Паспортная часть. 
Острый флегмонозный аппендицит. 
Местный перитонит

Пациентка Возраст: 24 года Семейное положение: не замужем Домашний адрес: ул. Мира ____.

Время поступления: 13 мая, в 430.

Диагноз при поступлении: Острый аппендицит Окончательный диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Местный перитонит.

Жалобы

На боль в правой подвздошной области, тошноту, повышение температуры до 37,3. Такое состояние впервые. День назад самочувствие было хорошее.

Anamnesis morbi.

Заболела 12.05 около 23 ч., когда появилась боль в правой подвздошной области, тошнота. Приняла 1 т. анальгина. Боль не уменьшилась, что заставило обратиться за медицинской помощью. Доставлена бригадой СМП в ЦГБ № 4.

Anamnesis vitae.

В детстве росла и развивалась нормально, болела простудными заболеваниями-ОРВИ, корь. На данный момент является учащейся. Семейная жизнь-не замужем.

Наследственных заболеваний у себя и близких родственников не отмечает. Аллергии на лекарственные препараты нет (со слов), гепатитом, туберкулёзом не болела, кровь не переливали, операций, травм не было. Факторы риска-нет.

Вредные привычки-нет.

Условия быта благоприятные.

Характер питания-правильный.

Status praesens objectivus.

Общий вид больного.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больной активное. Выражение лица спокойное. Больная выглядит соответственно возрасту. Температура тела 37,2ОС. Рост 1,66 м., вес 49 кг., нормостеник. Кожные покровы чистые, нормального цвета, влажности и эластичности, тургор в норме. Высыпаний, рубцов нет. Цвет видимых слизистых оболочек бледно-розовый. Подкожно — жировая клетчатка выражена умеренно. Ногти и волосы без патологии.

Лицо физиологической окраски, нормальной влажности. Движения глаз в полном объеме, болезненности при надавливании нет.

Состояние лимфатических узлов.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, задних и передних шейных, над-и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет.

Состояние молочных желёз: молочные железы одинаковых размеров, округлой формы, с равномерно выступающими вперед сосками. Ткань желез при пальпации мелкозернистая, однородная, безболезненна. 3. Костно-мышечная система.

Развитие мышц туловища и конечностей умеренное. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

Органы дыхания.

Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка симметрична, правильной формы, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, ЧДД=17 в 1 мин.

При пальпации грудная клетка безболезненна.

Аускультативно: в легких определяется везикулярное дыхание. Хрипов нет. При перкуссии определяется ясный лёгочный звук.

Органы кровообращения Пальпаторно верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 1,5 см. кнутри от среднеключичной линии. Перкуторно определяются следующие границы сердца:

1) Границы относительной сердечной тупости :

2) Границы абсолютной сердечной тупости :

3) Ширина сосудистого пучка 5 см.

АД 120/80, Ps=ЧСС=82 уд/мин.

Пульс на лучевой, сонной, височной артериях хорошего наполнения и напряжения. При осмотре видимые артерии и вены не выступают над поверхностью тела, имеют ровную поверхность, без утолщений, не извиты. При пальпации артерии и вены мягкие, эластичные, безболезненные.

При аускультации сердца-тоны ясные, шумов нет.

Органы пищеварения Аппетит несколько снижен. Акты жевания, глотания не нарушены. Отрыжки, изжоги нет. Зев, миндалины, глотка без изменений. Язык покрыт серовато-белым налетом. Слизистые влажные, нормального цвета.

Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского положительны. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Симптомы Волковича-Кохера, Бартолье-Михельсона, Образцова, Ортнера, Мерфи, Френикус-симптом, Кера, Валя, Склярова, Обуховской больницы, Керте, Мейо-Робсона, Кулена, Грюнвальда, Холстеда отрицательны. Напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Результаты глубокой скользящей пальпации:

• — сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.
• — слепая кишка — пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, болезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.

Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка пальпируется в глубине левого подреберья. Перкуторно: продольный размер — 8 см, поперечный — 5 см. Аускультативно перистальтические шумы обычные.

Мочеполовые органы.

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, поясничных областях, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Моча желтого цвета. Отеков нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.

Эндокринная система.

Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосяной покров распределен равномерно. Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

Нервная система Больная адекватна, конкретна, во времени и пространстве ориентирована верно. Настроение больной подавлено. Зрачковые и сухожильные рефлексы в норме. В позе Ромберга устойчива. Мененгиальные симптомы-Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний, щёчный) отрицательны. Ригидности затылочных мышц нет. В точках Керера (выход основных ветвей тройничного нерва — надглазничные, в области клыковой ямки и подбородочные точки, а также точки в подзатылочной области шеи, соответствующие местам выхода больших затылочных нервов) болезненности нет.

Предварительный диагноз На основании жалоб больного на момент поступления в стационар (на боль в правой подвздошной области, тошноту), данных анамнеза болезни (около 23 ч. появилась боль в правой подвздошной области, тошнота) и данных объективного обследования (тахикардия, умеренная болезненность в правой подвздошной области и положительные симптомы Ровзинга, Щ-БЛ, Ситковского, Воскресенского) можно заподозрить острый аппендицит у больной.