Анемии вследствие повышенного разрушения эритроцитов (гемолитические анемии)

К этой группе относят приобретенные гемолитические А. (иммунные; А., обусловленные механическим повреждением эритроцитов; пароксизмальную ночную гемоглобинурию) и наследственные гемолитические анемии.

Приобретенные гемолитические анемии. Иммунные гемолитические анемии — большая гетерогенная группа заболеваний, обусловленных повреждением и гибелью эритроцитов или эритрокариоцитов в результате действия антител или иммунных лимфоцитов. Различают аутоиммунные, аллоиммунные (изоиммунные), трансиммунные и гетероиммунные гемолитические анемии.

Аутоиммунные гемолитические А. характеризуются разрушением эритроцитов в результате образования антител, направленных против неизмененных антигенов собственных эритроцитов. Классификация аутоиммунных гемолитических А. основана на серологической характеристике аутоантител (неполных тепловых агглютининов, тепловых гемолизинов, полных холодовых агглютининов, двухфазных гемолизинов). Выделяют также идиопатическую аутоиммунную гемолитическую анемию и симптоматическую, которая встречается при лимфопролиферативных заболеваниях (хроническом лимфолейкозе, миеломной болезни, лимфоме и др.), хронических гепатитах (например, при хроническом активном гепатите), диффузных заболеваниях соединительной ткани, злокачественных новообразованиях (например, раке желудка), первичной гипогаммаглобулинемии. Этиология чаще не известна. В некоторых случаях заболевание обусловлено приемом лекарственных препаратов (метилдофа, леводопа и др.), при этом механизм развития гемолиза разный.

Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная неполными тепловыми агглютининами, наиболее распространена. Может наблюдаться и любом возрасте, чаще болеют женщины. У больных А. отмечаются желтуха, повышается температура тела, увеличивается содержание свободной фракции билирубина в сыворотке крови, в моче появляются уробилиновые тела. Нередко увеличена селезенка, реже печень и лимфатические узлы; проба Кумбса обычно положительная. Заболевание начинается постепенно или остро в виде гемолитического криза (повышение температуры тела до 38−40°, головная боль, падение АД, желтушность кожи и слизистых оболочек, моча темного цвета, иногда тошнота, рвота и боль в пояснице и др.). В последнем случае требуется немедленная госпитализация. Тяжесть состояния больного связана главным образом с быстрым и значительным снижением количества гемоглобина (до 60 г/л и ниже), развитием гипоксии. У большинства больных увеличивается количество лейкоцитов, обычно до 10−15?10⁹/л, у отдельных больных — до 40?10⁹/л и более, причем с нерезким сдвигом влево в лейкоцитарной формуле (иногда до единичных миелоцитов). В большинстве случаев имеет место ретикулоцитоз (чаще не более 15%). Отмечается как макроцитоз, так и микроцитоз. Число тромбоцитов обычно в пределах нормы. Иногда у части больных развивается тромбоцитопения (синдром Эванса). В некоторых случаях наблюдается лимфоцитопения. вызванная аутолимфоцитотоксинами, которые могут выявляться при отрицательной пробе Кумбса. Последняя может быть результатом малой активности антител или недостаточного их количества либо разрушения всех эритроцитов с фиксированными на них антителами в период гемолитического криза. В связи с этим необходимо повторить пробу Кумбса. СОЭ увеличена: осмотическая резистентность эритроцитов часто снижена. Осложнения: тромбозы и образование пигментных камней в желчном пузыре.

Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная тепловыми гемолизинами, встречается редко. Начало заболевания чаще спокойное. Характеризуется внутрисосудистым гемолизом (выделение черной мочи), повышением содержания свободного гемоглобина в плазме крови, обычно отрицательными пробами Кумбса и положительными пробами Хэма и Хартманна. У некоторых больных увеличена печень и (или) селезенка.

Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная полными холодовыми агглютининами (холодовая гемагглютининовая болезнь), наблюдается в возрасте после 40 лет. Отмечаются посинение кожи, особенно конечностей, при низкой температуре, общая слабость, недомогание; могут быть умеренно увеличены печень и селезенка. Агглютинация эритроцитов за счет антител, относящихся в классу lgM, резко выражена, что ведет к развитию синдрома Рейно. Агглютинация эритроцитов затрудняет взятие крови из вены и определение группы крови. Содержание гемоглобина у большинства больных снижено до 100−90 г/л, соответственно немного повышается и содержание свободного билирубина; у отдельных больных отмечаются выраженная билирубинемия и глубокая анемия. Течение заболевания хроническое. Грозным осложнением являются тромбозы сосудов сердца и головного мозга. Тяжелые гемолитические кризы наблюдаются редко.

Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная двухфазными гемолизинами (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия), — самая редкая форма. Полагают, что причиной болезни является вирусная инфекция. В продромальном периоде отмечаются головная боль, недомогание. Обычно, А протекает в виде периодических кризов, которые характеризуются лихорадкой, ознобом, тошнотой, рвотой, болями в животе и пояснице, в ногах после охлаждения; моча в период криза приобретает черный цвет. Вскоре уменьшается содержание гемоглобина, появляется ретикулоцитоз. Дифференциальный диагноз проводят с наследственным микросфероцитозом, сепсисом (с учетом результатов пробы Кумбса), а также с пароксизмальной ночной гемоглобинурией и др.

Лечение аутоиммунной гемолитической А., обусловленной неполными тепловыми агглютининами, в остром периоде проводят в стационаре. Назначают глюкокортикоиды (главным образом преднизолон), цитостатики, трансфузии эритроцитной массы, производят спленэктомию. В большинстве случаев вначале доза преднизолона составляет 80−120 мг в сутки (иногда, особенно при повторных гемолитических кризах, она может достигать 300−480мг в сутки и более). Установление нормальной температуры тела и стабилизация гематокритного числа указывают на ее адекватность. После нормализации содержания гемоглобина или значительного его повышения дозу преднизолона снижают. Отдельным больным преднизолон в малых дозах назначают в течение 1 года и более, поскольку его отмена сопровождается усилением гемолиза. Полную ремиссию с помощью преднизолона удается получить примерно у 10% больных; отсутствие стойкого положительного эффекта в течение 3−6 мес. служит показанием к спленэктомии, которая у 70−80% больных вызывает положительный ответ, однако стабильным длительное время он остается не более чем в 60% случаев. Если спленэктомия не приводит к улучшению, можно использовать цитостатики (например, циклофосфан, винкристин). Трансфузии эритроцитной массы, подобранной по непрямой пробе Кумбса, показаны при уменьшении содержания гемоглобина до 60 г/л и менее, особенно при отсутствии адаптации к низкому содержанию гемоглобина (одышка, тахикардия, головная боль, головокружение, ухудшение зрения и др.). Аналогичным образом лечат больных аутоиммунной гемолитической А., обусловленной тепловыми гемолизинами, но с меньшим успехом. При аутоиммунной гемолитической А., обусловленной холодовыми агглютининами, улучшение можно получить с помощью плазмафереза (4−5 процедур на курс лечения).

Современные средства лечения в большинстве случаев аутоиммунной гемолитической А. позволяют восстановить трудоспособность больных. В периоде ремиссии может долго оставаться положительной проба Кумбса, но это не должно служить показанием к назначению поддерживающей терапии. В такой ситуации следует ориентироваться на содержание гемоглобина эритроцитов Прогноз зависит от формы болезни, тяжести ее течения. Так, частые гемолитические кризы, множественные тромбозы, неполный ответ на лечение при аутоиммунной гемолитической А., обусловленной неполными тепловыми агглютининами, ухудшают прогноз. Благоприятнее протекает аутоиммунная гемолитическая А., обусловленная холодовыми агглютининами. Прогноз симптоматической аутоиммунной гемолитической А. зависит от тяжести основного заболевания.

При аллоиммунных гемолитических анемиях антитела против антигенов собственных эритроцитов попадают извне, например при резус-несовместимости крови матери и плода, когда антитела матери проникают через плаценту в организм плода, при переливании больному эритроцитов, не совместимых с его эритроцитами по системе АВО. Аллоиммунная гемолитическая болезнь новорожденных (фетальный эритробластоз) характеризуется гемолитической анемией, экстрамедуллярным эритроцитопоэзом, гипербилирубинемией (см. Гемолитическая болезнь плода и).

При трансиммунных гемолитических, А антитела матери, больной аутоиммунной гемолитической А., проникают через плаценту и вызывают гемолитическую А. у ребенка. Гетероиммунные, или гаптеновые, гемолитические анемии связаны с образованием на эритроцитах больного нового антигена, например при приеме лекарственных препаратов. Основные клинические проявления и лечение трансиммунных и гетероиммунных гемолитических А. такие же, как при аутоиммунной гемолитической анемии.

Гемолитические анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов, могут возникнуть при наличии искусственных клапанов аорты, сердца. Небольшой кратковременный гемолиз иногда развивается у спортсменов (бегунов, велосипедистов, пловцов). Он, как правило, не сопровождается заметной анемией, увеличением селезенки и печени; ретикулоцитоз небольшой. При маршевой гемоглобинурии значительно повышается содержание свободного гемоглобина плазмы и соответственно понижается содержание гаптоглобина, имеет место гемоглобинурия. В большинстве случаев такой гемолиз не требует каких-либо серьезных терапевтических мероприятий; спортсменам рекомендуется на время снизить физическую нагрузку. Повышенное разрушение эритроцитов отмечено при воздействии высокой температуры (выше 47°), ионизирующего излучения, микроорганизмов (токсоплазмоз, вирусы, микоплазма и др.), отравлении свинцом, медью, уксусной эссенцией и другими химическими соединениями. Проба Кумбса в таких случаях бывает отрицательной. Перечисленные факторы нужно иметь в виду при установлении характера и причины гемолиза.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (Маркиафавы — Микели болезнь) характеризуется избыточным внутрисосудистым разрушением в основном дефектных эритроцитов в присутствии комплемента. Встречается преимущественно в возрасте 20−40 лет, одинаково часто у женщин и мужчин. Причина заболевания не известна; провоцирующими факторами могут быть различные химические соединения (в т.ч. лекарственные препараты), трансфузии цельной крови, ионизирующее излучение, инфекционные болезни, оперативные вмешательства и др. Полагают, что пароксизмальная ночная гемоглобинурия возникает в результате мутации стволовой клетки, дающей клон патологически измененных эритроцитов (главным образом их мембраны; вероятно, структура мембран гранулоцитов и тромбоцитов также нарушена). У большинства больных заболевание развивается постепенно. Появляется слабость, моча становится темного цвета по утрам (но может быть такой в любое время суток), что связано с гемоглобинурией, Внутрисосудистый гемолиз отмечается постоянно, однако степень его периодически усиливается (гемолитический криз). Кожа и слизистые оболочки чаще умеренно желтушные. Как правило, повышается температура тела. Печень несколько увеличена, селезенка увеличивается реже и во многих случаях через несколько лет от начала болезни. Одним из главных признаков является гиперкоагуляционный синдром — образование тромбов различной локализации, но преимущественно в мелких сосудах брыжейки, обусловливающих частые боли вокруг пупка. Тромбы обычно образуются через 7−14 дней после гемолитического криза.

Ведущий признак болезни — снижение содержания гемоглобина нередко до 50 г/л и ниже. Отмечаются умеренные лейкоцитопения и тромбоцитопения, которые усиливаются главным образом при гемолитическом кризе. В костном мозге увеличивается количество клеток красного ряда. Приблизительно у 20−23% больных обнаруживается гипоплазия костного мозга, обычно очаговая и транзиторная. При этом тромбоцитопения может явиться результатом не только аплазии костного мозга, избыточного разрушения тромбоцитов, но и повышенного их потребления, например при образовании тромбов (коагулопатия потребления). Как правило, геморрагии отсутствуют, но в период аплазии костного мозга, а также при значительной коагулопатии потребления они могут быть резко выраженными. Для пароксизмальной ночной гемоглобинурии характерны повышение содержания свободного гемоглобина в плазме крови и свободной фракции билирубина, а также гемосидеринурия. Постоянная потеря железа приводит к его дефициту (в тех случаях, когда гемолиз выражен незначительно, ошибочно может быть поставлен диагноз железодефицитной А.).

Течение пароксизмальной ночной гемоглобинурии может осложниться тромбозами в сосудах, например почек (что приводит к их окклюзии и необратимой почечной недостаточности), селезенки (что может вызвать гиперспленизм), в сосудах портальной системы (что обусловливает портальную гипертензию, варикозное расширение вен пищевода и желудка). Тромбозы могут быть и в других жизненно важных органах (сердце, головном мозге).

Постоянная гемосидеринурия, отложение гемоглобина в канальцах почек способствуют инфицированию мочевыводящих путей и появлению рецидивирующего цистита или хронического пиелонефрита, иногда протекающего тяжело с летальным исходом. Прогностически неблагоприятными признаками являются также частые гемолитические кризы и тромбозы.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и с помощью лабораторных тестов — проб Хэма и Хартманна. Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, при которых иногда имеют место признаки пароксизмальной ночной гемоглобинурии: гипопластической А., злокачественными новообразованиями, лейкозами и др. При этих заболеваниях они чаще выражены нерезко, носят временный характер. Тщательный анализ гемограммы, миелограммы и результатов гистологического исследования костного мозга в большинстве случаев уточняет диагноз.

Лечение проводят в стационаре. Назначают переливания эритроцитной массы (предпочтительно отмытых эритроцитов); глюкокортикоиды (короткими курсами); при наличии тромбозов — антикоагулянты (гепарин, никотиновую кислоту, ацетилсалициловую кислоту и др.), при дефиците железа — препараты железа в малых дозах. При инфекционных осложнениях применяют антибактериальные средства.

Длительность заболевания в среднем 3−5 лет, в ряде случаев значительно дольше. Больные должны постоянно находиться под наблюдением гематолога (снижение гемоглобина до 70−60г/л и менее служит показанием для переливания эритроцитной массы).

Вопрос о возможности сохранения беременности у женщин с пароксизмальной ночной гемоглобинурией должен решаться индивидуально. В большинстве случаев уже в 1 триместре наступают обострение и внутриутробная смерть плода, поэтому прерывание беременности необходимо в ранние сроки.

В редких случаях при достаточной клинико-гематологической компенсации женщина может сохранить беременность. При этом нужен тщательный контроль за течением болезни. Первые признаки обострения служат основанием для прерывания беременности.

Наследственные гемолитические анемии в зависимости от локализации дефекта подразделяют на А., обусловленные нарушением структуры мембраны эритроцитов; связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов; обусловленные нарушением синтеза или структуры гемоглобина, обусловленные нарушением деления эритрокариоцитов (наследственные дизэритропоэтические А.).

Наследственные гемолитические А., обусловленные нарушением структуры мембраны эритроцитов, включают наследственный микросфероцитоз, наследственный эллиптоцитоз и др.

Наследственный микросфероцитоз (синоним болезнь Минковского — Шоффара) — заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. Связано с дефектом белков мембраны эритроцитов, в результате чего нарушается ее проницаемость. Поступление избыточного количества ионов натрия приводит к набуханию эритроцитов, нарушению способности эритроцитов деформироваться. Такие эритроциты при прохождении через узкие отверстия (например, из пульпы селезенки в венозные синусоиды) теряют часть своей поверхности, превращаясь в микросфероциты. Они легко разрушаются макрофагами селезенки.

Клиническая картина характеризуется желтухой, увеличением размеров селезенки, деформацией скелета, особенно черепа, болями в правом подреберье в результате образования камней в желчном пузыре, изредка трофическими язвами на голенях.

На фоне легкого течения болезни возможны тяжелые гемолитические кризы, обусловленные чаще различными факторами (инфекционными болезнями, стрессом, перегреванием и др.). У некоторых больных могут быть апластические кризы, при которых в костном мозге исчезают клетки красного ростка, выявляется ретикулоцитопения. Отмечаются гипербилирубинемия с повышением содержания свободного непрямого билирубина, чаще нерезко выраженная А. Выявляют микросфероцитоз (эритроциты шарообразной формы, диаметр их уменьшен, толщина увеличена). Количество микросфероцитов бывает различным (оно повышено в период гемолитического криза, протекающего с падением содержания гемоглобина). Число ретикулоцитов, как правило, повышено. Осмотическая резистентность эритроцитов понижена. В костном мозге увеличено количество клеток красного ряда.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, анализа крови. Дифференциальный диагноз проводят с аутоиммунной гемолитической А., при которой прямая проба Кумбса положительна.

Основным методом лечения является спленэктомия, показаниями служат снижение содержания гемоглобина ниже 100 г/л, повышение количества общего билирубина до 40мкмоль/л и выше, значительные размеры селезенки, боли в правом подреберье. При наличии конкрементов в желчном пузыре показана сочетанная операция: спленэктомия и холецистэктомия. Прогноз после спленэктомии благоприятный, при отказе от операции — сомнительный ввиду развития осложнений.

Наследственный эллиптоцитоз, или овалоцитоз, — редкое заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. У большинства носителей аномалии формы эритроцитов (овалоцитов) клинических проявлений не бывает, и такой человек не должен считаться больным. Это весьма важно учитывать, например, при экспертизе летчиков гражданской авиации, которые могут продолжать свою профессиональную деятельность при выявлении этой аномалии. У части больных наблюдаются такие же клиническая картина и осложнения, как при наследственном микросфероцитозе, поэтому лечение и прогноз не отличаются от таковых при наследственном микросфероцитозе.

К редким наследственным гемолитическим А., обусловленным нарушением структуры мембраны эритроцитов, относят наследственный стоматоцитоз, наследственную А., связанную с отсутствием антигенов (так называемая Rh_null болезнь) и др. При наследственном стоматоцитозе в крови появляются стоматоциты — эритроциты своеобразной формы (неокрашенный участок в центре эритроцитов, ограниченный двумя прямыми или изогнутыми линиями, соединенными по бокам, по форме напоминает рот). Характерно повышенное проникновение ионов натрия и повышенное выведение ионов калия из эритроцитов в результате структурной аномалии белка мембраны эритроцитов. Клиническая картина напоминает наследственный микросфероцитоз. У большинства носителей этой аномалии клинические проявления незначительны. В тяжелых случаях (низкое содержание гемоглобина, выраженная желтуха и др.) показана спленэктомия, которая оказывает неполный эффект. При Rh_null болезни на поверхности эритроцитов отсутствуют антигены системы резус, т.к. на мембране эритроцитов нет участка, к которому они прикрепляются.

Эти люди ни резус-положительны, ни резус-отрицательны; у них может быть незначительная гемолитическая А. Лечение не разработано; в большинстве случаев оно не требуется. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов (энзимопенические анемии), наблюдаются при нарушении активности ферментов гликолиза (гексокиназы, гексозофосфат — изомеразы, фосфофрукислотокиназы, триозофосфатизомеразы, фосфоглицераткиназы, пируваткиназы и др.), нарушении активности ферментов пентозофосфатного цикла (глюкозо-6-фосфат — дегидрогеназы, фосфорнокислой дегидрогеназы, глутатионсинтетазы и др.), нарушении активности ферментов системы глутатиона; при нарушении метаболизма нуклеотидов в результате активности аденилаткиназы, пиримидин-5-нуклеотиднуклеозидазы и др.

Дефицит активности ферментов гликолиза может привести к нарушению синтеза АТФ в эритроцитах, что, в свою очередь, изменяет ионный состав и укорачивает продолжительность жизни эритроцитов. Все эти ферментные дефекты за исключением дефицита активности пируваткиназы и гексозофосфат-изомеразы встречаются редко. Проявления болезни зависят как от нарушения синтеза АТФ, так и от локализации ферментного дефекта, молекулярной неоднородности ферментного нарушения при той же локализации ферментного дефекта. Клинические проявления при дефиците ферментов гликолиза разнообразны: от бессимптомных форм до тяжелых. У большинства больных отмечаются нетяжелая гемолитическая анемия с постоянным снижением содержания гемоглобина до 90−100 г/л и периодическими гемолитическими кризами, увеличение селезенки, у некоторых больных — печени. Дефицит активности ферментов может сочетаться с другими наследственными поражениями. Так, дефицит гексокиназы, фосфофруктокиназы сочетается с миастеническим синдромом, дефицит триозофосфатизомеразы — с тяжелым поражением нервной системы. Свойства эритроцитов, например осмотическая резистентность, и их морфология различны; может наблюдаться как макроцитоз, так и микросфероцитоз. Для дефицита пируваткиназы характерно большое количество крупных плоских эритроцитов.

Среди энзимопенических А. наиболее часто встречается дефицит активности глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, характеризующийся гемолитическими кризами, связанными чаще всего с приемом некоторых лекарственных препаратов (сульфаниламидных, противомалярийных, ряда противоглистных, нитрофурановых производных, препаратов изоникотиновой кислоты и др.). На 2−3-й день после приема препарата в обычной дозе отмечаются резкое снижение содержания гемоглобина до 30 г/л, иногда ниже, черный цвет мочи, в редких случаях развивается острая почечная недостаточность. Вне криза состояние большинства больных полностью компенсировано; у отдельных лиц имеется постоянная гемолитическая А. Гемолитические кризы могут быть спровоцированы приемом конских бобов (фавизм), инфекционными болезнями, ацидозом при почечной недостаточности и сахарном диабете.

Дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы наследуется по сцепленному с полом (с X-хромосомой) типу. Поэтому клинические проявления наблюдаются преимущественно у мужчин-гемизигот, т. е. унаследовавших данную патологию от матери с ее Х-хромосомой, у женщин-гомозигот, унаследовавших ее от обоих родителей, и у части женщин-гетерозигот, унаследовавших недостаточность фермента от одного из родителей. Болезнь особенно распространена в странах на побережье Средиземного моря (Греция, Италия), в Африке, Латинской Америке; в СССР встречается в Азербайджане, Дагестане, в Армении, Грузии, Узбекистане.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинической картины и результатов лабораторных исследований (применяют качественные методы — метод Бернштейна и метод Бойтлера и Балуды, с помощью которых определяют активность глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы).

Лечение проводят только при клинических проявлениях в стационаре, При гемолитических кризах показаны трансфузии эритроцитов. Спленэктомия дает определенный эффект. При гемолитических кризах, связанных с приемом лекарственных препаратов, они должны быть отменены. При незначительном гемолизе целесообразно назначать рибофлавин по 0,01−0,015 г 2−3 раза в день, ксилит по 5−10 мг 3 раза в день, способствующие увеличению количества восстановленного глутатиона. При выраженном внутрисосудистом гемолизе, особенно при фавизме, необходима профилактика острой почечной недостаточности. Для профилактики тромбогеморрагического синдрома целесообразно назначать гепарин в малых дозах, свежезамороженную плазму.

Наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением синтеза гемоглобина (талассемии) или его структуры (гемоглобинопатии). Талассемии характеризуются нарушением синтеза одной из цепей глобина (цепи глобина обозначают буквами греческого алфавита б, в, г, д). У больных талассемиями наблюдается выраженная или незначительная гипохромная А., содержание железа в сыворотке крови нормальное или повышенное.

Наиболее часто встречаются б-талассемия и в-талассемия. в-Талассемия может наследоваться от одного родителя (гетерозиготная в-талассемия) и от обоих (гомозиготная в-талассемия). При б-талассемии характер наследования более сложный, т.к. синтез б-цепи в отличие от синтеза в-цепи кодируется двумя парами генов. Ее клинические проявления более разнообразны.

в-Талассемия широко распространена в странах Средиземноморья, Юго-Восточной Азии, Африки и др.; в СССР — в Азербайджане, Дагестане, Грузии. Таджикистане; б-талассемия отмечается среди жителей Нигерии, Италии, Греции, Китая. Гетерозиготная в-талассемия встречается в небольшом количестве повсеместно.

При гомозиготной в-талассемии клинические признаки появляются к концу первого или второго года жизни ребенка. Характерны значительное увеличение селезенки, желтушность кожи и слизистых оболочек, нарушения скелета (квадратный череп, уплощенная переносица и др.), слабое физическое развитие. Отмечаются резкое снижение содержания гемоглобина, выраженная гипохромия эритроцитов, небольшое повышение количества ретикулоцитов. Выявляются значительная мишеневидность эритроцитов, наличие в них базофильной пунктации, повышение их осмотической резистентности. Увеличено содержание железа в организме. Диагноз устанавливают на основании клинической картины; его подтверждает выявление значительного увеличения фетального гемоглобина в эритроцитах.

Гетерозиготная в-талассемия иногда протекает бессимптомно, чаще имеет легкое течение. Отмечается повышенная утомляемость, слабость, иктеричность склер. У половины больных увеличена селезенка, иногда печень. Как правило, анемия гипохромная, чаще нерезко выражена; содержание гемоглобина в эритроцитах может быть нормальным, отмечается мишеневидность эритроцитов, базофильная пунктация в них. Несколько повышено содержание ретикулоцитов в крови, увеличено число клеток красного ряда в костном мозге. Содержание железа в сыворотке крови повышено. Диагноз устанавливают на основании повышения содержания гемоглобина А₂ реже — F.

Клиническая картина в-талассемии зависит от количества пораженных генов. При делеции (потере) одного или двух генов она напоминает клиническую картину гетерозиготной в-талассемии. Диагноз подтверждается методом исследования цепей глобина, синтезированных in vitro (при б-талассемии в-цепь включает больше меченой аминокислоты, чем б-цепь).

При делеции трех генов (гемоглобинопагия Н) образуется гемоглобин Н, состоящий из 4 в-цепей. Он нестоек, выпадает в осадок, который выявляется во всех эритроцитах в виде множественных мелких включений. При делеции четырех генов б-талассемия — смертельное заболевание плода или новорожденного, характеризующееся развитием водянки плода. Отмечаются значительное увеличение селезенки и печени, небольшая желтуха, различной выраженности анемия.

Лечение гомозиготной в-талассемии проводят в стационаре; показаны постоянные трансфузии эритроцитной массы И выведение железа с помощью десферала. При больших размерах селезенки рекомендуется спленэктомия (после 10−12 лет), а также трансплантация костного мозга. Лечения гетерозиготной в-талассемии и б-талассемии практически не требуется. Противопоказаны препараты железа. При избытке железа вводится десферал. При уменьшении количества гемоглобина в связи с инфекционной болезнью и при беременности целесообразно применять фолиевую кислоту. При гемоглобинопатии Н показана спленэктомия.

Гемоглобинопатии обусловлены заменой одной или нескольких аминокислот в цепи глобина, отсутствием участка цепи или ее удлинением. Клиническая картина различна, зависит от локализации замещения. Первый аномальный гемоглобин — гемоглобин с измененной структурой (при электрофорезе и щелочной среде он движется медленнее, чем гемоглобин здорового человека) был обнаружен при серповидно-клеточной анемии, или гемоглобинопатии S. В дальнейшем вновь открытые аномальные гемоглобины стали обозначать буквами латинского алфавита, по названию городов, рек, лабораторий или больниц, где гемоглобины были обнаружены. Большинство гемоглобинопатии не имеет клинических проявлений ни при гомозиготном, ни при гетерозиготном носительстве. У части гемоглобинопатии отмечаются клинические признаки лишь при гомозиготном носительстве или в сочетании с талассемией; другие гемоглобинопатии обнаруживают признаки болезни при гетерозиготном носительстве. анемия постгеморрагический эритроцит Гемоглобинопатия S широко распространена в странах Африки. Проявляется тромботическими осложнениями и анемией. Тромбозы происходят в кровеносных сосудах костей и суставов, сетчатки глаз, почек, селезенки, легких. Селезенка у детей (до 5−7 лет) увеличена, затем в результате тромбозов становится маленькой («аутоспленэктомия»). Иногда развиваются тяжелые гемолитические или апластические кризы. Причиной апластических кризисов является инфекция парвовирусом. А. в большинстве случаев небольшая, в окрашенном мазке крови иногда выявляются серповидные эритроциты, более характерна базофильная пунктация эритроцитов, их мишеневидность; повышено количество ретикулоцитов и содержание непрямого билирубина.

Гетерозиготная форма гемоглобинопатии S (серповидно-клеточная аномалия) протекает бессимптомно. У некоторых больных бывает гематурия, связанная с мелкими тромбозами кровеносных сосудов почек. Клинические проявления могут отмечаться лишь при гипоксии (при тяжелой пневмонии, анестезии, а также при полете на негерметизированных самолетах). Серповидность эритроцитов выявляется мета-бисульфитной пробой.

Кроме гемоглобинопатии S наиболее распространенными формами являются гемоглобинопатии С, D и Е. Клинические проявления при гетерозиготном носительстве отсутствуют; при гомозиготном — они незначительны (легкая гемолитическая А., увеличение селезенки, небольшая желтушность).

Большая группа А., обусловленных носительством аномальных нестабильных гемоглобинов (аномальные гемоглобины из-за неустойчивости молекул выпадают в осадок в эритроците, вызывая гемолитическую А.), имеет разнообразные клинические проявления у гетерозиготных носителей: от бессимптомных форм до форм, протекающих с тяжелой анемией, значительным увеличением селезенки. При ряде гемоглобинопатии изменяется сродство гемоглобина к кислороду. При повышенном сродстве к кислороду может быть эритроцитоз вследствие тканевой гипоксии, при пониженном — негемолитическая А., обусловленная снижением содержания эритропоэтина. Для установления нестабильных гемоглобинов используют ряд методов; например, при окраске эритроцитов ярким крезиловым голубым нестабильный гемоглобин выпадает в осадок в виде множественных включений. Около ¹/₃ известных нестабильных гемоглобинов отличается от гемоглобина по электрофоретической подвижности.

Лечение серповидно-клеточной А. проводят в стационаре. Оно направлено на борьбу с тромбозами, инфекциями, гемолитическими кризами. При А., обусловленных носительством стабильных гемоглобинов (и части нестабильных гемоглобинов), лечение в большинстве случаев не требуется. При выраженной А. эффективна спленэктомия; назначают также рибофлавин или его производные (флавинат).

Наследственные дизэритропоэтические анемии (анемии, обусловленные нарушением деления эритрокариоцитов) — группа редких форм А., при которых в костном мозге нарушается деление красных ядерных клеток, отмечается гибель эритрокариоцитов, выявляется большое количество двуядерных или многоядерных эритрокариоцитов и увеличивается число клеток красного ряда при небольшом количестве ретикулоцитов. Выделяют 3 типа таких А. Наиболее часто встречается первый тип А. Он характеризуется мегалобластным кроветворением (в костном мозге выявляются мегалобласты, двуядерные красные клетки, межъядерные хроматиновые мостики между разделившимися клетками). При втором и третьем типах А. мегалобласты в костном мозге отсутствуют; при втором типе выявляются двуядерные, трехъядерные эритрокариоциты; при третьем типе — гигантские эритрокариоциты, содержащие по 5−12 ядер. Патогенез не ясен. А. первого и второго типов наследуется по аутосомно-рецессивному типу, третьего типа — по аутосомно-доминантному.

Клиническая картина характеризуется желтушностью кожи и слизистых оболочек, изменениями в скелете (башенный череп, высокое небо и др.), увеличением у большинства больных селезенки, иногда образованием камней в желчном пузыре. Содержание гемоглобина снижено, в костном мозге — резкое раздражение красного ростка, не менее 10−15% двуядерных эритрокариоцитов. Часть ядер фрагментирована, имеются признаки кариорексиса, дольчатое строение ядра. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и результатов морфологического исследования костного мозга. Дифференциальный диагноз проводят с гемолитическими А., которым не свойствен неэффективный эритроцитопоэз, с хроническим гепатитом, при котором не выявляется увеличенная селезенка, и др. Лечение при легком течении не требуется. При выраженной клинической картине показана спленэктомия, при наличии конкрементов в желчном пузыре — в сочетании с холецистэктомией.

Анемии у детей. У детей А. является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний. Это обусловлено анатомо-физиологической незрелостью органов кроветворения и их высокой чувствительностью к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды. Наиболее распространены А., обусловленные недостаточным или однообразным питанием. В большинстве случаев отмечается недостаточное поступление в организм железа (железодефицитные А.), белка, что нарушает образование белковой части гемоглобина.

Определенное значение имеет и недостаточность таких витаминов, как В₆, В₁₂ и фолиевой кислоты, которые участвуют в синтезе гемоглобина. Нередко дефицитные А. отмечаются при заболеваниях, сопровождающихся нарушением всасывания в кишечнике. Развитию их способствуют частые заболевания, а также недоношенность.

В клинической практике чаще встречаются железодефицитные А. Их проявления зависят от степени тяжести заболевания. При легкой степени отмечаются вялость, снижение аппетита, бледность кожи, иногда небольшое увеличение печени и селезенки. В крови — уменьшение содержания гемоглобина до 80 г/л и числа эритроцитов до 3 500 000 в 1 мкл (3,5?10¹²/л). При заболевании средней тяжести заметно падает двигательная активность ребенка, появляются вялость, плаксивость, отсутствует аппетит, отмечаются бледность и сухость кожи, тахикардия, систолический шум, увеличение печени и селезенки, волосы становятся тонкими и ломкими. Содержание гемоглобина в крови снижается до 66 г/л, количество эритроцитов — до 2 800 000 в 1 мкл (2,8?10¹²/л), наблюдается их гипохромия. При тяжелом заболевании нередко отмечаются отставание ребенка в физическом развитии, адинамия, анорексия, запоры, выраженные сухость и бледность кожи, изменения ногтей и волос (тонкие, ломкие), пастозность лица и нижних конечностей, нарушение функции сердечно-сосудистой системы (тахикардия, систолический шум), сглаженность сосочков на языке (так называемый лакированный язык). Количество гемоглобина снижается до 35 г/л, количество эритроцитов — до 1 400 000 в 1 мкл (1,4?10¹²/л), наблюдается их гипохромия. Железодефицитные А. нередко развиваются у недоношенных детей на 5−6-м мес. жизни, когда истощаются в организме запасы железа, полученные от матери (поздняя А. недоношенных). В возрасте 2−3 лет может наступить относительная компенсация, хотя латентный дефицит железа остается. В период полового созревания вновь создаются условия для дефицита железа, особенно у девушек.

Анемии, обусловленные недостаточностью витамина В₁₂ или фолиевой кислоты, у детей могут быть как приобретенными, так и наследственными. Клиническая картина характеризуется теми же симптомами, что и у взрослых. Приобретенные витаминодефицитные А. наблюдаются чаще у недоношенных детей, при нарушении всасывательной способности кишечной стенки, неправильном вскармливании. Наследственная фолиево-дефицитная А. выявляется обычно на первом году жизни, В₁₂-дефицитная — в возрасте около 2 лет. Они нередко сопровождаются задержкой физического и психического развития ребенка. Диагноз дефицитных А. устанавливают на основании анамнеза, клинической картины и лабораторных данных (содержание гемоглобина и сывороточного железа — ниже нормы). При белково-дефицитной А. отмечаются снижение содержания сывороточного белка ниже 6 г % (60г/л), гипохромия, появляются микроциты и макроциты, ретикулоциты (до 1,7−2% и более), исчезают сидероциты. Для витаминодефицитных А. характерны гипохромия, макроцитоз и анизоцитоз эритроцитов. Лечение дефицитных А. заключается в устранении причин заболевания, нормализации питания и режима, назначении соответствующих препаратов, например железа при железодефицитной анемии. До уточнения диагноза и причин А. не следует назначать витамин В₁₂ или фолиевую кислоту.

Приобретенные формы гипопластической А. у детей протекают так же, как у взрослых. Среди врожденных форм выделяют анемию Фанкони, или синдром Фанкони, семейную гипопластическую анемию Эстрена — Дамешека и врожденную гипопластическую анемию Джозефса — Даймонда — Блэкфена. Наиболее часто встречается анемия Фанкони. Она выявляется обычно у детей в первые годы жизни. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек. Дети отстают в физическом и умственном развитии. Отмечаются пороки развития глаз (микрофтальмия), почек, неба, кистей рук, микроцефалия, характерна гиперпигментация кожи. Обычно в возрасте 5−7 лет и старше появляется панцитопения. При семейной гипопластической анемии Эстрена — Дамешека наблюдаются аналогичные изменения в крови, но отсутствуют пороки развития. Врожденная гипопластическая анемия Джозефса — Даймонда — Блэкфена выявляется обычно на первом году жизни. Заболевание нередко протекает доброкачественно. Клиническая картина развивается постепенно: появляются вялость, бледность кожи и слизистых оболочек, снижается аппетит. В крови выявляется понижение содержания гемоглобина, числа эритроцитов и ретикулоцитов при нормальном количестве лейкоцитов и тромбоцитов. Диагноз гипопластических А. устанавливают на основании клинической картины в данных лабораторного исследования. Для лечения применяют те же средства, что и у взрослых.