Эзофагопластика большой кривизной желудка при атрезиях и рубцовых стриктурах пищевода

Актуальность проблемы. Тотальная эзофагопластика является одной из самых сложных пластических операций как в детской, так и во взрослой хирургии. Пластика пищевода у детей — операция, выполнение которой возможно только в специализированных детских отделениях. Нельзя не отметить, что частота проведения данных операций у детей, по сравнению со взрослыми, достаточно мала. Наиболее часто встречающимися заболеваниями взрослого населения, требующими удаления, а затем пластики пищевода, на сегодняшний день, остаются онкологические заболевания пищевода и средостения. По данным статистики, ежегодно в России регистрируется около 10 000 больных опухолями пищевода, из которых рак пищевода составляет 510% с колебаниями от 1% до 34% в различных местностях (А.А.Шалимов, В. Ф. Саенко, 1987; А. Ф. Черноусов, П. М. Богопольский, Ф. С. Курбанов, 2000). В структуре патологии пищевода у детей частота встречаемости новообразований пищевода очень мала и составляет сотые доли процента всех заболеваний этого органа у детей (Н.Г.Зернов, Т. Н. Сашенкова, И. П. Остроухова, 1988). Основными заболеваниями, требующими проведения тотальной эзофагопластики у детей, являются рубцовые стриктуры пищевода и атрезия пищевода с большим диастазом между его сегментами, когда зона атрезии столь протяженна, что невозможно выполнить операцию наложения прямого пищеводного анастомоза.

Среди детей в возрасте старше 1 года, нуждающихся в тотальной эзофагопластике на 1 месте стоят дети с Рубцовыми стенозами пищевода. У детей, в отличие от взрослых, практически не бывает стриктур пищевода, связанных со злокачественными новообразованиями. Причинами же доброкачественных стенозов могут быть химические ожоги, гастроэзофагеальный рефлюкс, послеоперационные рубцовые стенозы, рубцовые сужения на месте пролежней от длительного нахождения инородного тела и другие. Пожалуй, большую часть в этой группе занимают дети с химическими ожогами пищевода. Природное любопытство детей и их стремление все попробовать на вкус в комбинации с насыщенностью окружающей среды различными химикатами, а также неправильное хранение чистящих средств, кислот и щелочей дома являются благодатной почвой, на которой возникают химические ожоги пищевода. Возраст детей с данной патологией различен, однако чаще это дети старше 1 года. На втором месте среди причин формирования доброкачественных сужений пищевода стоит длительно текущий пептический эзофагит, возникающий при постоянном рефлюксе в пищевод желудочного сока, при гастроэзофагеальной болезни.

Напротив, атрезия пищевода — заболевание врожденное. Возраст пациентов, родившихся с атрезией пищевода и нуждающихся в тотальной пластике пищевода, колеблется, как правило, от 6 до 12месяцев.

Атрезия пищевода — тяжелый врожденный порок развития, при котором верхний отрезок пищевода заканчивается слепо, а нижний отрезок органа чаще всего сообщается с трахеей, другие варианты порока встречаются значительно реже. Распространенность данного порока развития невелика, по данным мировой статистики, только 1 из 3000−4000 детей рождается с атрезией пищевода. Первые описания атрезии пищевода встречаются в работах Дарстона (W.Durston, 1670), который отмечал при вскрытии торакопагов, что у одного из них пищевод заканчивался в виде слепого мешка. Уже к 1884 году в литературе встретилось 62 описания атрезии пищевода. Однако впервые при жизни больного данная патология была диагностирована только в 1888 году. И только в начале XX века хирурги начали предпринимать попытки оперировать детей со считавшейся тогда несовместимой с жизнью патологией.

Нельзя не отметить, что среди всех детей, родившихся с атрезией пищевода, особую группу составляют те, у кого зона атрезии была столь протяженна, что было невозможно выполнить операцию наложения прямого анастомоза. Именно эта группа пациентов и была самой тяжелой для лечения, поскольку операцией выбора оставалось только создание искусственного пищевода.

Всеми признанным, наиболее распространенным видом эзофагопластики, на сегодняшний день является пластика пищевода толстой кишкой.

Однако, до настоящего времени проблема выбора трансплантата для тотальной пластики пищевода в случае невозможности проведения тотальной колоноэзофагопластики является нерешенной.

Все вышеизложенное свидетельствует о несомненной актуальности проблемы выбора трансплантата для тотальной пластики пищевода, при невозможности выполнения колоноэзофагопластики.

Цель исследования:

Улучшить результаты хирургического лечения больных, нуждающихся в тотальной пластике пищевода антиперистальтическим желудочным стеблем. Задачи исследования:

1. Изучить особенности кровоснабжения желудка собак для моделирования развития коллатерального кровообращения желудка.

2. Выполнить перевязку правой желудочно-сальниковой артерии у экспериментальной группы животных. На основании ангиограмм желудка животных, выполненных в различные сроки после операции, определить оптимальный временной интервал развития коллатерального кровоснабжения будущего трансплантата для тотальной эзофагопластики из большой кривизны желудка.

3. На основании проведенных экспериментального и клинического исследований дать рекомендации по хирургической тактике лечения больных, нуждающихся в тотальной пластике пищевода антиперистальтической желудочной трубкой.

4. Апробировать полученные результаты экспериментов, в клинической практике у детей с атрезией пищевода и Рубцовыми стриктурами пищевода, нуждающихся в тотальной пластике пищевода.

Научная новизна:

Диссертационная работа представляет собой клинико-анатомическое исследование на основании оригинальных научных разработок:

1. В условиях эксперимента определена интенсивность развития коллатерального кровообращения трансплантата для тотальной эзофагопластики из большой кривизны желудка в различные временные промежутки после перевязки правой желудочно-сальниковой артерии.

2. Обоснованы сроки проведения тотальной пластики пищевода антиперистальтической желудочной трубкой в клинических условиях.

Практическая значимость:

1. Разработаны тактические принципы хирургического лечения больных, нуждающихся в тотальной пластике пищевода антиперистальтическим желудочным стеблем. Рекомендуется применять тотальную эзофагопластику желудочной трубкой не ранее 9 месяцев после перевязки правой желудочно-сальниковой артерии и вены.

2. Обоснованы показания и методика проведения тотальной пластики пищевода антиперистальтическим желудочным стеблем.

3. Проведение перевязки правой желудочно-сальниковой артерии во время «первой» операции значительно сокращает частоту последующих послеоперационных осложнений и улучшает течение послеоперационного периода после тотальной пластики пищевода желудочным стеблем, тем самым, повышая надежность проведенной операции.

4. Экономическая эффективность предложенной тактики лечения больных объясняется сокращением длительности пребывания в стационаре, а также более ранними сроками реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Перевязка правой желудочно-сальниковой артерии и вены способствует увеличению диаметра естественного анастомоза между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями и позволяет выкроить трансплантат из большой кривизны желудка с питанием только за счет левой желудочно-сальниковой артерии.

2. На основании экспериментальных исследований установлено, что через 9 месяцев после перевязки правой желудочно-сальниковой артерии из большой кривизны желудка может быть выкроен трансплантат, питание которого обеспечено за счет левой желудочно-сальниковой артерии.

3. Проведенные в клинике операции по созданию искусственного пищевода атрезиях и рубцовых стриктурах пищевода подтвердили результаты экспериментальных исследований.

Апробация работы.

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на «57 Итоговой научной конференции молодых ученых» (Ростов-на-Дону, 2003) — Шестой региональной начно-практической конференции молодых ученых, специалистов и студентов «Актуальные вопросы органов пищеварения, гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии» (Ростов-на-Дону, 2003) — Конференции «Актуальные вопросы современной морфологии» (Ростов-на-Дону, 2003) — XII Конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2005).

ВЫВОДЫ.

1. Пластику пищевода трубкой из большой кривизны желудка следует рассматривать, как резервный вариант после толстокишечной эзофагопластики, используемый при атрезии и рубцовой стриктуре пищевода.

2. Для создания искусственного пищевода из большой кривизны желудка целесообразно привентивно, на этапе наложения абдоминальной эзофагостомы или гастростомы, осуществлять перевязку правых желудочно-сальниковых сосудов у пилорического отдела желудка по его большой кривизне с целью увеличения диаметра естественного анастомоза между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями.

3. Экспериментальными исследованиями доказано, что через 9 месяцев после лигирования правых желудочно-сальниковых сосудов трансплантат из большой кривизны желудка может на всем протяжении кровоснабжаться за счет только левой желудочно-сальниковой артерии.

4. Успешное использование эзофагопластики трубкой из большой кривизны желудка у детей с атрезией и рубцовым стенозом пищевода через 9 месяцев после лигирования правых желудочно-сальниковых сосудов подтвердило обоснованность результатов экспериментальных исследований.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 .Эзофагопластику трубкой из большой кривизны желудка следует применять у детей с атрезией или Рубцовым сужением пищевода в тех случаях, когда толстая кишка, как наилучший пластический материал, не может быть использована (полипоз, колостомия, обширный спаечный процесс в брюшной полости и т. д.).

2. В случаях, когда нельзя исключить возможность использования трубки из большой кривизны желудка для эзофагопластики, целесообразно на этапе гастростомии или двойной эзофагостомии превентивно перевязывать правые желудочно-сальниковые сосуды в области пилоруса по большой кривизне.

3. В клинических условиях проведение эзофагопластики большой кривизной желудка без риска некроза трансплантата следует проводить не ранее 9 месяцев после лигирования правых желудочно-сальниковых сосудов.

4. Трансплантат из большой кривизны желудка целесообразно формировать с помощью ручного узлового двухъярусного шва, для увеличения его длины, а при отсутствии такой необходимости возможно применение сшивающих аппаратов.