Данные физического обследования

Общее состояние больного Общее состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное, положение активно. Внешний вид больного соответствует паспортному возрасту. Осанка правильная. Походка твердая, уверенная, без напряжения. Нормацефал. Шея средних размеров, симметричная, без патологических изменений. Выражение лица спокойное. Глаза, нос, ушные раковины — без особенностей. Телосложение правильное. Нормостеник. Рост 176 см, масса тела 70 кг. ИМТ: 70/1.76 ²=22.6.

Температура тела нормальная.

Кожные покровы и слизистые Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, участков пигментации и гипопигментации нет. Сыпь на коже отсутствует. Кожные покровы обычной влажности.

Ногти Правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка Выражена умеренно, симметрично, равномерно. Толщина подкожно-жировой складки на уровне 6-го ребра по средней аксиллярной линии 1.5 см, на уровне пупка — 2 см. Подкожные вены малозаметны. При пальпация подкожная клетчатка безболезненна, подкожных опухолей, уплотнений, эмфиземы, отеков нет.

Периферические лимфоузлы Затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, подбородочные, нади подключичные, локтевые, подмышечные, субпекторальные, паховые, бедренные, подколенные не пальпируются.

Мышцы Все группы мышц развиты, хорошо, симметрично. При пальпации мышцы безболезненно, уплотнений нет. Тонус и сила мышц сохранены, одинаковы на верхних и нижних конечностях с обеих сторон.

Опорно-двигательный аппарат Осмотр: конфигурация суставов не изменена, кожные покровы в области суставов телесного цвета, деформации суставов и искривления костей не наблюдается.

Поверхностная пальпация: температура кожи над суставами не изменена, полный объём активных и пассивных движений.

Глубокая пальпация: выпот в полости сустава или утолщения синовиальной оболочки не наблюдается.

Перкуссия: при поколачивании костей болезненность не выявлена.

Голова Правильной формы, средних размеров, положение головы прямое. При пальпации твердой консистенции, безболезненный. Симптом Мюссе отрицательный.

Позвоночник Позвоночник правильной формы, имеет 4 физиологических изгиба: шейный и поясничный лордоз, грудной и крестцовый кифоз. Пальпация и поколачивание безболезненны, симптом нагрузки отрицательный. Активные движения во всех отделах позвоночника в полном объеме, безболезненны, шумов при движениях нет.

Система органов дыхания Состояние верхних дыхательных путей Дыхание через нос свободное. Крылья носа в дыхании не участвуют. Выделений из носа нет. Пальпация и поколачивание придаточных пазух носа безболезненны. Гортань подвижна, пальпация ее болезненна. Голос не изменен.

При осмотре: Цилиндрическая форма грудной клетки, соответствует нормостеническому конституционному типу, симметричная, эпигастральный угол прямой. Нади подключичные ямки, ямки Моренгейма, над-, меж-, подлопаточные ямки выражены умеренно. Ширина межреберных промежутков 1.5см. Ребра умеренно направлены вниз. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, расположены симметрично.

Тип дыхания брюшной. Число дыханий 18 в минуту. Движения грудной клетки при дыхании равномерные. Окружность грудой клетки при спокойном дыхании 104 см, при max вдохе — 108 см, при max выдохе — 101 см. Экскурсия грудной клетки 7 см.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание над симметричными областями грудной клетки проводится равномерно. Трение плевры на ощупь не определяется.

Сравнительная перкуссия: При сравнительной перкуссии легких над всеми симметричными областями грудной клетки определяется ясный легочной звук одинаковой громкости, кроме мест, физиологически обусловленных: в нижних аксиллярных областях справас притупленным оттенком и слевас тимпаническим оттенком.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек легких с обеих сторон: спередина 3.5 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Ширина полей Кренига 5 см с обеих сторон.

Экскурсия нижнего легочного края по среднеключичной линии справа -6см, по средней подмышечной линии с обеих сторон — 8 см, по лопаточным линиям с обеих сторон- 6 см. Ширина корней легких справа и слева 5 см.

Аускультация: При аускультации легких над всеми симметричными областями грудной клетки справа и слева выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов не прослушивается. Бронхофония не определяется.

Органы кровообращения Исследование периферических сосудов:

Видимой пульсации сосудов нет, вены слабо выражены. Пальпируется пульс на височных, сонных, подключичных, подмышечных, плечевых артерияхудовлетворительно наполнения, одинаковый на одноименных артериях, сосудистая стенка в виде гладкого эластичного тяжа. Пульс на обеих лучевых артериях одинаковый, ритмичный, с частотой 78 удара в мин, среднего наполнения, напряжения и величины, нормальной скорости, сосудистая стенка вне пульсовой волны не определяется. Пальпируется пульс на артериях тыла стопы, задней большеберцовой, подколеннойудовлетворительного наполнения, одинаковый на одноименных артериях, сосудистая стенка в виде гладкого эластичного тяжа. Капиллярный пульс не определяется. АД 140/90 мм. рт.ст. на обоих плечевых артериях.

Костных деформаций и видимой пульсации в области сердца и в эпигастрии нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии усиленный, высокий, шириной 2 см. положительный, локализованный, Пульсация в области сердца и симптом Їкошачьего мурлыканья не определяются. Определяется эпигастральная пульсация, усиливающаяся на выдохе, обусловленная пульсацией брюшной аорты. Пальпация области сердца безболезненна, зон гиперестезии нет.

Границы относительной тупости сердца:

Правая:1.5 см вправо от правого края грудины на уровне 4-го межреберья;

Верхняя: Нижний край хряща 3-го ребра по левой парастернальной линии;

Левая:2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5-ом межреберье.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: По левому краю грудины в 4-ом межреберье;

Верхняя: Нижний край хряща 4-го ребра по левой парастернальной линии;

Левая: На уровне среднеключичной линии в 5-ом межреберье.

Ширина сосудистого пучка 6 см;

Длинник сердца по Курлову 13 см (должный-14,6см) Поперечник сердца по Курлову 12,5 см (должный -13,6см) Конфигурация сердечного притупления аортальная.

Во всех точках аускультации сердца выслушиваются 2 тона, ритм правильный. Тоны приглушены. ЧСС 72 в минуту. I тон на верхушке, у основания мечевидного отростка и в зоне Боткина — Эрба громче II-го. В точках выслушивания аорты и легочного ствола громче II тон. Акцент 2 тона над аортой Раздвоения и расщепления, дополнительные тоны не определяются. Внутрисердечные шумы не определяются. Внесердечные шумы: шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум трения не выслушиваются. В положении лежа на спине, на левом и правом боку, при задержке дыхания и после физической нагрузки прослушивается такая же характеристика тонов сердца.

Система пищеварения Исследование полости рта:

Запаха изо рта нет. Язык нормальной величины, бледнорозовый, влажный, чистый, сосочковый слой выражен умеренно. Зубная форма полная. Подвижности, кариозных изменений, другой патологии зубов не выявлено. Десны, мягкое и твердое небо, внутренняя поверхность щек, задняя поверхность глотки бледнорозового цвета, чистые, безболезненные. Миндалины не увеличены, нормальной консистенции, лакуны не изменены.

Осмотр: Живот обычной конфигурации, симметричный, грыжевых выпячиваний нет. Передняя брюшная стенка участвует в дыхании равномерно, симметрично. Подкожные вены не выражены. Окружность живота (в вертикальном и горизонтальном положении больного) 82 см.

Поверхностная пальпация: При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга и Менделя) отрицательные. Симптом флюктуации отрицательный.

Перкуссия живота: звук тимпанический, симптом Менделя отрицательный, свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено.

При аускультации: шум трения брюшины, систолические шумы над аортой и другими артериями не определяются.

При пальпации толстого кишечника в левой подвздошной области прощупывается сигмовидная кишка в виде цилиндра, толщиной до 2 см, смещаемость ее до 3 см вниз и вверх. В области левого фланка определяется нисходящая ободочная кишка, толщиной до 2,5 см, при смещаемости до 2 см вправо и влево. На уровне пупка, справа и слева от него, в области мезогастрия определяется поперечно-ободочная кишка в виде цилиндрического тяжа, толщиной до 2 см, смещаемость ее до 3 см. В области правого фланка прощупывается восходящая ободочная кишка, толщиной 2,5 см, смещаемость ее 2−3 см. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, смещаемость в пределах 1,5−2 см. Все отделы толстого кишечника имеют гладкую поверхность, эластичную консистенцию, безболезненны и без урчания. Слева от нижней трети восходящего отдела толстого кишечника пальпируется конечный отрезок подвздошной кишки в виде эластичного, округлого, гладкого тяжа толщиной до 1,5 см, безболезненного. При пальпации в области остальных отделов тонкого кишечника (вокруг пупка) болезненности, урчания, опухолевидных образований не определяется. Мезентериальные и парааортальные лимфоузлы не пальпируются.

В области малой кривизны желудка болезненности и каких-либо опухолевых образований не определяется. Методом аускульто-аффрикции найдена дугообразная нижняя граница желудка на 4 см выше пупка. Большая кривизна желудка пальпируется на этом же уровне в виде эластичного, безболезненного валика. Тело желудка при пальпации безболезненно, каких-либо опухолевидных образований и уплотнений не определяется. Область привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки безболезненна.

Исследование печени и желчного пузыря Область правого подреберья при осмотре не изменена. При пальпации живота по среднеключичной линии нижний край печени не определяется, по передней срединной линии — на 4 см ниже мечевидного отростка, ровный, округлый, безболезненный, поверхность печени гладкая, консистенция мягковатая. Размеры печени по Курлову по тем же линиям соответственно: 10 — 9 — 6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы (Мерфи, Кера, Мюсси, Ортнера) — отрицательные.

Исследование селезенки При осмотре в области левого подреберья видимых изменений не выявлено. При пальпации нижний край селезенки пальпаторно не определяется. Перкуторно селезенка определяется между IX-XI ребром, размеры ее по Курлову: длина — 7 см, поперечник — 5 см .

Исследование поджелудочной железы При пальпации в положении лежа на спине, на правом боку, сидя и стоя не удается пропальпировать поджелудочную железу. Болезненность в зоне ее проекции и болевых точках не определяется.

Система мочеотделения.

Поясничная область внешне не изменена, отеков нет, пальпация ее безболезненна. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. В области мочеточниковых точек, а также в месте проекции мочевого пузыря болезненности не определяется. При пальпации в горизонтальном и вертикальном положении больного правую и левую почки пропальпировать не удается. Мочевой пузырь при пальпации и перкуссии не определяется.

Исследование эндокринной системы.

Видимого увеличения шеи в области щитовидной железы нет. Пальпаторно щитовидная железа не определяется.

Мочевыделительная система При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожи не выявлено.

Пальпация: почки не пальпируются в горизонтальном и вертикальном положении.

Перкуссия: Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Перкуторный звук тимпанический.

Психический статус.

Больной ориентирован в месте, времени и ситуации. Общителен, внимателен. Речь правильная. Интеллект развит нормально, мышление логичное, характер спокойный. Суицидный намерений и навязчивых идей нет.

На основании жалоб и объективного обследования можно выделить следующие синдромы:

Болевой стенокардический синдром.

Периодические приступообразные загрудинные боли сжимающего характера с иррадиацией в левую лопатку, возникающие при физической нагрузке (при подъеме на 2 этаж), проходящие самостоятельно после прекращения физической нагрузки, длящиеся 3−5 минут. Имеется ассоциированное заболевание — ИБС: стенокардия. Поражение органа-мишени: сердце (смещение левой границы относительной сердечной тупости на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5 межреберье, смещение левой границы абсолютной сердечной тупости на среднеключичную линию в 5 межреберье, приглушенны тоны при аскультации) Синдром хронической сердечной недостаточности I ст. ФК II.

• • Инспираторная одышка при физической нагрузке (подъем на второй этаж)
• • Сердцебиение при физической нагрузке (подъем на второй этаж (редко))
• • Утомляемость.

I ст. Начальная стадия заболевания (поражения сердца). Гемодинамика не нарушена. Скрытая СН. Бессиимптомная дисфункция ЛЖ.

ФК II: Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.

Синдром артериальной гипертензии III ст. риск 4.

Жалобы на периодические головные боли ноющего характера, большой интенсивности, с локализацией в лобной области, которые возникают при психоэмоциональном напряжении, облегчаются приемом гипотензивных средств (Конкор); на головокружение, шум в голове, возникающие при психоэмоциональном напряжении. Объективно: в анамнезе зарегистрировано подъем АД до 180/100 мм. рт. ст.

ГБ III степени. Повышение АД до 180/100 мм рт. Ст Группа риска 4- очень высокий, т. к. выявлены факторы риска развития гипертонической болезни (мужской пол, возраст, психоэмоциональное напряжение, курение).

Предварительный диагноз Гипертоническая болезнь III ст., риск 4, гипертонический криз от 18.05.12.

ДЭП сложного генеза (травматическая, гипертоническая) Сопутствующее заболевание: ИБС: стенокардия ФК II, ХСН I ФК II.

План дополнительных методов исследования больной с анализом результатов Лабораторные исследования:

• 1. Общий анализ крови.
• 2. Кровь на сифилис (RW)
• 3. Общий анализ мочи.
• 4. Анализ мочи по Нечипоренко
• 5. Биохимический анализ крови.
• 6. ЭКГ.
• 7. Эхо-кардиография.
• 8. УЗИ почек.
• 9. Консультация узких специалистов: окулиста.

Результаты лабораторных исследований.

1. Общий анализ крови :(19.05.12).

Эритроциты- 5.36*10⁹/л N.

Гемоглобин — 155 г./л N.

Лейкоциты — 7.6*10⁹ /л N.

Тромбоциты- 216*10⁹/л N.

СОЭ-10 мм/ч N.

Эозинофилы -0% N.

П/я- 4% N.

С/я-65% N.

Лимфоциты- 30% N.

Моноциты- 1% N.

Заключение

: Показатели в пределах нормы.

• 2. Кровь на RW-отриц (19.05.12)
• 3. Общий анализ мочи:

цвет мочижелтый N.

Прозрачность — мутная реакция: щелочная N.

белок — отриц N.

Удельный вес- 1015 N.

ЭП-ед N.

Циллиндры- 1−3 N.

Заключение

: Можно предположить, что мутность мочи обусловлена солями и лейкоцитами, которые, а ОАМ не отражены (желательно провести анализ Зимницкого).

4. Анализ мочи по Нечипоренко (19.05.12).

Лейкоциты — 0.25*10⁶/л N.

Эритроциты — нет N.

Заключение

: Показатель в пределах нормы.

5. Биохимический анализ крови :(20.05.12).

Общий билирубин — 15.62 мкмоль/л N.

Прямой билирубин -2,02 мкмоль/л N.

Непрямой билирубин- 13.6 мкмоль/л N.

Белок-84 г/л N.

Холестерин-4.7 ммоль/л N.

Триглицериды-1.44ммоль/л N.

Сахар -3.0 ммоль/л N.

Мочевина -4.0 ммоль/л N.

Креатинин-0.11 ммоль/л N.

Влипопротеиды (ВЛП) — 39 ед N.

Фибриноген- 3г/л N.

Калий- 4.0ммоль/л N.

Хлор-145ммоль/л N.

HCI-100.4ммоль/л N.

ПТИ 90% N.

СРБотриц N.

Заключение

: Показатель в пределах нормы.

6. ЭКГ:(19.05.12).

Заключение

: Ритм синусовый 92УД/МИН, электрическая ось отклонена влево. Незначительные дисметаболические изменения миокарда. Динамических изменений в состоянии миокарда не наблюдается.

7. Эхо-КГ (20.05.12).

Заключение

: Сократительная способность миокарда: удовлетворительная или умеренно снижена. Диастолическая дисфункция I. Гипертрофия миокарда левого желудочка.

8. УЗИ почек (21.05.12).

Заключение

: Структурные изменения почечных синусов и паренхимы обеих почек.

9. Консультация узких специалистов (21.05.12).

Окулист: Гипертензивная ангиопатия сетчатки (п/травматической природы). Начальный ангиосклероз.

Окончательный диагноз: Гипертоническая болезнь III степени, обострение, риск 4(очень высокий), гипертонический криз от 18.05.12; Сопутствующее заболевание: ИБС: Стенокардия ФК II, ХСН I ФК II.

гипертонический болезнь диагноз.