Аномалии рефракции. 
Основные клинические формы зрительной патологии

Аномалии рефракции являются клинико-анатомическим признаком, наиболее часто встречающимся у слабовидящих детей. Среди аномалий рефракции у слабовидящих наибольший удельный вес составляет близорукость.

Близорукость — одна из частых причин понижения зрения у детей. В настоящее время близорукость имеет довольно широкое распространение. Особенно это выражено в развитых странах. Так, например, в Японии число близоруких среди студентов доходит до 70%. В нашей стране этот дефект зрения наблюдается примерно у 20% выпускников школ.

Установлено, что количество близоруких школьников увеличивается по мере перехода с юга на север. Например, в Норильске их значительно больше, чем в Ставрополе, что, в частности, связано с особенностями светового режима. Среди учащихся сельских школ близорукость встречается реже, чем среди учащихся городских школ. Это объясняется тем, что сельские дети чаще бывают на воздухе и больше занимаются физическим трудом. Имеются данные, согласно которым в специализированных школах число близоруких детей больше, чем в массовых школах.

Как указывалось выше, близорукость представляет такую аномалию рефракции, при которой человек видит неясно, расплывчато далеко расположенные предметы. Близко расположенные предметы он видит при этом отчетливо. Поэтому такие глаза и называются близорукими, т. е. приспособленными отчетливо видеть только вблизи. Чтобы яснее рассмотреть далеко расположенные предметы, близорукие вынуждены прищуриваться. Такая особенность послужила основанием называть близорукость миопией (от греч. «мио» — щурить).

В подавляющем большинстве случаев близорукость является приобретенной. Врожденная близорукость встречается сравнительно редко.

Приобретенная близорукость чаще всего возникает в школьные годы (к IV-V классу). При этом отмечено, что по мере перехода из класса в класс количество детей с близорукостью возрастает. С возрастом отмечается также и увеличение степени близорукости. Примерно к двадцати — двадцати пяти годам прогрессирование миопии обычно прекращается.

В последние годы отмечены случаи близорукости и у дошкольников. В связи с этим с огорчением говорят о том, что близорукость «помолодела». Причем близорукость чаще наблюдается среди тех детей, которые рано пристрастились к чтению.

В механизме развития близорукости выделяются три основных звена (Э.С. Аветисов): 1) зрительная работа на близком расстоянии — ослабленная аккомодация; 2) наследственная обусловленность; 3) ослабленная склеравнутриглазное давление.

Развитию близорукости способствуют все те моменты, которые затрудняют зрительную работу на близком расстоянии: недостаточность освещения на рабочем месте, мелкий нечеткий шрифт, длительное чтение, зрительная работа на очень близком расстоянии (ближе 30 см от глаз) и т. д.

Немаловажная роль в появлении миопии принадлежит наследственности. Установлено, что по наследству обычно передается не сама близорукость, а предрасположение к ее появлению. При этом, как показывают наблюдения, близорукость возникает позже, протекает более благоприятно и не достигает высоких степеней в том случае, если миопией страдает только один из родителей. Если близорукость отмечается у обоих родителей, миопия появляется у ребенка раньше и больше прогрессирует.

В прогрессировании близорукости большое значение имеет состояние наружной оболочки (склера). Эта оболочка может по той или иной причине (врожденная ослабленность, общие заболевания, эндокринные расстройства и пр.) становиться тонкой и легко растяжимой. В результате под влиянием внутриглазного давления глазное яблоко растягивается в переднезаднем направлении. Степень близорукости увеличивается. Чрезмерное удлинение оси глаза неблагоприятно сказывается на его внутренних оболочках. При этом нарушается питание сетчатки. На глазном дне появляются атрофические очаги. В таких случаях острота зрения оказывается значительно сниженной. При этом очки ее зачастую не исправляют.

Появившаяся в школьные годы близорукость хотя и прогрессирует, но обычно не приводит к инвалидности. Такие дети обучаются в массовой школе.

Появлению приобретенной близорукости способствуют некоторые заболевания: хронические тонзилиты, ревматизм, а также общее ослабление организма ребенка. Отсюда следует, что все мероприятия, направленные на оздоровление детского организма, оказывают благотворное влияние и на состояние зрительной системы ребенка. Поэтому в целях предупреждения развития близорукости необходимо уделять большое внимание укреплению здоровья ребенка. Укреплению здоровья способствуют соблюдение режима занятий и режима дня в целом, наличие оптимальных гигиенических условий, физическое воспитание и закаливание детского организма.

В целях компенсации близорукости назначают очки. При слабых степенях близорукости (до 3,0 дптр) очки обычно назначают только для дали. В этих случаях очками пользуются при посещении кино, театра и т. д. При выраженной близорукости, сопровождающейся более резким снижением зрения, очками обычно пользуются постоянно. Иногда назначаются бифокальные очки: верхняя зона предназначается для дали, а нижняя половина (более слабая) — для чтения.

В целях профилактики прогрессирования близорукости рекомендуют упражнения, направленные на тренировку ослабленной аккомодационной мышцы (комплекс упражнений разработан сотрудниками Научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца под руководством проф. Э.С. Аветисова).

В целях профилактики и лечения миопии широко используются медикаментозные средства (витаминные препараты, тканевые препараты и т. д.). Их действие направлено на улучшение аккомодации, гемодинамики глаза, на усиление обменных процессов и т. д.

При лечении близорукости находят применение и хирургические методы. Одни из них направлены на укрепление заднего полюса глазного яблока. Другие производятся на роговице с целью изменить ее преломляющую силу.

Выбор методов и средств лечения близорукости в каждом отдельном случае решается индивидуально, в зависимости от ее степени, имеющихся осложнений, состояния здоровья больного, его возраста, профессиональных показаний.

К выраженному понижению зрения у детей обычно приводит не приобретенная, а врожденная миопия. При этом виде миопии отмечается значительное снижение зрительной работоспособности. Такие дети вынуждены обучаться в специальных школах для слабовидящих, а в отдельных случаях — в школах для слепых.

В происхождении врожденной близорукости может иметь значение ряд факторов: наследственное предрасположение, патология беременности и родов, внутриутробные заболевания. Одним из факторов, предрасполагающих к появлению врожденной близорукости, является недоношенность детей.

В некоторых случаях причиной врожденной близорукости может явиться перенесенный внутриутробно менингит.

Врожденная миопия различается не только по своему генезу, она разнообразна по клиническому проявлению и состоянию зрительных функций.

Очень часто врожденная близорукость бывает высокой степени (более 10,0 дптр) и сопровождается выраженными патологическими изменениями на глазном дне; эти изменения возникают вследствие дегенеративных атрофических процессов.

Наибольшую опасность для зрения представляют те случаи, когда атрофические изменения локализуются в области желтого пятна.

Имеющиеся изменения глазного дна могут осложняться кровоизлияниями, отслойкой сетчатки. Последняя является наиболее грозным осложнением, которое может привести к очень резкому понижению зрения и даже к полной слепоте. Предрасполагающими моментами к появлению этих осложнений, прежде всего отслойки сетчатки, являются резкие и длительные наклоны головы, подъем тяжестей, сотрясение тела. Поэтому детям с высокой близорукостью противопоказаны те физические упражнения и тот физический труд, которые связаны с необходимостью выполнения указанных движений.

Врожденная близорукость различается по своему течению и прогрессированию. У одних больных близорукость имеет стационарный, не прогрессирующий характер; у других она прогрессирует.

Часто врожденная близорукость сочетается с астигматизмом и требует соответствующей коррекции сложными сфероцилиндрическими отрицательными линзами.

В большинстве случаев одним из проявлений врожденной близорукости является низкая острота зрения, которая плохо поддается коррекции очками. Это объясняется, прежде всего, имеющимися на глазном дне органическими изменениями. Однако состояние остроты зрения у детей с врожденной миопией не всегда соответствует степени их близорукости и соЛ стоянию глазного дна. Определенное значение в этом имеет г наличие так называемой амблиопии (от греч., амблюс — тупой, опсис — зрение), развивающейся в связи с тем, что дети с врожденной близорукостью поздно надевают очки (в лучшем случае в два-три года). До этого времени их глаза воспринимают нечеткие изображения, что и приводит к развитию амблиопии. В связи с этим многим детям с врожденной близорукостью показаны специальные тренировочные упражнения, направленные на лечение амблиопии (плеоптическое лечение).

Состояние остальных зрительных функций у слабовидящих с близорукостью различно и в основном обусловливается изменениями на глазном дне.

Зрительные возможности слабовидящих с миопией при работе вблизи относительно высоки. Однако непрерывная продолжительная зрительная работа вблизи не должна превышать 15 мин.

Таким образом, слабовидящие дети, страдающие врожденной близорукостью, нуждаются в постоянном ношении очков, в щадящем режиме в отношении физических и зрительных нагрузок, систематическом лечении (медикаментозное, плеоптическое и пр.).

Дальнозоркость — одна из частых причин понижения зрения в детском возрасте. При незначительном понижении остроты зрения дети с дальнозоркостью обучаются в массовых школах. При значительном понижении остроты зрения дети зачастую вынуждены обучаться в специальной школе для слабовидящих. Снижение остроты зрения при высокой дальнозоркости часто обусловлено рефракционной амблиопией.

В целях профилактики амблиопии детям, у которых выявлена аномалия рефракции, в частности дальнозоркость, возможно раньше назначают очки. Если по прошествии некоторого времени после ношения очков окажется, что острота зрения плохо поддается исправлению, назначают специальные упражнения, направленные на развитие зрения, т. е. проводят плеоптическое лечение.

Слабовидящие школьники с дальнозоркостью, осложненной амблиопией, имеют относительно высокую остроту зрения.

Состояние остальных зрительных функций у большинства из них оказывается в пределах нормы.

Функциональные возможности зрительной системы при работе вблизи у детей с дальнозоркостью хуже, чем у близоруких слабовидящих. Это объясняется тем, что при зрительной работе вблизи им приходится чрезмерно напрягать свой аккомодационный аппарат. Поэтому напряженная длительная работа вблизи у таких детей часто вызывает зрительное г утомление (астенопию). Это утомление проявляется в виде тяжести в глазах и в области лба, а иногда в головокружении. С течением времени у многих из этих детей отмечается некоторое повышение остроты зрения.

Поскольку дальнозоркость не сопровождается органическими изменениями глазного дна, слабовидящие дети с этой патологией, в отличие от детей с высокой близорукостью, не имеют противопоказаний к физическим нагрузкам.

Итак, слабовидящим школьникам с дальнозоркостью, осложненной амблиопией, показаны постоянное пользование очками, тренировочные плеоптические упражнения.