Инструментальные методы исследования

Рентгенологическое исследование сердца уже при незначительной степени митральной недостаточности показывает увеличение левого предсердия.

1 — систола; 2- диастола ФКГ — снижение амплитуды первого тона, систолический шум, связанный с первым тоном.

ЭКГ — признаки гипертрофии миокарда левого желудочка и левого предсердия.

Профилактика и лечение. В периоде, когда не проявились признаки декомпенсации, лечение должно быть направлено на профилактику рецидива ревматизма. Проводится курс салициловой терапии и антибиотиков, при декомпенсации назначаются сердечные и мочегонные препараты.

Стеноз митрального отверстия

Этиология. Митральный стеноз почти всегда является следствием ревматического эндокардита.

Патологическая анатомия. При митральном стенозе клапанное отверстие, нормально пропускающее два пальца, оказывается суженным в различной степени, иногда настолько резко, что пропускает лишь кончик мизинца. Клапан имеет вид плотной, с бугристой поверхностью воронки, иногда каменистой на ощупь, со щелевидным отверстием.

Левое предсердие увеличено, правый желудочек гипертрофирован. В расширенных предсердиях, особенно в ушке левого предсердия, очень часто образуются пристеночные тромбы. Вторичные изменения появляются и в других органах — застой в легких, печени, желудочно-кишечном тракте.

Патологическая физиология. В патологии митрального стеноза большое значение имеют степень сужения клапанного отверстия (предсердный барьер) и изменения в сосудах малого круга (легочный барьер). При сужении левого венозного отверстия до 2—3 см2 (в норме 4—6 см2) затрудняется переход крови из левого предсердия в левый желудочек и появляются симптомы заболевания.

Компенсация у больных митральным стенозом долгое время осуществляется правым желудочком. При нарушении сократительной функции мышцы сердца правый желудочек расширяется, возникает относительная недостаточность трехстворчатого клапана, что ведет к развитию застоя в большом круге кровообращения (отека, застойная печень, асцит).

Симптоматология. Больные долгое время могут не замечать болезни. При развитии декомпенсации появляются жалобы на одышку и повышенную утомляемость, боли в области сердца и сердцебиение, кашель и кровохарканье.

Одышка нарастает по мере сужения клапанного отверстия. Одышка в покое (ортопноэ) обычно сочетается со значительной патологией в легких: застойная пневмония, инфаркт легкого, плевральный выпот. Одышка может возникать в виде приступов удушья.

Кровохарканье возникает как следствие застойного бронхита или развития инфаркта легкого.

Сердцебиение и аритмия у больных митральным стенозом являются частыми признаками. Аритмия возникает в виде мерцательной аритмии. Может развиться пароксизмальная тахикардия.

Боли в области сердца бывают различной интенсивности — от легкого покалывания до тяжёлых приступов стенокардии. Чаще всего они обусловлены резким сужением левого венозного отверстия и уменьшением систолического объема крови, что ведет к нарушению питания миокарда.

При осмотре. Внешний вид больных с длительно существующим митральным стенозом часто бывает настолько характерным, что на основании данных осмотра можно диагностировать этот вид порока. Физическое развитие (особенно это откосится к женщинам) слабое, больные обычно невысокого роста, пониженного питания. При развитии порока в раннем детстве отмечаются явления общего инфантилизма. Цианотическая окраска щек и губ.

Сердце. Верхушечный толчок не смещен. (Смещение его влево указывает на митральную недостаточность и сопутствующие аортальные пороки.) Может ощущаться пресистолическое дрожание над областью верхушечного толчка («кошачье мурлыканье»).

Сердечная тупость расширяется вверх и вправо. При аускультации I тон над верхушкой укорочен (хлопающий); II тон над легочной артерией акцентирован и раздвоен. Длительность и интенсивность диастолического шума над верхушкой зависит от степени стеноза. Пресистолический шум выслушивается над митральным клапаном. В начальной стадии развития стеноза выслушивается короткий, пресистолический шум и иногда только после физической нагрузки (например, после 20 приседаний).

Пульс малый, часто аритмичный (мерцательная аритмия).Артериальное систолическое давление снижено, диастолическое в пределах нормального.

Инструментальные методы исследования.

Рентгенологические данные. При переднезаднем просвечивании легких отмечается выбухание легочной артерии и ушка левого предсердия. В первом косом положении, когда больной повернут правым плечом вперед под углом 45°, в ретрокардиальном пространстве видно расширенное левое предсердие. При, борьбе с барием пищевод может отклонится кзади расширенным левым предсердием.

• 1 — систола; 2 — диастола;
• 3 — убывающий диастолический шум, отстоящий от II тона;
• 4-пресисталическое усиление диастолического шума

На электрокардиограмме правограмма, мерцательная аритмия.

На ФКГ — на верхушке большая амплитуда первого тона, диастолический шум, увеличение амплитуды и расщепление второго тона на легочной артерией.

Течение и осложнения. Митральный стеноз может протекать длительно, не приводя к мерцательной аритмии и декомпенсации. Осложнения: эмболии, тромбы из левого предсердия могут попадать в ток крови и заноситься в мозг, селезенку или почки, или в легкие.

Профилактика и лечение. В начальном периоде развития порока основное внимание должно быть направлено на профилактику возможных рецидивов ревматизма и декомпенсации. Больные с митральным стенозом должны находиться под наблюдением ревматологических диспансеров. Особое внимание должно быть уделено больным во время беременности. На ранних этапах развития порока в стадии полной компенсации беременность обычно протекает без особых осложнений. Однако прежде чем разрешить (при наличии митрального стеноза) сохранить беременность, необходимо провести тщательное клиническое обследование.

При развитии недостаточности кровообращения больные нуждаются в соблюдении постельного режима и назначении сердечных и мочегонных средств.

При сердечной недостаточности II—III степени нужно значительно ограничить потребление жидкости (до 600 мл в сутки), резко уменьшить количество поваренной соли (не более 1—1,5 г в сутки).

В начале лечения следует проводить дробное питание небольшими порциями до 5—6 раз в сутки, с низким калоражем. По мере восстановления компенсации допускается более разнообразная пища, а число калорий увеличивается до 2000—2500. Рацион должен быть богат витаминами. Меню должно включать молоко, сметану, сахар, творог, яйца, белый хлеб, масло, овощное и картофельное пюре, небольшое количество рыбы и мяса.

Хирургическое лечение. Практическое значение имеют прямые методы оперативного лечения митрального стеноза (вальвулотомия, комиссуротомия), благодаря которым стеноз переводится в недостаточность митрального клапана, так как известно, что последняя переносится больным значительно легче, чем митральный стеноз. Показания к операции устанавливаются совместно терапевтом и хирургом после тщательного клинического, рентгенологического и специального обследования больного.