малых коренных зубов.

Во всех случаях обнаженный дентин твердый, гладкий, блестящий, иногда слегка пигментированный. При зондировании участка обнаженного дентина возникает болезненность, иногда очень интенсивная, но быстро проходящая. Воздействие холодного воздуха, а также кислого или сладкого вызывает болевую реакцию.

Иногда наблюдается незначительное обнажение шейки зубов только с вестибулярной поверхности, но болевые ощущения резко выражены. Однако может иметь место и значительное обнажение корней, но повышенная чувствительность, как правило, отмечается только в одном месте. Иногда гиперестезия наблюдается у бифуркации корней.

Гиперестезию твердых тканей в первую очередь необходимо дифференцировать от острого пульпита, так как сходство состоит в наличии острой боли и возникновении затруднений при определении больного зуба. Диагноз ставят с учетом продолжительности боли (при пульпите она продолжительная, возникает ночью) и состояния пульпы (при пульпите зуб реагирует на токи свыше 20 мкА, а при гиперестезии реакция пульпы на воздействие током не изменена — 2- 6 мкА).

Гиперестезия тканей зуба может появиться в результате воздействия таких факторов, как:

• — перенесенные общие тяжелые заболевания;
• — нервно-психические заболевания;
• — эндокринные нарушения (токсикозы беременности, климакс);
• — нарушения фосфорно-кальциевого обмена в организме;
• — обнажения дентинных канальцев (при кариесе, после препарирования живых зубов под коронки, при некариозных поражениях, при обнажении шеек и корней зубов вследствие рецессии десны);
• — употребления большого количества кислых фруктов, ягод, соков;
• — кратковременного воздействия на зубы минеральных и органических кислот;
• — ионизирующей радиации.

Твердые ткани зуба представлены дентином и эмалью.

Дентин по своему строению напоминает костную ткань и пронизан множеством микроскопических трубочек — дентинных канальцев. Дентинные канальцы заполнены жидкостью и содержат чувствительные отростки нервных клеток — одонтобластов, расположенных в пульпе зуба. Жидкость, содержащаяся в дентинных трубочках, находится в постоянном движении, скорость движения примерно 4 мм/ч. Изменение скорости тока жидкости приводит к раздражению отростков одонтобластов и вызывает болевую реакцию.

Обнажение дентина приводит к изменению скорости тока жидкости в дентинных канальцах, что вызывает раздражение одонтобластов с последующим возникновением болевой реакции. Эмаль зуба также содержит жидкость, находящуюся в микропорах эмали, межпризменных и межкристаллических пространствах. Микропоры и микропространства соединены между собой и с дентинными трубочками. При высушивании, истончении, увеличении пористости эмали также происходит раздражение чувствительных отростков одонтобластов, приводящее к возникновению боли.

Для лечения повышенная чувствительности зубов применяют десятки различных препаратов, однако эффективность их в большинстве случаев незначительна. Связано это, прежде всего с тем, что различные виды гиперестезии твердых тканей зубов лечатся однотипно и чаще всего втиранием паст в чувствительный участок зубов или покрытием их фторсодержащим лаком. Между тем правильно было бы рассматривать гиперестезию, исходя из ее происхождения в том или ином случае. Известно, что в 63−65% случаев встречается системная или генерализованная гиперестезия дентина, а несистемная — в 35−37%. Первую обычно связывают с причинами общего характера — функциональным состоянием нервной системы, перенесенными и сопутствующими заболеваниями, она охватывает большинство или все зубы. При этом она может проявляться без видимых причин патологических изменений в зубах, что И. Г. Лукомский (1948) называл «функциональной недостаточностью эмали».

Несистемная (ограниченная) повышенная чувствительность зубов обусловлена в основном различными местными факторами и дефектами твердых тканей зубов, проявляется в области отдельных зубов и вызвана, как считают многие авторы, действием различных местных агентов на обнаженные нервные окончания в дентине.

Отсутствие единого патогенетического подхода к диагностике и лечению гиперестезии дентина затрудняло интерпретацию клинических данных, сопоставление их, особенно при оценке результатов лечения.

При рассмотрении различных форм гиперестезии дентина надо придерживаться следующего принципа. Вначале следует установить распространенность повышенной чувствительности твердых тканей зубов, определить, ограниченный или генерализованный это процесс. Затем необходимо установить происхождение гиперестезии дентина (связь с потерей тканей зуба), и наконец, выделить ее проявление в зависимости от клинического течения и выраженности болевой реакции.

Генерализованная повышенная чувствительность твердых тканей — наиболее распространенный вид гиперестезии твердых тканей зубов, обычно вызывающий наибольшие затруднения при лечении. Прежде всего, это связано с тем, что генерализованная гиперестезия в большинстве случаев вызвана, как и другие некариозные поражения, общими изменениями, происходящими в организме (эндокринные нарушения, заболевания ЖКТ, ЦНС и д.р.).

Часто генерализованная гиперестезия шеек и обнаженных корней зубов сопровождает заболевания пародонта. Не реже встречается гиперестезия дентина, связанная с патологической стираемостью, эрозиями и клиновидными дефектами зубов.

Результаты исследований за последние годы свидетельствуют о том, что гиперестезия дентина встречается у 89,9−92,8% лиц с некариозныни поражениями, развившимися после прорезывания зубов, и у 25−27% больных с патологией пародонта.

В отдельную группу можно включить лиц, у которых имеет место повышенная чувствительность, но нет заметных морфологических изменений в тканях зуба. Гиперестезия дентина наблюдается при повышенной стираемости и клиновидных дефектах зубов. Повышенная чувствительность тканей зуба при этом виде патологии в 2,5−3 раза чаще встречается у женщин, примерно во всех возрастных группах одинаково. У лиц молодого возраста гиперестезия дентина проявляется более агрессивно. Это, как правило, гиперестезия II-III степени, причем не всегда степень выраженности повышенной чувствительности твердых тканей зуба зависит от характера и степени повреждения эмали и дентина. Следует заметить, что при патологической стираемости твердых тканей зуба гиперестезия дентина наблюдается в 90% случаев.

Гиперестезия дентина при заболеваниях пародонта встречается в среднем у 25,9% больных с заболеваниями тканей пародонта. При этом необходимо подчеркнуть, что процент таких больных в процессе проведения местных манипуляций при лечении (кюретаж, снятие зубных отложений, радикальные операции) возрастает в 2−3 раза.

Основной причиной возникновения гиперестезии при заболеваниях пародонта считают обнажение шеек зубов вследствие ретракции десны, т. е. участков, наиболее чувствительных к внешним воздействиям. Подтверждением этого можно считать и тот факт, что у больных с развившейся стадией пародонтита и при наличии обильных зубных отложений явления гиперестезии могут возникать в первые часы их снятия, когда шейка зуба становится особенно доступной для воздействия внешних неблагоприятных факторов.

При заболеваниях пародонта гиперестезия дентина более характерна для лиц молодого и среднего возраста (25−40 лет), на которых приходится более 70% случаев. Причем она проявляется у них более агрессивно (II и III степень). Так же, как и при других некариозных поражениях, гиперестезия дентина при заболеваниях пародонта встречается у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. гиперестезия дентин зуб пародонтит Для генерализованной формы гиперестезии дентина характерны обострения при ухудшении общего состояния, в том числе в период обострения фоновых заболеваний, при беременности, климаксе, менструации и т. п. Изучение фоновых заболеваний у больных, страдающих генерализованной формой гиперестезии дентина, показало, что около 65% из них в той или иной степени относятся к эндокринным нарушениям, 16,5% - к заболеваниям ЖКТ и 12,5% - к болезням и функциональным расстройствам ЦНС.

Клинические наблюдения позволили также отметить сезонность проявления генерализованной формы гиперестезии дентина. Обострения чаще всего происходят осенью и ранней весной, что, связано, с одной стороны, с увеличением поступления в организм растительных продуктов (фрукты, овощи), с другой — с весенним гиповитаминозом.

Таким образом, генерализованную форму гиперестезии дентина почти во всех случаях сопровождают фоновые заболевания, в значительной степени влияющие на состояние минерального обмена в организме. Потеря (стирание, дефект) тканей зуба, безусловно, играет определенную роль в появлении гиперестезии, так как обнажает огромное число дентинных канальцев и нервных окончаний, воспринимающих физические, химические и тактильные раздражения.

Электронно-микроскопические исследования зубов с применением электронно-зондового микроанализатора позволили установить, что при генерализованной форме гиперестезии твердых тканей зуба имеет место четко выраженная гипоминерализация дентина с преобладанием этих изменений в плащевом и околопульпарных его слоях. Так, содержание фосфора и кальция, а также плотность минерализации были достоверно (р < 0,01) меньше, чем в здоровых зубах. Следует отметить, что это явление сочетается с выраженной гипофосфатемией в сыворотке крови больных. Наряду с этим наблюдали определенное увеличение содержания фосфора и кальция в поверхностном и подповерхностном слоях эмали зубов, что можно определить как защитную реакцию организма, направленную на усиление барьерной функции эмали.

Электронно-зондовый микроанализ, проведенный до и после общей и местной реминерализующей терапии, свидетельствует о том, что в результате лечебных мероприятий с эндогенным применением глицерофосфата кальция и местным использованием фосфатсодержащих зубных паст реминерализация произошла во всех слоях дентина. При этом наиболее заметные изменения в минерализации определили в плащевом и околопульпарном дентине, а также на эмалево-дентинной границе. В среднем стойкие результаты были получены у 3% больных.

Таким образом, генерализованная форма гиперестезии дентина возникает в результате гипоминерализации околопульпарного и плащевого слоев дентина, которые, по-видимому, наиболее чувствительны и являются своеобразным динамичным депо фосфорно-кальциевых соединений. Поэтому комплексную реминерализующую терапию следует признать патогенетической, так как она направлена на устранение основной причины гиперестезии — гипоминерализации тканей зуба. Ее реализация восстанавливала плотность минерализации дентина и приводила к устранению гиперестезии.

Лечение генерализованной гиперестезии твердых тканей зуба должно быть патогенетическим. Здесь неприемлемы и малоэффективны методы, используемые при лечении ограниченной формы гиперестезии дентина, связанной, как правило, с единичными дефектами тканей зуба (кариес, препарирование зубов и др.). Связь гиперестезии тканей зуба с общими заболеваниями и наличие при этом нарушения фосфорно-кальциевого обмена в организме требуют определенного подхода. Прежде всего, лечение генерализованной гиперестезии зуба, также как и других некариозных поражений, требует особого внимания к больным, у которых необходимо собрать самый тщательный анамнез, обследовать их у соответствующего специалиста, чтобы выявить патогенетическую связь между нарушениями в организме и зубочелюстной системе. После этого лечение основного заболевания необходимо сочетать с терапией гиперестезии тканей зуба.

Лечение генерализованной гиперестезии тканей зуба должно быть комплексным и направлено на восстановление процессов минерализации эмали и дентина, а также на нормализацию фос-форно-кальциевого обмена в организме.

Общее лечение должно заключаться в назначении глицерофосфата кальция по 0,5 г 3 раза в день в течение 1 мес., а также кламина или фитолона и поливитамины в профилактических дозах. Прием фосфорно-кальциевых препаратов внутрь обеспечивает хорошие отдаленные результаты. Поэтому больной должен быть предупрежден об обязательном приеме медикаментов в течение всего курса лечения, в противном случае эффект будет кратковременным.

Для того чтобы снять болевые ощущения уже в первые дни лечения, больному, кроме аппликаций фосфатсодержащих зубных паст, следует назначить электрофорез 2,5% раствора глицерофосфата кальция, всего 10 сеансов. Наряду с этим хорошие результаты при лечении гиперестезии дентина, связанной с неврологическим статусом, достигаются с помощью гальванического воротника по Щербаку, 10 сеансов.

Новым и весьма эффективным компонентом лечения гиперестезии дентина является «Бифлуорид-12» — специальный лак, содержащий в равных количествах фторид натрия и фторид кальция, что обеспечивает быстрый и стойкий результат, а также фторсодержащий герметизирующий ликвид.

Хороший эффект объясняется вначале запечатыванием дентинных канальцев лаком и быстрым устранением боли, а затем постепенным стимулированием образования вторичного дентина фтористо-кальциевыми соединениями.

Для достижения обезболивания лак «Бифлу-орид-12» наносят на очищенные и высушенные зубы тонким слоем 2 раза подряд, а затем при необходимости повторяют процедуру через неделю.

Клинические наблюдения показывают, что при таком комплексном лечении гиперестезии твердых тканей зубов эффект наступает довольно быстро и является стойким, так как процессы реминерализации идут как со стороны эмали, так и со стороны пульпы: содержание фосфата и кальция в тканях повышается. Наряду с этим у больных отмечается нормализация показателей содержания фосфата кальция в сыворотке крови.

Клиника и лечение ограниченной формы гиперестезии твердых тканей зуба.

Диагностика этой формы гиперестезии твердых тканей зубов обычно не представляет трудности. Повышенная чувствительность в области отдельных зубов наблюдается, как правило, при кариесе и препарировании зубов для несъемных протезов. К ограниченной форме гиперестезии дентина может быть отнесена боль в области отдельных клиновидных дефектов и эрозий эмали, захватывающих небольшую группу зубов. Резкая болезненность, проявляющаяся при врачебных вмешательствах, связанных с препарированием твердых тканей зубов, серьезно затрудняет работу врача-стоматолога. Это объясняется высокой болевой чувствительностью пульпы и рецепторного аппарата твердых тканей зуба при воздействии на них специфических внешних раздражителей. Известную роль, разумеется, при кариесе и эрозии эмали играет также фактор местной деминерализации.

Лечение ограниченной формы гиперестезии твердых тканей зубов в большинстве случаев заключается в предотвращении болевых ощущений (при препарировании зубов). Большое значение при этом имеют совершенство технической аппаратуры, мануальные навыки врача, строгое соблюдение режима препарирования, правил лечебно-охранительного режима и хорошее обезболивание. Однако главную роль при врачебных вмешательствах играет правильная психологическая подготовка с учетом индивидуальных особенностей пациента, направленная на установление с ним полного контакта, атмосферы взаимного доверия и расположения к лечению. Это возможно только при условии устранения любого психологического травмирования, максимального ограничения чувства нервного напряжения и страха. В зависимости от индивидуального реагирования используют различные психотерапевтические приемы: внушение, удачный выбор темы разговора, различную тональность и силу голоса и др. Психопрофилактика боли должна быть обязательным компонентом врачебного вмешательства, так как оказывает большое влияние на все последующие манипуляции и результаты лечения.

Наряду с этим для снятия состояния страха, чрезмерной эмоциональной возбудимости, не устраняемых путем словесного воздействия, следует применять фармакологические средства: элениум, тазепам, феназепам в сочетании с анальгетиками центрального действия (анальгин, панадол и др.) за 30−40 мин до начала препарирования зубов.

Хорошие результаты обеспечивает, особенно на фоне общего воздействия, применение: «Бифлуорида-12», Флюокаль гель (Fluocal gel). Содержит в своем составе натрия фторид. Наносят на поверхность зубов кисточкой или поролоновым тампоном. Флюокаль раствор (Fluocal solute). Раствор, содержащий натрия фторид. Наносят на поверхность зуба в виде аппликаций. На курс лечения гиперестезии 2—3 аппликации. Можно вводить методом ионофореза. Фторлак (Phthorlacum) — комбинированный препарат, в состав которого входит натрия фторид. После нанесения фторлака на поверхности зуба образуется пленка, обеспечивающая насыщение ионами фтора эмали и дентина, что приводит к снижению их чувствительности. Рекомендуется трехкратное покрытие фторлаком участков гиперестезии эмали и дентина. Ремодент (Remodentum) используется в виде 3% водного раствора для аппликаций на участки гиперестезии эмали на 15—20 мин. Курс лечения 8—28 аппликаций (2 раза в неделю) до наступления положительного эффекта. Применяют 3% водный раствор ремо-дента в виде полосканий (4 раза в неделю) по 3 мин. На курс лечения — до 40 полосканий. Стронция хлорид (Strontium chloridum) применяют для снижения болевой чувствительности в виде 25% водного раствора и 75% пасты. При втирании пасты, содержащей стронция хлорид, образуются устойчивые соединения стронция с органическими веществами твердых тканей зуба. Данные препараты является эффективным средством профилактики болевого симптома после препарирования зубов и снятия зубных отложений, а также для устранения гиперестезии в области отдельных эрозий, клиновидных дефектов и кариеса зубов в стадии пятна.

Для снятия гиперестезии твердых тканей зуба применяют 30% водный раствор цинка хлорида. В качестве осаждающего вещества используют 10% раствор калия ферроцианида. После аппликации с 30% раствором цинка хлорида проводят аппликацию с 10% раствором калия ферроцианида (для восстановления цинка хлорида). Продолжительность аппликаций по 1 мин. При лечении гиперестезии твердых тканей зуба применяют также пасты, в состав которых входят щелочи: натрия гидрокарбонат, карбонаты натрия, калия, магния. Существует мнение, что щелочи присоединяют воду, содержащуюся в кристаллах гидроксиапатита эмали, и, обезвоживая их, снижают болевую чувствительность.

Пациентам с повышенной чувствительностью твердых тканей зубов следует использовать фторсодержащие зубные пасты, а также специальная зубная паста для чувствительных зубов.