Состояние когнитивных функций у больных хроническими неврогенными пароксизмальными прозопалгиями в ходе лечения методом транскраниальной магнитной стимуляции

Изучено состояние в динамике когнитивных функций у больных хроническими пароксизмальными неврогенными прозопалгиями в стадии обострения при лечении транскраниальной магнитной стимуляцией. При совмещении традиционной терапии с этим методом эффективность значительно возрастает по сравнению с таковой при изолированном применении медикаментозной терапии. Влияние на когнитивные функции как однократного сеанса, так и курсового воздействия высокоамплитудной низкочастотной транскраниальной магнитной стимуляции оказалось незначительным.

Несмотря на большой арсенал лекарств и немедикаментозных методов, применяемых при лечении хронических неврогенных пароксизмальных прозопалгий, терапевтическая эффективность их продолжает оставаться невысокой [13]. Поэтому разработка новых немедикаментозных средств терапии, активизирующих антиноцицептивные системы головного мозга, весьма актуальна. Таким методом может оказаться транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС).

ТМС является методом физического воздействия на головной мозг, при котором обеспечивается локальность приложения к определенным структурам и не происходит генерализации и распространения токов индуктивности на другие области мозга [26]. Впервые ТМС была предложена A. Barker в 1985 г. и в настоящее время широко используется во всем мире [1,2,4, 7−12,15, 16,18−25]. В основе ТМС лежит способность меняющихся во времени магнитных полей (при ТМС применяется воздействие импульсного магнитного поля) индуцировать электрическое поле и посредством последнего воздействовать на нервную ткань [17]. Магнитный стимулятор состоит из конденсатора и индуктора (стимулирующего койла). Энергия для стимуляции производится при разрешении банка конденсаторов около 4 кВ, которые при разряде вызывают ток до 5000 А, проходящий через медный койл, создавая короткое (около 200 мкс), но интенсивное магнитное поле. Последнее, быстро меняясь по интенсивности, вызывает электрический ток в биологических тканях, обладающих высокой электропроводностью.

Хорошая переносимость, отсутствие побочных эффектов и эффективность оценены во всем мире врачами различных специальностей, в первую очередь, психиатрами и неврологами [3, 8−12,16,21]. В настоящее время ТМС находит все большее применение в лечении различных психических расстройств и неврологических заболеваний [1,2,7−12,18, 19,22−25]. Однако до настоящего времени нет однозначной позиции в отношении влияния ТМС на когнитивные процессы. Единичные ограниченные исследования данного вопроса [3, 21,24] не дают четкого представления и порой противоречивы, что отчасти связано с различными амплитудно-частотными характеристиками и областями воздействия. Известно, что эффекты ТМС различны в зависимости от параметров импульсного магнитного поля и области воздействия физического фактора.

Ранее нами сообщалось о высоком курсовом эффекте ТМС у больных хроническими неврогенными пароксизмальными прозопалгиями в стадии обострения. Эффективность терапии была подтверждена различными субъективными и объективными методами исследования состояния ноцицептивной системы — с помощью термоэстезиодолориметрии [5], ноцицептивного флексорного рефлекса [6], визуальной аналоговой шкалы, «словарей боли — 1 и 2» [13, 14].

Целью настоящего исследования являлось изучение состояния и динамики показателей когнитивных функций у больных в стадии обострения хронических пароксизмальных неврогенных прозопалгий в результате их лечения методом ТМС.

Материалы настоящего исследования получены в результате клинико-нейрофизиологического обследования 109 больных (38 мужчин и 71 женщина) хроническими неврогенными пароксизмальными прозопалгиями в стадии обострения. У 70 больных была типичная невралгия тройничного нерва, у 12 — постгерпетическая невралгия тройничного нерва, у 10 — периодическая мигренозная невралгия, у 9 — кластер-тик, или переходная форма между периодической мигренозной и тригеминальной невралгиями, у 8 — SUNCT-синдром. Возраст больных колебался от 39 до 77 лет (средний возраст — 67,0±2,5). Длительность заболевания варьировала от 3,5 до 15 лет (в среднем 7,5 года).

Все больные были разделены на две группы — основную и группу сравнения. В основную группу вошли 63 пациента, которые помимо традиционной медикаментозной терапии получали курс из 10 ежедневных сеансов ТМС. Пациентам группы сравнения (46 чел.) была назначена лишь традиционная терапия (карбамазепин, натрия оксибутират, амитриптилин, сосудистые средства, витаминотерапия, общепринятые физические средства). Основная и группа сравнения были сопоставимыми по половому признаку, возрасту, средним срокам от начала заболевания и выраженности болевого синдрома до начала лечения.

В основную группу не включили лиц, перенесших нейрохирургические операции, с эпилептическими припадками, наличием имплантированного кардиостимулятора, гипотонией (систолическое ниже 100 мм. рт. ст., диастолическое ниже 60 мм. рт. ст.), склонностью к кровотечениям. По латерализации (сторонности) болевого синдрома, который является ведущим при хронических неврогенных пароксизмальных прозопалгиях, больные в обеих группах были распределены следующим образом: в основной группе было 42 пациента с правосторонней и 21 пациент с левосторонней локализацией болевого синдрома, а в группе сравнения — соответственно 29 и 17.

Для проведения сеансов лечебной ТМС использовали магнитный стимулятор «Нейро-МС» производства ООО «Нейрософт» (г. Иваново) с внешним диаметром койла 15 см, максимальной магнитной индукцией 2 Тл, длительностью импульсов 200 мкс. ТМС проводили пациентам основной группы по следующей методике: воздействовали на нижний отдел контрлатеральной болевому синдрому переднетеменной области, что соответствует проекции коркового анализатора чувствительности противоположной половины лица, при этом интенсивность составляла 1,6 Тл, частота — 1 Гц, длительность импульсов — 200 мкс. Курс терапии — 10 процедур, проводившихся ежедневно в одно и то же время, продолжительность — 10 минут. Данная методика была дополнена воздействием импульсного магнитного поля (ИМП) в проекции тех ветвей тройничного нерва, где локализовался болевой синдром. Интенсивность воздействия определяли индивидуально (подбирали максимальную интенсивность, которая не вызывала болевых или других неприятных ощущений) — от 0,3 до 0,7 Тл, частота — 0,5 Гц, время — от 5 минут в начале курса до 10 минут к середине и до 5 минут к окончанию курса.

Для оценки эффективности лечения исследовали пороговую величину R3-ответа ноцицептивного флексорного рефлекса (НФР) с нижней конечности, тестирование осуществляли с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и учитывали количество принимаемого больным базисного препарата (карбамазепин).

Состояние когнитивных функций определяли путем тестирования кратковременной памяти по методу Лурия (тест десяти слов), а также электрофизиологическим методом тестирования когнитивных функций — выявлением вызванных потенциалов на значимые опознавательные события и регистрацией наиболее характеризующего компонента — Р 300.

Общепризнанным фактом является различное влияние ТМС на когнитивные процессы, в частности кратковременную память, в зависимости от стороны воздействия [3,21]. Поэтому мы сочли необходимым раздельно изучить влияние на кратковременную память правосторонней ТМС (у больных с левосторонней прозопалгией) и левосторонней ТМС (у больных с правосторонней прозопалгией).

Чтобы оценить эффективность лечебного воздействия ТМС по предложенной нами методике, проведено клинико-физиологическое исследование результатов применения однократного и курсового воздействия ТМС у больных хроническими неврогенными пароксизмальными прозопалгиями в стадии обострения. Обследование пациентов в обеих группах проводилось до начала лечения, сразу после первого сеанса и по окончании курса ТМС (после 10-го сеанса). Для сравнительной оценки влияния однократного воздействия ТМС на когнитивные функции в основной группе и в группе сравнения использовали в/в введение 20% натрия оксибутирата (10,0).

Влияние ТМС на ноцицептивную систему (анальгезирующий эффект). Терапевтическое действие ТМС обнаруживалось уже после первой процедуры, однако статистическая значимость динамики порогового значения R3-ответа НФР и показателя ВАШ была невысокой (р>0,05). После десятого сеанса значительное улучшение отмечено у 36 (57,1%) больных основной группы и у 11 (24,0%) из группы сравнения. Эффекта не наблюдалось у 7 (11,1%) больных основной группы, тогда как в группе сравнения этот показатель был значительно выше — у 10 (21,7%). Динамика порогового значения R3-ответа НФР в основной группе (+2,7 мА) оказалась более существенной, чем в группе сравнения (+1,4 мА). Наиболее значительному регрессу подвергся показатель среднего значения ВАШ в основной группе (-5,1 балла) по сравнению с группой сравнения (-3,1 балла). Средняя суточная доза принимаемого больными карбамазепина снизилась в основной группе с 1160+80 до 480+60 мг, тогда как в группе сравнения с 1080+80 до 720±60 мг (р<0,05).

Влияние однократного лечебного воздействия ТМС на кратковременную память. У больных с левосторонней локализацией процесса среднее количество воспроизводимых слов в тесте Лурия до начала лечения составляло в основной группе 5,8±0,5 слов, а в группе сравнения — 5,7±0,5, что несколько ниже среднего показателя для этой возрастной группы (6,2). После сеанса правосторонней ТМС этот показатель в основной группе снизился до 5,3±0,5, а в группе сравнения — до 5,5±0,5. Динамика показателя в основной группе (-0,5 слов) была несколько большей, чем в группе сравнения (-0,2 слов), однако отмеченная тенденция не являлась статистически значимой. Следовательно, однократная ТМС правой переднетеменной области не приводит к изменениям в кратковременной памяти (р>0,05).

У больных с правосторонней локализацией процесса среднее количество воспроизводимых слов в тесте Лурия до начала лечения составляло в основной группе 5,7±0,5 слов, в группе сравнения — 5,5±0,5, что несколько ниже среднего показателя для этой возрастной группы (6,2). После сеанса левосторонней ТМС этот показатель в основной группе снизился до 4,6±0,5 слов, в группе сравнения — до 5,2±0,5. Динамика показателя в основной группе (-1,1 слов) также оказалась значительно большей, чем в группе сравнения (-0,3 слов). Однократная ТМС левой переднетеменной области приводит к ухудшению кратковременной памяти (р<0,05).

Влияние однократного лечебного воздействия ТМС на латентность Р300. Известно, что латентность компонента P300 с возрастом удлиняется. С целью выявления динамики данного показателя в результате однократного воздействия высокоинтенсивной низкочастотной ТМС раздельно в каждой возрастной группе мы использовали возрастные нормативные показатели латентности Р300, предложенные Sadovsky (1993). В табл. 1 приведены результаты изучения влияния однократного воздействия ТМС по предлагаемой нами методике на латентность компонента Р300 в зависимости от возраста.

Как видно из табл. 1, до лечения показатели латентности Р300 во всех возрастных подгруппах обеих групп больных пароксизмальными неврогенными прозопалгиями были несколько выше нормативных. После однократного лечебного воздействия удлинение латентности Р300 в основной группе превалировало над аналогичным показателем в группе сравнения. Однако в целом удлинение латентности Р300 после однократного воздействия высокоинтенсивной низкочастотной ТМС носило умеренный характер, что свидетельствует о незначительном влиянии на когнитивные функции однократного воздействия высокоамплитудной низкочастотной ТМС.

Влияние курсового воздействия ТМС на кратковременную память. У больных с левосторонней локализацией процесса среднее количество воспроизводимых слов в тесте Лурия до начала лечения составляло в основной группе 5,8±0,5 слов, в группе сравнения — 5,7±0,5, что несколько ниже среднего показателя для этой возрастной группы (6,2). После курса из 10 ежедневных сеансов правосторонней ТМС этот показатель в основной группе снизился до 5,2±0,5 слов, в группе сравнения — до 5,3±0,5. Динамика показателя в основной группе (-0,6) несколько больше, чем в группе сравнения (-0,4; р>0,05). Следовательно, курс из 10 сеансов высокоинтенсивной низкочастотной ТМС правой переднетеменной области не приводит к значимым изменениям в кратковременной памяти.

У больных с правосторонней локализацией процесса среднее количество воспроизводимых слов в тесте Лурия до начала лечения в основной группе было 5,7±0,5, в группе сравнения — 5,5±0,5, что несколько ниже среднего показателя для этой возрастной группы (6,2). После 10 ежедневных сеансов левосторонней ТМС этот показатель в основной группе снизился до 4,4±0,5 слов, в группе сравнения — до 5,0±0,5. Динамика показателя в основной группе (-1,3 слов) оказалась большей, чем в группе сравнения (-0,5). Курс из 10 сеансов высокоинтенсивной низкочастотной ТМС левой переднетеменной области приводит к ухудшению кратковременной памяти (р0,05) превосходит этот показатель после однократного воздействия (-1,1 слов). Влияние курсового воздействия ТМС на латентность компонента Р300. В табл. 2 приведены результаты изучения влияния курсового воздействия ТМС по предлагаемой нами методике на латентность компонента Р300 в зависимости от возраста.

Как видно из табл. 2, после курса из 10 сеансов высокоинтенсивной низкочастотной ТМС удлинение латентности Р300 в основной группе превалировало над аналогичным показателем в группе сравнения. Однако в целом удлинение латентности Р300 после курса ТМС носило умеренный характер, что свидетельствует о незначительном влиянии на когнитивные функции курсового воздействия высокоамплитудной низкочастотной ТМС (р>0,05). Кроме того, удлинение латентности компонента Р300 после курса ТМС (в среднем 21 мс) незначительно больше данного показателя после первого сеанса (в среднем 19 мс).