Схема истории болезни психически больного

Общие сведения Фамилия, имя, отчество.

Возраст Домашний адрес Место работы Профессия, выполняемая работа или должность Дата поступления в клинику.

II. Жалобы Описываются жалобы больного при поступлении в клинику, жалобы в настоящее время. Если больной не предъявляет жалоб, то те жалобы, которые предъявляют окружающие больного.

III. Наследственность Сведения о родственниках (дед, бабка, отец, мать, братья, сестры, дети) составляются на каждого члена семьи отдельно по линии отца и матери, отмечается здоровье соматическое и психическое, дается характеристика личности — особенности интеллекта и характера. Выясняется, не было ли психических заболеваний, сифилиса, алкоголизма, самоубийств, странностей в поведении.

IV. История жизни.

1. Младенчество, детство.

Место рождения, каким ребенком родился по счету, возраст отца и матери в это время. Течение беременности, болезни матери в этот период (травмы, инфекции, интоксикации). Роды (отмечается патология — наложение щипцов, вакуум-экстрактора, интоксикации, родовые травмы). Характер вскармливания. Развитие в раннем детстве, различные варианты его задержки. Заболевания, перенесенные в раннем детском возрасте.

2. Дошкольный возраст.

Особенности поведения и характера (послушание, непоседливость и др.). Капризы, ночные страхи, недержание мочи, судороги, припадки, заикание.

3. Школьный возраст.

Со скольких лет начал учиться в школе, успеваемость, любимые предметы. Затруднения в обучении (не оставался ли на второй год). Взаимоотношения с товарищами, учителями, родителями. Участие в общественной жизни класса, школы. Отдых, его характер, продолжительность; интересы, увлечения. Занятие физкультурой, спортом.

4. Период полового созревания.

Особенности периода полового созревания. Своеобразие характера (робость, грубость, эгоизм и др.). Отношение к другому полу. У женщин — время появления менструаций, их регулярность, болезненность, продолжительность, сопутствующие явления, в частности, изменения настроения и др.

5. Юношеский и зрелый возраст.

Поведение и характер (застенчивость, самоуверенность, развязность и др.). Стиль поведения, одежды, манеры. С каких лет начал трудовую жизнь, профессия и условия труда. Обстановка на работе, отношение к труду, контакт с коллективом, конфликты на работе, реакции на конфликты. Как справлялся со своими обязанностями (активность, инициатива, утомляемость). Общественная деятельность.

Вредные привычки: курение — с каких лет. Употребление спиртных напитков, наркотиков, с каких лет, вид, дозы, продолжительность, осложнения, в частности, психические нарушения.

Перенесенные заболевания (травмы, инфекции, интоксикации), их лечение и последствия.

Семейная жизнь, домашняя обстановка, взаимоотношения между членами семьи, vita sexualis (активность, отклонения — аберрации, перверзии).

6. Социально-бытовые условия в настоящее время: Экономика семьи. Жилищные условия. Одежда, обувь. Питание: характер и полноценность пищи, регулярность ее приема, употребление большого количества жидкости, крепкого чая, кофе. Отдых, времяпрепровождение, его особенности.

V. История заболевания. При беседе с больным и его родственниками выясняются подробности начала заболевания, возраст больного на тот момент, первые признаки: головные боли (характер и локализация), нарушение сна (бессонница, сонливость, извращение формулы сна), аппетита, дисфункции соматической системы (сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной), повышенная утомляемость, раздражительность, ощущение перемены в себе и окружающем, немотивированные колебания настроения, диффузные страхи, растерянность, изменение взаимоотношений с окружающими, снижение работоспособности, неадекватные поступки и др. Выясняется, обращался ли больной в этот период к врачу, какое лечение было назначено, его результаты.

Затем освещаются симптомы выраженного заболевания: выясняются время появления и характер психотических симптомов: галлюцинаций, бредовых идей, эмоциональных расстройств (депрессии, мании, апатии, амбивалентности и др.), расстройства поведения (неадекватность, абулия, кататонические симптомы и т. д.). Наличие и характер суицидальных тенденций.

Описывается течение заболевания: были ли обострения и рецидивы (если были, то в чем проявлялись, где и какое лечение проводилось), выясняется характер и уровень ремиссий, выраженность и симптомы психического дефекта.

Выявляются симптомы болезни, послужившей причиной направления в стационар и стационирования больного. Проявления болезни в стационаре.

История развития заболевания должна быть описана до момента начала курации.

VI. Настоящее состояние больного.

1. Соматическое.

Телосложение, рост, питание, кожные и слизистые покровы. Костно-мышечная система, железы.

Сердечно-сосудистая система: пульс на лучевой артерии, кровяное давление. Перкуссия сердца: границы относительной тупости сердца. Аускультация сердца: основные I и II тоны сердца, их громкость; шумы: локализация, отношение к фазам сердечного цикла, громкость.

Система внешнего дыхания: тип, ритм и частота дыхания. Перкуссия — границы легких, характер перкуторного звука. Аускультация: характер дыхательных шумов; хрипы, крепитация, шум трения плевры.

Система пищеварения: аппетит, запах изо рта, слюнотечение, тошнота, рвота. Деятельность кишечника (стул).

Губы, зубы, десны, язык. Зев, миндалины, глотка. Осмотр живота, его участие в дыхании: Видимое увеличение печени и желчного пузыря, определение верхней границы печени. Мочевыделительная система, болезненность в области почек и мочевого пузыря, характер мочеиспускания.

2. Нервная система: Симметрия лица. Реакция зрачков на свет, сравнение ее с реакцией на конвергенцию и аккомодацию. Состояние черепно-мозговых нервов. Корнеальные рефлексы. Рефлексы: сухожильные, надкостничные, поверхностные (брюшные, кремастерные). Патологические рефлексы. Чувствительность: сохранена, анестезия, гипестезия, гиперестезия, область этих расстройств. Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и др. Вазомоторные расстройства, дермографизм, нервные отеки. Потоотделение, слюноотделение. Трофические расстройства.

Психическое состояние Лицо — выразительное, амимичное; выражение — тоскливое, безразличное, тупое и т. д. Мимика — живая, бедная; внешний вид: аккуратен, небрежен в одежде, неряшлив, не следит за собой, не причесан; неопрятен, грязен, обслуживается персоналом. Жесты — размашистые, свободные, скованные. Контакт с больным — контактен, многоречив; избирательно вступает в контакт, контакт устанавливается с трудом, контакт формальный, на вопросы отвечает односложно; недоступен контакту.

Отношение к врачу — доверчив, откровенен, скрытен, диссимулирует.

Сознание — ориентировка во времени, окружающей обстановке и своей личности. Расстройства сознания: растерянность, оглушенность, онейроид, делирий, аменция, сумеречное состояние и др.

Критика своего состояния: имеется, формальная, частичная, полностью отсутствует.

Расстройства восприятия: иллюзии (зрительные, слуховые и др.), фотопсии, акоазмы; сенестопатии; галлюцинации (зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые и т. д.); псевдогаллюцинации (слуховые, зрительные), синдром Кандинского-Клерамбо (звучащие мысли, передача мыслей на расстоянии, открытость мыслей, чтение и отнятие мыслей). Необходимо также отметить аффективную и моторную реакцию больного на имеющиеся у него расстройства восприятий (вербальные, комментирующие, императивные).

Расстройства интеллекта: слабоумие врожденное (степени дебильности, имбецильности, идиотии) или приобретенное (лакунарное, глобарное).

Нарушения памяти: гипермнезия, гипомнезия, амнезия, парамнезия (псевдореминисценции, конфабуляции). Корсаковский синдром.

Расстройства мышления: в течении представлений — порхающее, замедленное, обстоятельное, разорванное и т. д.; по содержанию — навязчивые, сверхценные, бредовые (толкования, преследования, отношения, значения самообвинения, ипохондрические и др.) идеи.

Расстройства эмоций: депрессивное, маниакальное состояние, апатия, эйфория, дисфория, эмоциональная лабильность, раздражительная слабость, слабодушие и др.

Волевые расстройства: гипербулия, гипобулия, абулия, парабулия — кататонические симптомы — ступор, возбуждение, манерность, негативизм, эхолалия, эхопраксия и др.

Поведение — правильное, соответствующее болезненным переживаниям, неадекватное, асоциальное; нарушение взаимоотношений с окружающими, несоблюдение режима, участие в жизни отделения, работа в трудотерапевтических мастерских, проведение досуга.

Нарушение внимания: истощаемость, отвлекаемость, рассеянность, патологическая прикованность.

Расстройства влечений: пищевого — повышение, снижение аппетита, отказ от пищи, извращение — поедание несъедобного; самосохранения — самоистязание, самоуродование, самоубийство (тенденции, попытки); полового — гиперэротизм, гипоэротизм, перверзии в акте или объекте.

Трудоспособность: сохранена, нарушена.

Особенности сна: бессонница, сонливость, агрипния.

VII. Параклинические методы исследования Лабораторные данные: общие анализы крови, мочи; биохимические — сахар крови (сахарная кривая), холестерин крови. Протромбиновый индекс. Исследование спинномозговой жидкости.

Рентгенологическое исследование, в частности черепа. Исследование глазного дна.

Электрофизиологические методы исследования: электроэнцефалография, электроэнцефалоскопия; электрокардиография.

Психологические: запоминание 6 цифр. Пересказ литературного отрывка, исключение предметов и понятий, задачи на обобщение, различие, переносный смысл пословиц; ассоциативный эксперимент, корректурная проба. Проба почерка.

VIII. Установление синдромов по данным клинического обследования Из признаков, выявленных при опросе больного и его родственников, а также при наблюдении больного в стационаре или амбулатории, выделяется ведущий синдром, характеризующий патогенетические особенности заболевания и служащий основанием для построения диагноза.

IX. Диагноз и его обоснование. Обоснование диагноза строится на основании тщательного анализа жалоб больного, отграничении жалоб, свойственных больному психическим заболеванием от жалоб, связанных с состоянием внутренних органов, периферической нервной системы и т. д.

Внимательное изучение анамнеза позволяет выявить динамику симптомов, смену одних симптомов другими, становление ведущего синдрома; а также дает возможность определить характер течения заболевания (острый, хронический, реммитирующий, периодический, циклический и т. д.) и установить степень и быстроту нарастания дефекта личности.

Клинический анализ соматического, неврологического и психического статуса больного с выделением ведущего синдрома является завершающим этапом в построении клинического диагноза больного.

Диагноз подкрепляется данными параклинического исследования, также подвергающимися клиническому анализу с выделением основных особенностей, свойственных предположительно установленному психическому заболеванию и второстепенных, связанных с каким-либо сопутствующими заболеваниями внутренних органов или нервной системы.

X. Лечение При назначении лечения больному следует руководствоваться: данными об этиологии и патогенезе заболевания — в случае если этиология и патогенез болезни известны, должна назначаться этиопатогенетическая терапия (антибиотики при воспалительных заболеваниях, противосифилитическое лечение в случаях последствий сифилиса, дегидратационная и рассасывающая терапия при травмах головного мозга и т. д.); данными о ведущем синдроме, что требует назначения соответствующих психотропных средств: антидепрессантов (амитриптилин, флуоксетин, милнаципран, сертралин, пароксетин и др.); антипсихотических препаратов (аминазин, хлорпротиксен, трифтазин, галоперидол и др.); малых транквилизаторов (мепробамат, триоксазин, седуксен, элениум и др.).

Каждому больному, в связи с характером заболевания и ведущими патогенетическими его механизмами, а также учитывая токсическое влияние психотропных препаратов, назначается общеукрепляющее лечение, в том числе массивная витаминотерапия.

Непременным элементом лечения каждого больного является психотерапия (разубеждение в беседе, аутогенная тренировка, гипнотерапия — в зависимости от характера заболевания).

Назначая лечение больному, составляем его перспективный план, в ряде случаев подразделяя терапию на ряд этапов в связи с состоянием больного и, как правило, комплексируя ее. Так например, первый этап — снятие (устранение) возбуждения, второй — общеукрепляющее лечение, третий — применение психотропных средств и т. д. План лечения записывается в истории болезни. При изменении состояния больного в некоторых случаях меняется план лечения, что также находит отражение в документации.

На основе представлений о патогенезе заболевания и его клинических проявлений составляются рекомендации относительно режима больного и его физической активности, решается вопрос о целесообразности его участия в трудовых процессах (направление в мастерскую трудотерапии) и выбирается адекватная форма трудотерапии, а также диета.

XI. Основы наблюдения за больным Наблюдение за больным должно проводиться ежедневно, причем, отмечаются изменения в психическом состоянии больного, в его поведении. Данные настоящего наблюдения сравниваются с ранее выявленной у него клинической картиной, делаются выводы об изменении в течение заболевания, эффективности проводимой терапии. Решается вопрос о необходимости дополнительных параклинических исследований, изменений в тактике подхода к больному и характере (форме) психотерапии.

В дневнике кратко и ясно описываются все изменения в психическом состоянии больного, приводятся данные объективного наблюдения, с целью подтверждения и иллюстрации в некоторых случаях производится запись высказываний больного.

XII. Эпикриз В эпикризе приводятся краткие сведения о динамике психического и соматического состояния больного за время пребывания в стационаре, отмечается влияние терапевтических мероприятий (каждого в отдельности). Дается оценка состояния больного на данный период.

XIII. Рекомендации больному, выписывающемуся из стационара При выписке больного ему и родственникам даются соответствующие рекомендации. Наиболее существенные из них отмечаются в обменной карте, направляемой в поликлинику.

Определяется характер поддерживающей терапии: устанавливаются дозы психотропного препарата, который больному необходимо принимать' в домашних условиях, особенно в случае неполного выхода из психического заболевания в целях вторичной профилактики. Рекомендуется характер и регулярность соматического обследования.

Устанавливается режим труда: через какой срок, приблизительно, и в каком объеме может быть начата трудовая деятельность, даются рекомендации о смене работы, о возможности работы у станка, на высоте, у огня и т. д. Даются рекомендации о физической активности в быту, о характере режима и питания.

Рекомендации больному при выписке из стационара являются основанием для лечебно-профилактической работы врача поликлиники. Однако врач поликлиники вносит изменения в план амбулаторного лечения в зависимости от течения заболевания у больного.