К вопросу о методе операции при диффузном токсическом зобе с точки зрения патогенетической целесообразности и радикализма

Сообщения об оценке эффекта хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом (ДТЗ) в отдаленные сроки не единичны. Многолетний опыт наблюдения за людьми, подвергшимися оперативному вмешательству на щитовидной железе (ЩЖ) при ДТЗ выявляет проблему частого отсутствия единых тактических подходов в выборе метода и объема операции.

Метод — это способ мобилизации ЩЖ из фасциального и сосудистого футляров. Объем операции — образец количества оставляемой тиреоидной ткани. На сегодняшний день основными широко распространенными методами операции при ДТЗ являются субтотальная резекция ЩЖ с мобилизацией магистральных артерий ЩЖ вне капсулы или после перевязки их ветвей субфасциально на поверхности ЩЖ (метод О.В. Николаева). Реже применяются методы операции с сохранением магистрального кровотока (методы Микулича-Мартынова-Мелихова, Е.С. Драчинской) из-за повышенного риска рецидива ДТЗ.

Большинство авторов считает, что остаточный объем ЩЖ является главным прогностическим фактором отдаленного результата лечения. Осуществление принципа радикальности с выполнением предельно субтотальных резекций щитовидной железы приводит к возникновению у части пациентов послеоперационной недостаточности функции оставшейся тиреоидной паренхимы. По литературным данным частота послеоперационного гипотиреоза (ПОГ), требующего заместительной терапии имеет большой диапазон от 4,8 до 75% и зависит от времени повторных обследований пациентов. Отход от радикальности опасен развитием рецидива, который составляет 3−39% (Слесаренко С.С. 1997). Желание хирургов выполнить адекватную по объему резекцию ЩЖ, выявляет эутиреоидное состояние у пациентов, как наименее ожидаемый благоприятный результат хирургического лечения ДТЗ 7,5 — 27% случаев (Латкина Н.В. и соавт., 2003).

Неудовлетворительные результаты операции во многом объясняются аутоиммунными механизмами воздействия на тиреоидную ткань. Патогенетические аспекты этих процессов достаточно хорошо освещены в работах многих исследователей. Поэтому, ряд отечественных и зарубежных авторов (Фадеев В.В., 2004, BarakateM.S., 2002, CanarisG.J., 2000) выдвигают в качестве цели оперативного лечения развитие стойкого гипотиреоза, который достигается тиреоидэктомией или предельно субтотальной резекцией ЩЖ с последующей заместительной терапией.

На наш взгляд, редуцированное кровоснабжение в культе ЩЖ после перевязки всех основных артерий может привести к структурно-функциональным нарушениям, следствием которых является гипотиреоз.

Целью исследования явилась ретроспективная оценка эффективности хирургического лечения больных ДТЗ в зависимости от метода операции.

В состав анализируемой выборки было привлечено 140 пациентов, прооперированных в сосудистом отделении РКБ им. Г. Г. Куватова в 2000;2004 гг. В первую группу (70 человек) вошли пациенты, которым была произведена субтотальная, субфасциальная резекция щитовидной железы с мобилизацией всех основных артерий ЩЖ. Во вторую группу (70 человек) вошли пациенты, которым производилась субтотальная резекция ЩЖ с оставлением одной питающей (верхней/нижней) щитовидной артерии для культи ЩЖ из верхнего или нижнего полюса, с одной из сторон. Обе группы на момент начала лечения были сопоставимы по полу и возрасту. Выбор метода операции определялся предпочтениями хирурга и зависел от функциональных показателей ЩЖ. Объем оставленной ткани железы составлял 6−12 см3 (в среднем 8,2±1,6 см3). Всем больным проводилось исследование содержания тиреоидных гормонов, органоспецифических антител ЩЖ и гистологическое исследование удаленных щитовидных желез.

Результаты и обсуждение.

Мы исследовали отдаленные результаты хирургического лечения ДТЗ, некоторые показатели гуморального антитиреоидного иммунитета и морфологические особенности удаленных желез.

Ретроспективный анализ результатов хирургического лечения ДТЗ показал, что гипотиреоз развился в первой группе у 23 пациента (32,9%), рецидив — у 2 (2,9%), во второй группе — у 11 (15,7%) и 6 (8,8%) соответственно. Половозрастная характеристика послеоперационных осложнений приведена в таблице 1.

Таблица 1.

Половозрастная характеристика осложнений.

Анализ гистологических препаратов ЩЖ (см. табл. 2) и сопоставление полученных морфометрических данных с отдаленными результатами СРЩЖ выявили весьма неоднородное строение и признаки функциональной активности ЩЖ у разных больных ДТЗ. Для систематизации гистологических особенностей тиреоидной ткани нами использована классификация Бронштейна М. Э. (1991). Соответственно ей мы выделяли различные варианты строения, которые зависели от преобладания пролиферативных изменений фолликулярного эпителия, накопления и выделения коллоида, выраженности лимфоидной инфильтрации и степени развития разрастаний соединительной ткани. Однако следует отметить, в большинстве гистологических препаратов наблюдалась мозаичность морфологической структуры. Поэтому вариант строения выбирался по преобладающей морфологической картине.

Таблица 2.

Характеристика гистологического строения ДТЗ в различных возрастных группах.

У лиц с развившимся послеоперационным гипотиреозом при нарастании относительного объема лимфоплазмоцитарной инфильтрации и появления фолликулов со светлыми центрами размножения, морфометрически установлено достоверное увеличение относительного объема стромы и снижение относительного содержания интерфолликулярного эпителия менее 8%. Характерным было наличие В-клеточной метаплазии эпителия (классический и коллоидно-пролиферирующий варианты). У лиц с развившимся рецидивом ДТЗ, гистологическая структура ЩЖ характеризовалась относительно высоким содержанием интерфолликулярного эпителия (15−20%), и преобладанием гиперпластических процессов в тиреоидном эпителии над лимфоидной инфильтрацией. Выявлена зависимость гистологической структурой ЩЖ от возраста пациента (см. табл.2). При нарастании относительного объема лимфоплазмоцитарной инфильтрации установлено достоверное увеличение относительного объема стромы. Однако эта закономерность, в большей степени отмечена у пациентов старше 40−50 лет.

токсический зоб лечение операция Сопоставив полученные данные, мы так же, как и многие исследователи, не могли установить строгого параллелизма между клинической картиной токсического зоба и морфологическими данными. Поскольку, в клинически однородной по степени тяжести тиреотоксикоза когорте больных, встречались все, в одинаковой степени, варианты морфологического строения. Размеры зоба при этом не имели значения.

Проведенные иммунологические исследования показали, что уровни ТСА были значительно выше у лиц с паренхиматозным типом гистологического строения, а титры антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе (ТПО) выше у лиц с классической гистструктурой.

Таблица 3.

Концентрация антител в зависимости от типа гистологического строения.

Корреляционный анализ выраженности лимфоидной инфильтрации по данным гистологии и концентрации антител к тиреоидной пероксидазе в предоперационном периоде показал наличие сильной прямой корреляционной связи (коэффициент ранговой корреляции Спирмена равен 0,84) между ними. Так, при слабовыраженной лимфоидной инфильтрацией титр антител к тиреопероксидазе составлял до 100 ЕД/мл, при выраженной лимфоидной инфильтрации до 300 ЕД/мл, при наличии лимфоидных фолликулов с центрами размножения — более 300 ЕД/мл.

Таким образом, проблема хирургического лечения ДТЗ в настоящее время остается весьма актуальной. Выявлена зависимость отдаленных результатов лечения от метода операций, возраста, морфологических и иммунологических показателей. Полученные результаты позволяют сделать следующие выводы:

• 1. вероятность развития послеоперационного гипотиреоза и рецидива зависит от метода операции, а также во многом определяется возрастом пациентов, титром антитиреоидых и тиреостимулирующих антител, морфологической картиной ДТЗ;
• 2. у молодых пациентов (до 30 лет) с высоким титром ТСА предпочтительной операцией, позволяющей снизить частоту рецидивов, является субтотальная резекция щитовидной железы с субфасциальной мобилизацией ветвей магистральных артерий ЩЖ;
• 3. в группе пациентов старше 40 лет, а также при высоким уровне антител к ТПО (более 300 ЕД/мл) определяющим фактором выбора метода операции является уровень антитиреоидных антител, с целью профилактики ПОГ рекомендуется субтотальная резекция щитовидной железы с оставлением одного из полюсов ЩЖ и питающей магистральной артерии; при титре антител к ТПО менее 300 ЕД/мл — резекция ЩЖ с субфасциальной мобилизацией ветвей магистральных артерий ЩЖ;
• 4. полученные данные позволят провести необходимую коррекцию диагностических, лечебных и профилактических мероприятий с целью снижения частоты ПОГ и рецидивов у больных ДТЗ.