Причины и классификация двигательных церебральных расстройств у детей

Еще в XVII веке знали: «Наипервейшая причина силы государства — множество народа и здоровье его. Люди же плодятся и множатся там, где есть пища, одежда и прочее, необходимое для человеческого существования, а именно: мир и хорошо устроенное управление» (Ю. Крижанич) [1, с.1−62].

В XXI столетии численность народа значительно умножилась по сравнению с XVII веком, пищи и одежды хватает, однако здоровье населения стремительно ухудшается, об этом говорят следующие факты.

Врачи старшего поколения вспоминают, что 30−40 лет назад детей с неврологическими заболеваниями было так мало, что их специально направляли в стационары для показа студентам медицинских институтов. Сейчас, по данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, выраженная неврологическая симптоматика имела место у каждого десятого новорожденного. Симптомы пограничных нервно-психических расстройств (жалобы на головную боль, усталость, агрессивные тенденции) встречаются у 92,7% учащихся общеобразовательных школ. Все эти симптомы классифицируются по Международной классификации болезней (10-й пересмотр) как эмоционально-поведенческие нарушения (F 9). При клиническом обследовании детей-пациентов с пограничными нервно-психическими расстройствами были выявлены следующие нарушения: гипердинамические и астенические синдромы, фобии (страхи), заикание, энурез, нарушения сна, сноговорение, снохождение, дислалия, дисграфия [2, с.12−22].

В последние десятилетия отмечается тенденция к увеличению количества детей с различными нарушениями психомоторного развития. До конца не выработана единая тактика наблюдения за детьми из группы риска по формированию отдельных форм детского церебрального паралича. Ряд детей необоснованно включается в группу риска по формированию ДЦП, часто им проводится безосновательно массивная терапия. В то же время детям с реальной угрозой развития ДЦП часто не проводят комплексной терапии в раннем детском возрасте. Новорожденные группы риска по ДЦП должны получать своевременную и адекватную восстановительную терапию, что позволит улучшить исход их психомоторного развития. Новорожденные, не относящиеся к группе риска по формированию ДЦП, могут избежать необоснованной терапии [3, с.4]. По данным Госкомитета РФ на конец 1999 года, на учете в России состояли 597, 2 тысячи детей-инвалидов в возрасте до 16 лет. Это почти в 7 раз больше, чем в 1985 году [4, с.1].

Минздравсоцразвития РФ сообщает, что за последние 5−6 лет хроническими моторными тиками и вокализмами страдает каждый пятый российский школьник [5, с. 19].

Неврологические нарушения у детей могут быть незначительными (малые мозговые дисфункции) и проявляться в виде расстройств самочувствия, вялости, повышенной возбудимости, трудностей в учебе, сложностями в усвоении школьного материала, поведенческих нарушений, снижения памяти, головных болей.

У 90−98% детского населения при специальных осмотрах выявляются нарушения развития позвоночника [6]. Более 70% случаев неврологических нарушений являются врожденными или связанными с перинатальным периодом. Число пороков развития нервной системы увеличивается. Не менее чем в 25% случаев причины формирования нарушений психо-неврологического развития остаются не установленными [7, с.3].

Перинатальная патология ЦНС является фактором риска поствакцинальных осложнений у детей [8]. После прививки на ослабленный организм новорожденного не исключены осложнения, поэтому невропатолог по необходимости дает отвод от прививок по своему усмотрению на некоторое время (от 3 месяцев до года) [9, с.15].

У часто болеющих детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы отмечено более продолжительное течение острых заболеваний с высоким подъемом температуры, более частые осложнения, нарушения осанки. В семьях, где воспитываются эти дети, чаще наблюдаются такие нарушения семейного воспитания, как гиперпротекция (чрезмерное удовлетворение потребностей ребенка), чрезмерность запретов, воспитательная неуверенность и проекция на ребенка своих нежелательных качеств.

Предрасполагающими факторами для неврологических нарушений у новорожденных являются недоношенность и переношенность, затяжные роды с обвитием пуповины вокруг шейки плода, стремительные роды, а также характер предлежания плода в родах (головное, чисто ягодичное, двустороннее стопное, одностороннее стопно-ягодичное) [10, с.148−152]. Одной из причин роста детской инвалидности по психо-неврологическим заболеваниям является гипоксия, то есть недостаток кислорода в тканях развивающегося плода. Она несет в себе опасность внутричерепных кровоизлияний и тяжелого расстройства дыхания, повреждающих центральную нервную систему. В результате гипоксии плода в веществе головного мозга и вне сосудов происходит отложение солей кальция, обызвествления, подобные тем, что происходят при отравлении угарным газом (синдром Фара) [11, с.59]. Если плод испытывал кислородную недостаточность во внутриутробном периоде или во время затяжных родов, он будет плохо взаимодействовать с матерью в момент рождения и хуже перенесет родовые перегрузки.

Во время нормальных родов головка плода медленно конфигурируется в соответствии с характером родовых путей. Мягкие кости и подвижные швы между ними позволяют черепу принять нужную удлиненную форму, которая после рождения малыша принимает естественную для головы округлость. При повышенном содержании кальция кости черепа становятся плотными и малоподвижными, что неестественно для новорожденного.

Во время стремительных или осложненных родов могут случиться сотрясения мозга и ушибы; внутричерепные кровоизлияния, которые сдавливают жизненно важные центры ствола мозга, нарушают макро — и микрокровообращение в головном и спинном мозге; происходит смещение и образование спаек мозговых оболочек, травмирование сосудов, их резкое натяжение и скручивание, развиваются застойные явления в кровеносных сосудах клетчатки головы, сосудах и синусах мозга. Гематомы могут несколько сместить кости черепа и нарушить их подвижность и нормальные биоритмы головного мозга. При нарушении выработки желудочками ликвора и его всасывания венами оболочек головного и спинного мозга затрудняется циркуляция спинномозговой жидкости и возникает гидроцефалия и гидроцефальный синдром [12, с.6].

Причины кровоизлияния различны. Прежде всего, имеет значение механический фактор — возможность захождения костей черепа плода одна на другую под влиянием сильного сдав-ления головки родовыми путями, причем происходит разрыв предлежащих сосудов. Чаще всего наблюдается захождение теменных костей друг за друга. Реже — захождение затылочных костей на теменные. При прохождении головки через родовой канал у новорожденного может быть так называемая родовая микротравма, при которой участок кожи на голове ребенка (чаще всего в теменной области) интенсивно сдавливается и повреждаются нервные волокна и окончания.

Черепно-мозговая травма приводит к нарушениям функций ствола мозга, трофическим нарушениям и параличам. При поражении двигательных центров, расположенных в подкорковой области или в стволе мозга, движения ребенка становятся непроизвольными, избыточными или чрезмерно скупыми. При поражении экстрапирамидной системы наблюдаются мышечная ригидность и симптом «зубчатого колеса», при поражении отводящих нервов повышается внутричерепное давление и наблюдаются явления мышечной дистрофии. При нарушении функций мозжечка и нервных волокон, связывающих их с другими отделами нервной системы, нарушается координация движений, вертикализация тела, появляется неустойчивость. При поражении добавочного нерва нарушается иннервация трапециевидной и грудинно-ключично-сосцевидной мышцы [13].

Во время родов может произойти повреждение шейного отдела позвоночника в виде компрессии, перерастяжения или дислокации (смещения тела позвонка). Эта область, где проходят позвоночные артерии, подвергается особым перегрузкам при выведении плечиков плода, при тяге за голову при оказании акушерских пособий [14, с.45]. Травмы шейного отдела позвоночника возникают обычно при пассивном повороте головы при извлечении плода чаще всего к правому бедру, когда акушерка неправильно определяет позицию плода и поворачивает шейные позвонки почти на 180 градусов. В том случае, когда при родовспоможении обеспечивается безопасность для роженицы и не учитываются последствия для здоровья ребенка, акушерка может противодействовать выведению головки, оказывая активное сопротивление ее движениям, что вызывает травму шейных позвонков. Растяжение шейного отдела позвоночника может произойти при такой акушерской манипуляции, как выведение плечиков и потягивание за голову. При ручном пособии при прорезывании головки, обвитии пуповиной, сдавлении плечевого сплетения при извлечении рук и т. д. новорожденный может чувствовать боль. Во время выведения плечиков плода может быть родовая травма вследствие поражения нервов при надавливании пальцами на подмышечную область или при резком разгибании и отведении плеч при рождении рук. После рождения плечевого пояса акушерка может, не дожидаясь очередной потуги, извлечь плод, обхватив его грудную клетку. В таком случае есть опасность для поясничного утолщения спинного мозга.

Тесно примыкая к костным образованиям и делая на пути четыре изгиба, позвоночные артерии легко подвергаются компрессии. При сдавлении позвоночных артерий в них намного уменьшается ток крови, вызываются симптомы ишемии головного мозга. В условиях недостаточного притока полноценной артериальной крови нервная ткань, очень чуткая к недостаточности кровоснабжения, быстро гибнет, и возникают параличи. Даже минимальные повреждения стенки позвоночных артерий грозят грубыми нарушениями кровотока головного мозга.

Клинические проявления натальной травмы кранио-цервикальной области — головокружение, нарушение равновесия, координации движений, асимметрия стояния плечевого пояса, напряжение шейно-затылочных мышц, кривошея, синдром «крыловидных лопаток» [15, с.23]. Часто развиваются миатонический синдром и нарушения черепно-мозговой иннервации. Также имеет место снижение внимания [16, с. 19], нарушения осанки и сколиотическая деформация у подростков.

Перинатальная патология центральной нервной системы часто обусловлена повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга, а также может быть результатом ишемии, инфекции или нарушения развития позвоночника, головного и спинного мозга. В большинстве своем перинатальное поражение нервной системы и шейного отдела позвоночника связаны с патологическими структурными и функциональными процессами в нервной ткани, возникающими во внутриутробном периоде и проявляющимися в неонатальном и более позднем периоде, — считают некоторые специалисты [17, с. 3, 44].

Основной причиной развития внутричерепных кровоизлияний у новорожденных, перенесших тяжелую гипоксию, является нарушение механизмов ауторегуляции тонуса церебральных сосудов [18, с.8].

При повреждении верхнешейного и нижнешейного отдела позвоночника происходит дислокация (смещение) позвонков в среднем атланто-осевом суставе и ротационное смещение атланта; деформация контуров позвоночного канала (сужение или растяжение),.

деформация воздушного столба глотки, смещение трахеи. На уровне повреждения в шейном отделе происходит утолщение паравертебральных (околопозвонковых) мягких тканей, может быть кривошея и последующие дегенеративные изменения в позвоночнике. Скрытая травма шейного отдела позвоночника внешне проявляется напряжением тканей и нарушением мышечного тонуса, что имеет значение для диагностики заболевания.

Чаще всего встречается односторонний спазм околопозвонковых мышц при дислокации (смещении) шейных позвонков или травматическое сдавление (перерастяжение) периферических нервов. В результате этого понижается мышечный тонус, повышаются сухожильные рефлексы, нарушается двигательная функция, появляются парезы и параличи.

Распространение перинатальных форм поражения ЦНС в 90-е годы прошлого века у нас в стране выросло на 35%. У новорожденных с перинатальным поражением центральной нервной системы имеются нарушения во всех звеньях иммунной системы, увеличивается частота и тяжесть инфекционно-воспалительной патологии [19, с. 3, 5, 16].

Травма и связанное с ней болевое раздражение рефлектор-но вызывает мышечное напряжение (или торможение) в соответствующем сегменте [20, с. 19]. «Напряжение в субокципитальной (СО) (шейно-затылочной) области приводит к асимметрии тела новорожденного (кинематический дисбаланс). Такие дети нуждаются в специальном лечении» [21, с. 48 — 49].

У новорожденных детей в ответ на болевое раздражение возникает совокупность поведенческих, двигательных, вегетативных изменений, характер и выраженность которых зависит от гестационного возраста новорожденных, механизма болевого раздражения и наличия предшествующего опыта восприятия боли. Болевая реакция возникает на внутримышечное введение вакцины против гепатита В и викасола, забор крови из пятки (на ФКУ), болевой синдром при родовой травме. Двигательная реакция на боль — дистальная флексия рук и ног. Причем флексия в лучезапястном суставе и подъем рук выше уровня плеч, перекрест рук на груди — ответ на наиболее болезненные манипуляции [22, с. 4, 21]. Характерная для родовой травмы флексия в голеностопном суставе.

Болевое раздражение вызывает значительный стресс у новорожденного. Вот как выглядит реакция человека на стресс (ее называют реакцией ухода). Сокращаются жевательные мышцы, мышцы глаз, бровей, плечевые, шейные (трапециевидные), при этом плечи поднимаются, а голова наклоняется вперед. Руки сгибаются в локтях, и ладони поворачиваются внутрь. В дальнейшем нервные импульсы, направляясь вниз, вызывают сокращение брюшных мышц и диафрагмы. Туловище выдвигается вперед, грудная клетка при этом опускается, и возникает задержка дыхания. Немедленно после этого сокращаются малые ягодичные мышцы, бедра поворачиваются внутрь, колени сгибаются. Поворот внутрь происходит и в голеностопных суставах, мышцы напрягаются. Тело как бы сгибается и свертывается, подобно младенцу в утробе матери [23, с.67−68].

Именно такая сгибательная контрактура чаще всего встречается у детей с неврологическими нарушениями. В отличие от гипертонуса и спастичности мышц при мышечной гипотонии у ребенка наблюдается чрезмерная подвижность суставов, слабость мышечно-связочного аппарата, отсутствие или плохая опора на ножки. Мышечная гипотония может быть обусловлена поражением нервной системы на различных уровнях и первичным поражением мышц, костно-связочного аппарата, а также кровоизлиянием в заднюю черепную ямку в процессе родов [24, с. 244, 245].

Одним из существенных признаков гипотрофии церебрального происхождения является нарушение развития костного скелета, на основе чего нередко возникают вывихи и подвывихи тазобедренных суставов.

Напряженность паравертебральной клетчатки, связанная с травмой позвоночника, повреждает нервы, отходящие от спинного мозга, в результате чего ухудшается работа конечностей, мышц, рефлекторные процессы в отдельных сегментах. Напряженные мышцы оказывают избыточное давление на стенки мелких кровеносных сосудов — капилляров, часто совершенно сдавливая их. Это приводит к увеличению давления на большие кровеносные сосуды, которые сужаются и утрачивают свою эластичность.

Несовершенная нервная система новорожденного, да еще вдобавок получившего родовую травму, не всегда может обеспечить согласованность работы мышц. Любое движение человека, любая его поза возможна только при взаимодействии мышц-синергистов и мышц-антагонистов. Первые выполняют общую работу, вторые — противоположно направленные действия. Даже в состоянии покоя мышцы взаимодействуют между собой, обеспечивая равновесие и правильную позу человека.

При параличе какой-либо мышцы тут же выявляется преобладание мышцы-антагониста. Длительное нарушение согласованности работы мышц вызывает стойкое мышечное напряжение, контрактуры. В результате этого могут формироваться уже вторичные вывихи и подвывихи суставов, асимметричная поза.

Изменения в шейном отделе позвоночника нарушают проведение афферентной импульсации в ЦНС, что в дальнейшем может привести к задержке психомоторного развития ребенка. При одностороннем сокращении длинной мышцы спины и межреберных мышц возникает наклон позвоночника в сторону сокращенной мышцы. Эта околопозвонковая мускулатура совместно с каждой стороной позвоночника образует симметричную боковую поддержку, которая и удерживает позвоночник в равновесии [14, с. 199].

Мышцы с одной стороны позвоночника оказываются более сильными, чем с другой, они стягивают позвоночник наподобие тетивы лука и образуют вогнутость на нем, что приводит к сколиозам.

Вывод. Таким образом, гипоксия, механическое сдавление, смещение костей черепа и повреждение шейного отдела позвоночника являются непосредственными причинами травматического повреждения центральной нервной системы и нарушения афферентной импульсации в ЦНС, что в дальнейшем может привести к задержке психомоторного развития ребенка. Одним из вероятных диагностических признаков неврологического заболевания ребенка является асимметрия туловища, вызванная рефлекторным односторонним спазмом околопозвонковой мускулатуры в процессе трудных родов, и закрепление неправильного стереотипа движения и позного равновесия в центральной нервной системе.

Наиболее тяжелой формой неврологических нарушений у детей является детский церебральный паралич — ДЦП. Это заболевание характеризуется двигательными, речевыми и психическими нарушениями, отрицательно влияющими на социальную адаптацию больных. Слово «церебральный» означает «мозговой», в основе заболевания лежит поражение головного и спинного мозга, рефлекторно приводящее к нарушению мышечного тонуса и двигательным расстройствам. В зависимости от повреждения определенных систем мозга возникают различные двигательные нарушения. Ведущими клиническими симптомами в структуре спастических форм детского церебрального паралича являются встречающиеся в 100% случаев двигательные нарушения в сочетании с недостаточностью мозгового кровообращения. В диагностике спастических форм ДЦП необходимо широко использовать нейропсихофизиологические исследования, компьютерную ЭЭГ и Эхо-ЭС, транскраниальную допплерографию мозговых сосудов. Уделять особое внимание исследованию биоэлектрической активности головного мозга, внутричерепного давления и уровня мозгового кровотока [25, с.18].

В соответствии с Международной классификацией болезней МКБ-10 (1995) ДЦП включает следующие формы.

• 1) Спастическая диплегия (болезнь Литтля), которая характеризуется преимущественным поражением нижних конечностей (верхние конечности поражены слабее). В работе мышц нет содружества, совершение любого движения сопровождается против воли больного ненужными заместительными движениями, на ходьбу затрачивается много энергии, опора нижних конечностей падает не на подошву, а на пальцы ног; при этом отмечается значительное нарушение речевых функций.
• 2) Детская гемиплегия — развивается в период новорожденности, характеризуется преимущественным поражением одноименных конечностей (верхние конечности поражены сильнее, чем нижние), нарушением ходьбы и повышением мышечного тонуса.
• 3) Дискинетический (в том числе атетоидный) церебральный паралич. Характеризуется гиперкинезами — хаотичными, избыточными движениями (повороты, выгибания, дрожание); атетоидными (червеобразными движениями), хореифорными движениями (по типу ревматизма), торсионной дистонией (перекручиванием туловища). Задержка реакции выпрямления и равновесия. Затруднение речи. Самостоятельная ходьба возможна в 6−8 лет, иногда в 10−15 лет.
• 4) Атаксический церебральный паралич характеризуется нарушением координации движения и равновесия; снижением мышечного тонуса (атония) и неустойчивостью (атаксия). Стопы плоско-вальгусные (упор на внутреннюю поверхность стопы). Больной промахивается в жестах (дизметрия), говорит медленно.
• 5) Другой вид церебрального паралича (в том числе смешанная форма — спастико-атаксическая, спастико-дискинетическая, атаксико-дискинетическая) — формируется в старшем возрасте из-за отсутствия адекватной реабилитации и нарастанием с возрастом спастики, гиперкинезов и атаксического синдрома.
• 6) Детский церебральный паралич неуточненный.

Причиной возникновения ДЦП считают воздействие на мозг различных вредоносных факторов: внутриутробные нарушения — инфекции, соматические и эндокринные заболевания матери, интоксикация, токсикозы беременности, патология пуповины и плаценты, иммуннологическая несовместимость матери и плода (резус-конфликт), родовые и послеродовые расстройства — родовые травмы спинного мозга. Однако не всегда возможно определить причины ДЦП [26, с.14].

В медицине последнего десятилетия появилось целое направление — перинатальная неврология, которая включает в себя достижения акушерства, неонатологии, педиатрии, невропатологии и других наук. В настоящее время принята новая классификация перинатальных поражений ЦНС с учетом современных методов диагностики: нейросонографии (НСГ), допплеровской энцефалографии (ДЭГ), компьютерной томографии (КТ), магнито-резонансной томографии (МРТ) и др.

Новая классификация перинатальных поражений ЦНС включает в себя [27, с.3−8]: гипоксические поражения ЦНС: а) церебральная ишемия (возбуждение или угнетение ЦНС, внутричерепная гипертензия, вегетативно-висцеральные нарушения, судороги и др.); б) внутричерепные кровоизлияния гипоксического генеза (угнетение ЦНС, гипервозбудимость ЦНС, гиперестезия, внутричерепная гипертензия (острая гидроцефалия) и др.); Травматические повреждения нервной системы: а) внутричерепная родовая травма (ранняя внутричерепная гипертензия, гипервозбудимость ЦНС, судороги, гемипарез, внутричерепная гипертензия (прогрессирующая), нарушения дыхания и сердечной деятельности, острая гидроцефалия, угнетение ЦНС и др.); б) родовая травма спинного мозга (спинальный шок, дыхательные нарушения, двигательные и чувствительные нарушения и др.); в) родовая травма периферической нервной системы (вялый парез проксимального отдела руки (рук) [С5-С6], вялый парез дистального отдела руки (рук) [С7-Т1] и вялый тотальный парез руки (рук) [С5-Т1] при травматическом повреждении плечевого сплетения; дыхательные нарушения при повреждении диафрагмального нерва [СЗ-С5], лагофтальм; сглаженность носогубной складки на стороне поражения; при крике рот перетягивается в здоровую сторону). Дисметаболические и токсико-метаболические нарушения функций ЦНС: а) преходящие нарушения обмена веществ — угнетение ЦНС, судороги, опистотонус, синдром «заходящего солнца» при ядерной желтухе, угнетение или возбуждение ЦНС, судороги при гипогликемии и др.; б) токсико-метаболические нарушения функций ЦНС — гипервозбудимость, судороги, угнетение и др., обусловленные приемом во время беременности алкоголя, табакокурение, употребление наркотиков и медикаментов, вызывающих зависимость; действием на ЦНС токсинов (вирусных, бактериальных), а также лекарственных препаратов (или их сочетание), введенных плоду и новорожденному. Поражение ЦНС при инфекционных заболеваниях перинатального периода: а, б) поражение ЦНС при внутриутробных инфекциях (цитомегаловирусы, герпес, токсоплазмоз и др.) и при неонатальном сепсисе (стрептококковая, стафилококковая, коли-бактериальная или другая инфекция, листериоз, кандидоз, основными клиническими симптомами или синдромами которого являются менингеальный синдром, внутричерепная гипертензия, судороги, гидроцефалия, очаговые нарушения и др.). Как видите, такая классификация включает в себя самые разнообразные формы и клинические симптомы, но большинство из них имеет много общего: двигательные и чувствительные нарушения, гемипарезы и вялые парезы рук, асимметрия мышечного тонуса, врожденный гипотонус или гипертонус, синдром неспецифической вялости ребенка, опистотонус (судорожное сокращение разгибателей спины), судороги, угнетение или гипервозбудимость ЦНС, внутричерепная гипертензия, гиперестезия и т. д.

Существует точка зрения, что рассматривать ДЦП только как результат осложнений в родах неверно. Некоторые формы моторной недостаточности (спастическая диплегия и тетраплегия, атонически-астатическая форма и атаксическая диплегия) могут являться наследственными заболеваниями. Нарушения двигательных функций могут быть не только в результате гипоксически-ишемической энцефалопатии, связанной с родовыми осложнениями и неврологической травмой. Имеются многочисленные медленно прогрессирующие дегенеративные заболевания ЦНС, которые генетически заложены от родителей и проявляются в результате нарушения метаболизма. Причиной его может быть обычный грипп. Анатомической основой многих случаев врожденной атаксии служит гипоплазия мозжечка и другие аномалии. Больного ребенка необходимо обследовать у специалистов в медико-генетической консультации [28, с.39].

двигательный церебральное расстройство психомоторный Из причин патологии родов наиболее частой является слабость родовой деятельности, сопровождающаяся медикаментозной стимуляцией, быстрыми родами, экстренным кесаревым сечением и т. д. У детей с перинатальной патологией выявлена церебральная венозная дистония — слабость механизмов ауторегуляции сосудистого венозного тонуса, неустойчивость кровотока; асимметрия в позвоночных артериях. На спондилограмах определяется расширение межпозвонковых промежутков С1-С2 позвонков, смещения зубовидного отростка С2 в сторону смещения СЗ-С4-С5 позвонков кзади (кифоз) [29].

Дети с поражением головного и спинного мозга плохо удерживают голову, поздно и с нарушениями начинают сидеть, стоять и ходить. Особенно трудно таким детям производить манипулятивные действия (точная или мелкая моторика). Нарушена согласованная работа групп мышц и формируются патологические позы и положения тела и конечностей (двигательные стереотипы).

Во всех случаях характерной особенностью двигательных расстройств при ДЦП является зависимость нарушений движений в конечностях от положения головы ребенка [30, с.8].

Но не только двигательные церебральные расстройства могут быть у детей: «В результате патологических родов у новорожденного могут быть такие нарушения, как нейрогенный вывих бедра, сколиоз, косолапость, плоскостопие, а также наблюдаются нейрогенные дисфункции висцеральных органов, такие как синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (тремор, мышечная дистония), снижение или повышение рефлексов (опоры или шагания), скованность, раздраженный, болезненный крик, паралич диафрагмы, клинически проявляющийся синдромом дыхательной недостаточности, верхним вялым парезом на стороне поражения; паралитические варианты кишечной непроходимости; срыгивания и рвота; спастические варианты дискинезии пищевода, выраженные нарушением акта глотания, дисфагией; ранние признаки шейного остеохондроза; нейрогенные дисфункции мочевого пузыря (энурез и др.) с развитием вторичных осложнений (обструктивный пиелонефрит, цистит и др.)» [31, с.25−30].

Кроме этого, существуют незаметные, не менее важные расстройства, которые могут проявить себя, когда ребенок начнет активно общаться с окружающими. Эти нарушения называются ранним детским аутизмом (autismus — нарушение связи с реальностью). Аутичный ребенок с самого рождения не обнаруживает потребности в контакте с матерью. Он как будто не замечает никого вокруг, не фиксирует взгляд на глазах взрослого, смотрит как бы «сквозь», у него застывший, неподвижный взгляд, не возникает комплекс «оживления», специфичных поз готовности при взятии на руки, нередко даже ощущается сопротивление с его стороны, напряжение. Отмечается вялость, апатия, беспричинный плач в периоде новорожденности и эмоционально-двигательное возбуждение с элементами импульсивности и некоторой агрессии во втором полугодии жизни. Ребенок проявляет отчетливую неприязнь к контактам, ласке, иногда, наоборот, наблюдается симбиотическая привязанность к матери. Отсутствует любознательность, инициативность, активность в освоении окружающего мира. Отсутствие эмоционального резонанса, холодность и безразличие даже к самым близким сочетаются с повышенной пугливостью, чувствительностью к резкому тону, громкому голосу, малейшему замечанию в свой адрес. Иногда при звуках музыки зажимает уши, кричит. Для нормального ребенка с первых дней рождения общение становится основной формой жизнедеятельности. Посредством общения ребенок учится воспринимать и осваивать окружающую действительность, формируется его эмоциональный отклик и соответственное поведение. Для аутичных детей типичны страхи: остаться одному в комнате, среди чужих, при этом нет страха темноты — ему нравится обстановка, лишенная сенсорных стимуляторов. Такие дети боятся бытовых шумов (лифт, пылесос и т. д.), определенных предметов (шланг, душ, зонт), боятся либо всего белого, либо всего черного, мягкого, пушистого. При этом у них может быть отсутствие чувства самосохранения (свешиваются за край коляски, выбегают на проезжую часть дороги). Такие дети чувствуют особое влечение к ритму (раскачивание, верчение предметов), любят быстрое ритмичное перелистывание страниц (к книге интерес больше, чем к игрушке). Двигаются на цыпочках, с широко расставленными руками, балансируют. Бег импульсивен — либо сидят неподвижно, либо бегут очень быстро. Движения недостаточно координированы. Речевые расстройства выражаются в слабой фазе лепета, употреблении необычных и малоупотребимых слов при неумении говорить обычные для этого возраста [32, с.6−10].

Несмотря на различные двигательные расстройства, люди даже с такой тяжелой формой заболевания, как детский церебральный паралич, обычно не страдают нарушениями интеллекта и способны к активной творческой жизни. Они нуждаются в поддержке и понимании окружающих. Такова, в общих чертах, проблема неврологических нарушений у детей. Итак, наиболее частыми причинами неврологических нарушений у новорожденных являются:

• 1. Гипоксические поражения ЦНС, церебральная ишемия;
• 2. Травматические повреждения нервной системы, случившиеся при неправильных акушерских манипуляциях: форсированное извлечение плода, избыточные боковые тракции или ротации туловища при фиксированной головке, неправильное выведение плечиков и головки, запрокидывание рук плода и др. Какие еще причины способствуют увеличению числа новорожденных с неврологическими нарушениями? Различные инфекционные болезни, особенно грипп, перенесенные матерью во время беременности, являются причинами преждевременных родов и роста перинатальных поражений ЦНС. Участились случаи урогенитальных заболеваний, вызванных такими возбудителями, как микоплазмы, хламидии и вирусы. Перенесенные и неизлеченные травмы пояснично-крестцового отдела, гестоз и узкий таз, ушибы во время беременности также относятся к неблагоприятным факторам, влияющим на нормальное течение родов. Активное медикаментозное вмешательство, которое врачи в связи с этим считают необходимым, отрицательно действует на развивающийся плод. Нерациональное применение лекарственных препаратов не улучшает течение беременности.

При поступлении в родильное отделение будущая мать нуждается в психологической поддержке со стороны медицинского персонала. В тех случаях, когда этого не происходит, на фоне отрицательных эмоций у роженицы может нарушиться регуляция родового акта, дискоординация родовой деятельности и как результат — появление чрезмерно болезненных схваток [33, с.104−111].

Акушеры привычно прибегают к медицинскому обезболиванию, хотя во многих случаях можно обойтись и без него. Полная безвредность для матери и плода не доказана ни у одного лекарственного соединения.

Обезболивающие и стимулирующие родовую деятельность лекарственные препараты быстро проникают через плацентарный барьер и отрицательно действуют на мать и ребенка. У матери это проявляется в ослаблении родовой деятельности. У ребенка угнетается дыхательный центр и повышается внутричерепное давление. При применении анестетиков и анальгетиков у матери во время беременности, родов и родоразрешении, у плода и новорожденного возникает токсическое поражение нервной системы, которое проявляется в виде синдрома возбуждения, повышенной реакции на внешние стимулы (тактильные, слуховые, световые и т. д.), судорог и синдрома лекарственной депрессии.

Парентеральные и ингаляционные методы обезболивания в процессе родоразрешения (в том числе и при операции кесарево сечение) увеличивают риск развития нарушений ЦНС, вызывают ишемические и гипоксические изменения в головном мозге, брадикардию и гипотензию плода [34, с.33−47]; [35, с.127−43]; [36, с.151−61]; [37, с.1150−4].

Ятрогенным (по вине врачей) срывом компенсаторно-приспособительных механизмов у новорожденных считаются внутричерепные кровоизлияния, гидроцефальный синдром, эпилепсия, глухота, которые могли быть предотвращены уменьшением введения лекарственных препаратов, травматические повреждения при неправильных акушерских пособиях, поспешность выведения плечиков, препараты, применяемые при лечении матери и профилактике недоношенности [38, с.71−76].

Благоприятное течение беременности во многом зависит от экологического состояния мест проживания беременных. Загрязнение окружающей среды и ослабление контроля за ее качеством ухудшают показатели здоровья, способствуют развитию перинатальной патологии, невынашиваемости беременности и аномалии родовой деятельности. На плод действуют такие неблагоприятные факторы, как химические соединения во внешней среде, связанные с промышленными и автомобильными выбросами, загазованность воздуха. Несовместимость матери и плода по резус-фактору или групповой принадлежности также могут отрицательно повлиять на течение беременности.

Наиболее значимым фактором риска, способствующим рождению недоношенного новорожденного с перинатальным поражением центральной нервной системы и синдромом задержки развития плода, являются медицинские аборты в анамнезе женщин (66,3%) [39, с.16].

Большую опасность для благоприятной беременности представляет курение. Если беременная женщина просто находится в прокуренном помещении, она подвергает плод табачному отравлению. Когда же курит сама женщина, ее ребенок, образно говоря, наглухо закупорен в наполненной никотином матке. Через 8−12 минут после выкуренной матерью сигареты сердцебиение эмбриона учащается до 150 ударов в минуту. Вместе с питательными веществами мать передает ему и табачные яды (никотин и бензидин) в довольно высоких концентрациях. Сначала они попадают в кровь младенца, затем накапливаются в головном мозге, печени и сердце. Постепенно развивается табачное отравление всего организма. Отсюда — внутриутробная задержка развития, преждевременное излитие околоплодных вод и отслойка плаценты, выкидыши, преждевременные роды и т. д. У ребенка замедляется формирование костей и страдает синтез белков, выше риск развития аутизма [40, с.180−181].

Психологическая напряженность и стресс не должны быть в семье, где ожидают ребенка. Еще в женской консультации при постановке на учет будущая мать может получить психологическую травму от неделикатного поведения врача и медперсонала, обязанностью которых является проведение психопрофилактической подготовки к родам, рекомендации по правильному режиму питания, труда и отдыха, выполнению упражнений для повышения физических возможностей организма. Упражнения для будущих матерей направлены на укрепление мышц диафрагмы, тазового дна и промежности, повышение упругости и эластичности брюшных стенок, устранение застойных явлений в малом тазу и нижних конечностях, а также усиления гибкости позвоночника и подвижности тазобедренных суставов. В то же время физические нагрузки надо дозировать, чтобы не было повышения тонуса матки и угрозы преждевременных родов.

К сожалению, одностороннее развитие медицинских дисциплин с предпочтением использования лабораторных и инструментальных методов исследования все больше отдаляет врача от больного. Некоторые врачи не считают беременность физиологической нормой и предполагают патологию даже там, где ее может не быть.

Положительный эмоциональный настрой будущей матери имеет особое значение для благоприятного течения беременности. При эмоциональных расстройствах в крови будущей матери накапливается избыточный дофамин, что приводит к внутриутробному подавлению тонических рефлексов плода и нарушению вследствие этого родового акта. Эмоциональные расстройства вызывают не только спазм сосудов головного мозга будущей матери, но и резко увеличенных сосудов матки, и тогда ишемические расстройства влияют отрицательно на формирование плода.

Древние медики считали, что причины многих болезней скрываются в сознании в форме некоторых негативных эмоций, и это может затем проявиться в душе, уме и теле: «Не сохранять равновесия в сердце; много ненавидеть и мало любить; хранить в памяти старую неприязнь; некрасивые высказывания и злые слова — это болезнь». «Милосердие в действиях и гармония в сердце; соблюдение ритма в движениях и паузах; преодолевая гнев, сохранять любовь; спасать в беде, помогая в трудностях; искренне и с верой сочувствовать и утешать — это лекарство» , — говорили китайские мудрецы [41]. Знаменитый философ и врач Авиценна еще тысячу лет назад писал, что беременные женщины должны избегать «слишком резких движений, прыжков и падений, удара, а также переполнения пищей и гнева» [42, с.338].

Древние индо-тибетские медики объясняли появление детских параличей несколькими причинами:

• 1) несоблюдением матерью гигиены;
• 2) неправильным проведением родов;
• 3) действиями «злых духов». Эти причины не потеряли своей актуальности и теперь, а что касается «злых духов», то давно известно, что так называются «злые помыслы, которые исходят из сердца» (Мф.15, 19) при гневе, зависти и злости. В первых веках христианства для учеников Христа было равно: исцелять ли важнейшие болезни или изгонять духов.

" От явлений злых духов человека избавляет ангел-хранитель, имя Иисуса Христа, молитва и пост" [43].

Причины снижения показателей здоровья, функционального развития и двигательной подготовленности детей некоторые ученые связывают с ухудшением социально-экономических условий жизни, ухудшением оздоровительной и воспитательной работы с дошкольниками, плохой экологией, гипокинезией и проч. [44, с.3].

Среди прочих причин ухудшения здоровья детей имеется одна парадоксальная: именно прогресс медицинской науки, совершенствование методов акушерской и реанимационной помощи новорожденным, в том числе глубоко недоношенным, позволяет проводить успешную реабилитацию. Восстановление всех систем организма таких детей нуждается в кропотливой и длительной работе по уходу за ними. При начатом в первые недели жизни адекватном и систематическом восстановительном лечении от 60 до 80% детей становятся практически здоровыми [45, с.9].

Даже тяжело больной ребенок для всех нормальных родителей является любимым и желанным, и они делают все возможное, чтобы малыш был здоровым и счастливым. «Надежда на возможное улучшение не имеет границ» , — говорили классики медицины.

Итак, приходим к выводу, что многочисленные нарушения во время неблагополучной беременности и родов, несмотря на различие их причин, приводят практически к одному результату: мы имеем поколение детей, с рождения отведавших горький вкус лекарств, так называемых нетипичных детей, многих из которых ждут детские дома, специализированные детские садики и школы-интернаты, пожизненная инвалидность, социальные, интеллектуальные и эмоциональные проблемы. В семьях таких детей затруднены взаимоотношения между близкими людьми, они нуждаются в помощи психолога и социального работника. Врачи, родственники, друзья и профессионалы должны помочь родителям нетипичных детей адаптироваться, создать чувство перспективы, научить их выйти из состояния стресса и сделать ребенка не предметом печали, а объектом своей любви. Но самая главная помощь в этой ситуации — не поддаваться панике и сделать все возможное для профилактики неврологического заболевания у ребенка.

Для того чтобы убедиться в резервных возможностях нервной системы маленького ребенка и способности его организма восстанавливать нарушенные функции, давайте вспомним анатомию новорожденного.