Анатомия. 
Перелом шейки бедренной кости

Таз — система соединенных между собой костей, которые располагаются в основании позвоночника. Таз является опорой для скелета, защищает расположенные в нижней части живота внутренние органы и служит связующим звеном между костями нижних конечностей и туловища.

Тазовое кольцо образовано тремя парными тазовыми костями (лобковой, подвздошной и седалищной) и расположенным сзади крестцом. Три тазовые кости с каждой стороны разделены между собой тонкими костными швами и неподвижны относительно друг друга. Спереди лобковые кости сочленяются, образуя лобковый симфиз. Сзади подвздошные кости крепятся к крестцу посредством крестцово-подвздошных сочленений.

В наружно-боковой области все три тазовые кости участвуют в образовании вертлужной впадины (части тазобедренного сустава).

Причины Возможен различный механизм травмы, но, чаще всего переломы костей таза возникают в результате падения с высоты, сдавления при автомобильных авариях, обвалах зданий, несчастных случаях на производстве (например, в шахте) и наездах на пешеходов. Вид перелома костей таза зависит от многих факторов, в том числе — от направления (боковое, переднезаднее) и степени сдавления.

Классификация Выделяют группы переломов костей таза:

• · Стабильные (переломы костей таза, не сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца).
• · Нестабильные (переломы костей таза, сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). Переломы дна или краев вертлужной впадины. Иногда сопровождаются вывихом бедра.
• · Переломовывихи костей таза. При этом виде повреждений перелом костей таза сочетается с вывихом в лонном или крестцово-подвздошном сочленении.

Рис. а — перелом костей таза без нарушения целостности тазового кольца; б — перелом с нарушением целостности тазового кольца; в — схема сложного переломовывиха костей таза

Сопутствующие повреждения Переломы костей таза всегда сопровождаются потерей крови. При краевых и изолированных переломах кровопотеря относительно небольшая (200−500 мл). При нестабильных вертикальных переломах пациенты иногда теряют 3 и более литра крови.

Тяжелые переломы костей таза могут сопровождаться повреждением уретры и мочевого пузыря, реже — прямой кишки и влагалища. При этом содержимое внутренних органов попадает в полость малого таза и вызывает развитие инфекционных осложнений.

Кровотечение и повреждение внутренних органов серьезно утяжеляет состояние пациента и увеличивает риск для его жизни.

При некоторых переломах костей таза возможно сдавление или повреждение корешков и нервных стволов поясничного сплетения, сопровождающееся неврологическими расстройствами.

Клиника и диагностика Пострадавшие жалуются на сильные боли в соответствующих отделах таза. Тяжесть общего состояния зависит от вида перелома и повреждения внутренних органов. Повреждения костей таза относятся, к наиболее тяжелой патологии, при которой в 25- 35% возникает картина травматологического шока на фоне массивного (от 500 до 3000 мл и выше) кровотечения.

При сочетанных повреждениях таза шок возникает почти у всех пострадавших.

На месте травмы фельдшер должен выяснить ее механизм, ибо это поможет определить локализацию перелома. Обычно для переломов таза характерны следующие типичные положения пострадавшего.

• 1. Ноги несколько согнуты в коленных суставах и приведены друг к другу, попытка развести их резко усиливает болезненность в области перелома.
• 2. «Положение лягушки» — ноги пострадавшего согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены, что характерно для переломов лобковых, седалищных костей и вертикальных переломов.
• 3. Симптом «прилипшей пятки» характерен для перелома лобковой кости.

Во время осмотра можно выявить ссадины, гематомы, деформацию в области таза. Очень осторожная пальпация позволит оценить состояние выступающих частей таза, уловить место наибольшей болезненности, смещение костных отломков, крепитацию в области перелома.

При нарушении непрерывности тазового кольца больные не могут стоять, ходить, сидеть, поднять прямую ногу. Разрывы крестцово-подвздошного сочленения вызывает образование подвывихов, а в последующем — постоянные боли. Переломы копчика характеризуются усилением болей во время сидения или дефекации. Повреждения таза с одновременным нарушением непрерывности переднего и заднего отделов тазового кольца (переломы типа Мальгеня), кроме болей в поврежденной области, проявляются нарушением функции нижних конечностей, асимметрией таза из-за смещения одной его половины вверх. Такое смещение определяется сравнением расстояний от мечевидного отростка до передневерхних остей с обеих сторон. Там, где половина таза сместилась вверх, расстояние будет меньше. При центральном вывихе головки бедра расстояние между симфизом и верхушкой большого вертела уменьшается на стороне повреждения. При осторожном сдавлении таза (при отсутствии шока!) на уровне крыльев подвздошных костей в поперечном направлении или разведении крыльев подвздошных костей за передние верхние ости отмечается усиление болей в месте перелома. Если перелом локализуется в переднем полукольце с одной стороны таза, то пострадавший, поворачиваясь на бок или спину, поддерживает носком или голенью здоровой ноги конечность со стороны повреждения.

При травмах таза больного необходимо всегда попросить помочиться или спустить мочу резиновым катетером. Если моча окрашена кровью, то не исключены повреждения уретры, мочевого пузыря, почек. При повреждениях уретры отмечаются сильные боли в области промежности, а из наружного отверстия мочеиспускательного канала может каплями выделяться кровь. Перкуторно над лобком определяется тупость в связи с растяжением мочой мочевого пузыря. Если наступил внутрибрюшинный, разрыв мочевого пузыря, то моча попадает в брюшную полость. В этих случаях возникают боли в животе с напряжением его мышц. При внебрюшинном разрыве мочевого) пузыря моча затекает в околопузырную клетчатку, вызывая бои ли внизу живота и частые позывы на мочеиспускание. Во всех этих случаях больные самостоятельно мочиться не могут. Повреждение прямой кишки можно заподозрить по наличию крови при ректальном пальцевом исследовании. В ряде случаев возможно развитие клинической картины острого живота, что обусловлено наличием обширной забрюшинной гематомы: живот вздут, напряжен, болезнен при пальпации, отмечается притупление перкуторного звука в латеральных каналах и внизу живота, задержка стула и мочеиспускания и т. д.