Государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии

История болезни

Пациентка x, 28 лет

Клинический диагноз:

Обострение хронического эндометрита, двустороннего сальпингоофорита с местной реакцией, стадия инфильтрации. Нарушение менструальной функции по типу ациклических кровотечений.

Паспортные данные:

Ф.И.О.: Пациентка x

Возраст: 28 лет

Место жительства:

Место работы: продавец

Семейное положение: разведена

Дата поступления в больницу: 9 июня 2004 г.

Время курации: с 15 июня 2004 по 16 июня 2004

Клинический диагноз: Обострение хронического эндометрита, двустороннего сальпингоофорита с местной реакцией, стадия инфильтрации. Нарушение менструальной функции по типу ациклических кровотечений.

Жалобы

Больная предъявляет жалобы на обильные кровянистые выделения из половых органов, постоянные умеренно выраженные ноющие боли в гипогастральной области, слабость.

Anamnesis vitae

Родилась 14 июня 1978 года в п., второй ребенок в семье, есть старшая сестра. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Социально-бытовые условия были удовлетворительные.

После школы закончила. По окончании техникума вернулась в п. Работает продавцом.

Перенесла острый эндометрит после артифициального аборта в 2002 году. Лечилась стационарно, в ЦРБ.

Травм и ранений не было. Перенесенные операции:

1997 г. — кесарево сечение.

Гемотрансфузии отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает у себя и у родственников. Аллергологический анамнез не отягощен.

Вредных привычек нет. Судимость отрицает.

Менструальная функция:

Первая менструация на 14 году, установилась сразу. Длительность менструации 7 дней, умеренные, болезненные в первый день, регулярные, через 30 дней.

Последняя нормальная менструация в августе 2003 года. Отмечает задержку до декабря 2003 года. С декабря 2003 ациклические кровянистые выделения из половых путей.

Половая функция:

Начало половой жизни в 17 лет в браке. Разведена. Половая жизнь нормальная, коитус безболезненный. Контрацепция — барьерная.

Детородная функция:

Первая беременность на 4 году половой жизни. Беременностей две (1997 г., 2002 г.).

Роды одни в 40 недель (1997 г.). Гестоз первого триместра беременности. Родоразрешение путем кесаревого сечения в связи с клинически узким тазом. Течение послеродового периода без особенностей.

Артифициальный аборт в 2002 году на 5−6 неделе беременности, осложнившийся острым эндометритом. Лечилась стационарно, в ЦРБ Михайловского р-на.

Anamnesis morbid

Больной считает себя с декабря декабря 2003 года, когда после трехмесячной задержки менструации отмечает появление мажущих кровянистых выделений. Во время задержки месячных неоднократкно проводила тест на беременнсть, результат — отрицательный. Через некоторое время (около трех недель) выделения значительно усилились, сопровождались тянущими болями. В феврале 2004 года обратилась в районную больницу, была госпитализирована с диагнозом «Нарушение менструального цикла детородного возраста». Была проведена гемостатическая терапии (аминокапроновая кислота, викасол), и лечебно-диагностическое выскабливание (гистологического результата нет), гормональная терапия не проводилась. Была выписана с улучшением. Однако, с тех пор больная отмечает ацикличность кровянистых выделений из половых путей. 6 июня 2004 года обратилась за консультацией к гинекологу ООО «Добрый доктор», где больной было проведено ультразвуковое исследование матки и придатков.

Заключение

УЗИ от 6.06.04: «Признаки хронического эндометрита, хронического цервицита, мультифоликуляных яичников». Больной была рекомендована госпитализация в АККБ, гинекологическое отделение.

9 июня 2004 года больная в плановом порядке была госпитализирована в АККБ, гинекологическое отделение.

Status praesens communis

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение больной в постели свободное, активное. Осанка правильная, телосложение правильное. Больная умеренного питания. Конституция нормостеническая.

Рост больной 163 см, вес 55 кг.

Кожа, переферические лимфоузлы и слизистые оболочки:

Кожные покровы бледные, сухие. Эластичность и тургор не снижены, оволосение по женскому типу. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Подкожно жировая клетчатка развита нормально.

Периферические лимфоузлы не увеличены.

Молочные железы развиты нормально, не увеличены, пальпаторно никаких образований не определяется, сосок без особенностей, при надавливании выделений нет.

Температура тела 37,6 С.

Органы дыхания:

Частота дыхательных движений 20 дыхательных движений в минуту, ритмичное. Тип дыхания грудной. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук над обеими легкими по всем 9 парным точкам выслушивания.

При топографической перкуссии:

высота стояния верхушек легких, ширина полей Кренига справа и границы легких в пределах нормы.

Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система:

При перкуссии: границы сердца не изменены.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные. ЧСС 80 уд/мин Частота пульса 80 уд/мин. Дефицита пульса нет. АД= 150/70 мм рт ст

Органы брюшной полости:

Осмотр живота: Живот правильной формы, симметричен, в акте дыхания участвует. В гипогастрии виден шрам (кесарево сечение в 1997 г.), патологически не изменен.

Пальпаторно: температура и влажность кожи живота одинаковая на симметричных участках. Отмечается легкое напряжение брюшного пресса. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. Отмечается болезненность в гипогастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При осмотре области печени выбуханий и образований не обнаружено. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, ровный, закругленный, безболезненный.

Перкуторно размеры печени по Курлову: 9 / 8 / 7 см.

Селезенка не пальпируется, безболезнена. При осмотре в ее проекции выбуханий не обнаружено.

Стул со слов больной регулярный, 1 раз в сутки, оформленный в виде цилиндра, коричневого цвета.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Мочевыделительная система:

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации стоя и лежа почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3−5 раз в день.

Нейроэндокринная система:

Движения скоордированы, сознание ясное, поведение адекватное, настроение хорошее, на вопросы отвечает адекватно. Ориентируется в пространстве и времени. Зрение, слух и обоняние в норме.

Вторичные половые признаки по женскому типу. Щитовидная железа не увеличена, эластичной консистенции, узлов нет, безболезнена.

Половая система

Осмотр наружних половых органов:

Развитие наружних половых органов нормальное, промежность высокая, рубцов нет. Оволосение по женскому типу. Половая щель замкнута. Половые губы не изменены. Бартолиновы железы не увеличены. Слизистая преддверья не гиперемирована.

Исследование зеркалами:

Шейка матки цилиндрическая, наружный зев щелевидной формы. Из шейки определяются выделения кровянистого характера. Слизистая шейки матки чистая, патологических образований не выявлено. Слизистая влагалища бледно розового цвета, складчатость умерено выражена.

Влагалищное исследование:

Влагалище узкое, стенки без особенностей, своды влагалища свободные, симметричные, не уплощены, безболезненны. Шейка матки цилиндрическая, плотно-эластической консистенции, безболезненна, расположена правильно. Уретра не гиперемирована, безболезненна.

Бимануальное влагалищно-брюшностеночное исследование:

Тело матки нормальных размеров, форма грушевидная, плотное, поверхность гладкая, умеренно подвижное при пальпации, смещение и пальпация умеренно болезненны. Придатки с обеих сторон нормального размера (4 см. в диаметре), мяго-эластической консистенции. Параметрий без инфильтрации.

Исследование per rectum:

Сфинктер состоятелен, слизистая прямой кишки на протяжении 10 см. безболезненная, инфильтративных и объемных образований не определяется.

План допополнительного обследования больной:

Лабораторные исследования:

ОАК с подсчетом эритроцитов, гемоглобина, времени свертывания крови и длительности кровотечения, лейкоцитарной формулы;

Биохимический анализ крови с определением сахара, холестерина, в-липопротеидов, общего белка и его фракций, мочевины и креатинина, К+ и Na+ в сыворотке крови, фибриногена;

Общий анализ мочи;

Кровь на хореогонин.

Диагностическая пункция заднего свода влагалища.

Функциональные исследования органов:

УЗИ гениталий;

Электрокардиография.

Диагностическая гистероскопия.

Диагностическая лапароскопия.

Результаты дополнительных исследований

Общий анализ крови от 9.06.04:

Гемоглобин 150 г/л

Эритроциты 4,8×10№І/л

СОЭ 18 мм/ч

Тромбоциты 336×10⁹/л

Лейкоциты 5,7×10⁹/л

Общий клинический анализ мочи от 9.06.04:

Количество: 100 мл

Плотность: 1020 мг/л

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: полная

Реакция: кислая

Белок: отрицательно

Лейкоциты: ед. в поле зрения

Эритроциты: 0 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: 2−4 кл. в поле зрения

Слизь: ;

Соли: оксалаты

Биохимический анализ крови от 9.06.04:

Билирубин общий: 11,2 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л)

Натрий сыворотки: 140 ммоль/л

Калий сыворотки: 4,0 ммоль/л

Мочевина: 5,2 ммоль/л

Сахар крови: 5,0 ммоль/л

Общий белок: 70,0 г/л

ПТИ: 85%

АПТВ: 37

Кровь на ХГ от 10.06.04:

0,72 МЕ/л (N до 10,0 МЕ/л)

ЭКГ от 9.06.04:

Заключение

: Ритм синусовый, ЧСС 77 в мин, ЭОС — вертикальная.

Диагностическая пункция влагалища от 9.06.04:

В асептических условиях шейка матки взята на пулевые щипцы. Произведена пункция заднего свода влагалища — пунктат не плучен. Манипуляция без осложнений.

Диагностическая гистероскопия от 10.06.04:

Заключение

: Гистероскопическая картина обострения хронического эндометрита.

Диагностическая лапароскопия от 10.06.04:

Заключение

: Обострение хронического сальпингоофорита, стадия инфильтрации. Данных за внематочную беременность нет.

Клинический диагноз

На основании жалоб больной на обильные кровянистые выделения из половых органов, постоянные умеренно выраженные ноющие боли в гипогастральной области можно предположить, что в патологический процесс вовлечены внутренние половые органы.

Из анамнеза жизни известно, что в 2002 году больная перенесла артифициальный аборт, осложнившийся острым эндометритом. Больная прошла курс лечения, однако, можно предположить о хронизации воспалительного процесса. Из анамнеза заболевания известно, что пациентка считает себя больной уже в течение полугода, при этом заболевание сопровождается умеренными тянущими болями внизу живота, ациклическими маточными кровотечениями, что является признаками хронического воспаления эндометрия.

Бимануальной влагалищное исследование показало, что имеется некоторая болезненность при смещении и пальпации тела матки.

В лабораторных показателях значительных отклонений обнаружено не было, определятся некоторое ускорение СОЭ, что может быть косвенным признаком воспалительного процесса.

Дополнительными методами исследования получены следующие результаты. При УЗИ гениталий: признаки хронического эндометрита, хронического цервицита, мультифоликуляных яичников. При гистероскопии: гистероскопическая картина обострения хронического эндометрита. Диагностическая лапароскопия от 10.06.04 показала признаки обострение хронического сальпингоофорита, стадия инфильтрации.

Т.о. основываясь на вышеперечисленном, можно поставить следующий клинический диагноз:

Обострение хронического эндометрита, двустороннего сальпингоофорита с местной реакцией, стадия инфильтрации. Нарушение менструальной функции по типу ациклических кровотечений.

Дифференциальный диагноз

Учитывая возраст больной, данное заболевание следует дифференцировать с:

Дисфункциональными маточными кровотечениями: Клиника заболевания у данной больной имеет значительное сходство с дисфункциональными маточными кровотечениями, для которых характерно изменение менструальной функции по типу ациклических кровотечений. Наибольшее значение в дифференциальной диагностике указанных патологий имеют дополнительные методы исследования. В данном случае результаты ультразвукового исследования, гистероскопии и лапароскопии подтверждают верность нашего диагноза.

Эндометриозом тела матки: Эндометриоз характеризуется такими проявлениями, как болевой синдром, менои метроррагии, астено-вегетативный синдром. При эндометриозе боли, как правило, зависят от фазы менструального цикла (усиливаются в предменструальный период), характерны альгодисменореи. Боли чаще острые, эмоционально окрашены. У данной пациентки боль носит ноющий характер и не связана с менструальным циклом. Для эндометриоза тела матки характерны темно-кровянистые выделения накануне и после менструации (у больной этого симптома нет). При объективном обследовании при эндометриозе матка, как правило, увеличена в размере, чего также мы не находим у данной пациентки. Окончательно провести дифференциальную диагностику позволяют дополнительные методы обследования, которые показали наличие признаков хронического воспаления внутренних половых органов. За эндометриоз данных не было получено.

Лечение

Антибактериальная терапия: Учитывая хроническое течение воспаления, а также особенности этиологии современных воспалительных заболеваний половой сферы (микст-инфекция), целесообразно назначение комбинированной антибактериальной терапии, включающей цефалоспорин 3-го поколения (цефотаксим), аминогликозид (амикацин)и производное нитроимидазола (метронидазол).

Rp.: Cefotaxini 3,0

Dtd N 20

S. В/в капельно 2 раза в день, предворительно растворив в 200 мл. изотонического раствора хлорида натрия.

Rp.: Amicacini 0,5

Dtd N 21

S. В/м 2 раза в день, предворительно растворив в 3 мл. изотонического раствора хлорида натрия

Rp.: Sol. Metronidazoli 0,5% 100 ml

Dtd N 14

S. В/в капельно 2 раза в день

Гормональная терапия: в данном случае наиболее целесообразно назначение комбинированных эстраген-гестагенных препаратов по контрацептивной схеме с целью гемостаза и нормализации менструального цикла.

Rp.: Tab. Regivedoni N 21

DS. по 1 таблетке 1 раза в день

Общеукрепляющая терапия: С этой целью можно назначить витаминные препараты и иммуномодулирующие средства.

Rp.: Tab. Ascorutini N 60

DS. по 1 таблетке 3 раза в день

Физиотерапия: Наиболее эффективно применение преформированных физических факторов: микроволновой терапии, электрофореза с медью и цинком, УВЧ.

Прогноз

Прогноз жизни благоприятный, так как заболевание не поражает жизненно важные функции организма.

Прогноз для трудоспособности благоприятный, так как в случае ремиссии больная может выполнять в полном объеме физические и другие нагрузки. Однако следует помнить о том, что больной противопоказаны виды трудовой деятельности, сопровождающиеся резкой сменой температур, переохлаждением и т. п.

Прогноз для менструальной и репродуктивной функций относительно благоприятный, поскольку при длительном персистирующем течении заболевания есть вероятность развития нейродистофических изменений в эндометрии, что приведет к нарушению этих функций.