Клиническая семиотика. 
Гнойно-септическая кардиохирургия

Клиническая картина ИЭ складывается из следующих групп симптомов:

1. Проявления инфекционно-септической интоксикации (лихорадка, озноб, слабость, потливость, артромиалгии).

Нарушение гемодинамики вследствие поражения клапанного аппарата и миокарда.

Специфические осложнения (тромбоэмболии, гломерулонефрит, васкулит, периферическиесимптомы).

Наряду с этим клиника ИЭ отличается значительным многообразием и трудна для диагностики. Поэтому почти у 40% больных поражение сердца инфекционным процессом остается длительное время нераспознанным или не диагностируется вообще. В 32% случаев при поступлении пациента в стационар ИЭ не учитывается в дифференциальном диагнозе, а частота впервые выявленного на операции или при патологоанатомическом вскрытии ИЭ составляет 25%.

В последние десятилетия все большее значение приобретают так называемые новые формы ИЭ:

1. Инфекционный эндокардит правых камер сердца:

у наркоманов нозокомиальные (катетерные, после имплантации электрокардиостимуляторов, при системном гемодиализе) Инфекционный эндокардит клапанного протеза.

Абсцессы сердца

ИЭ правых камер сердца на 1500 оперированных нами больных встретился у 252 человек, что составило 17% (хотя другие авторы приводят цифру 6−10%).

Основной причиной развития ИЭ клапанного протеза в настоящее время является наркомания. По нашему опыту, это в основном опиатные наркоманы (героин, мак и др.), что прогностически весьма неблагоприятно, так как многие из них, даже перенося такие тяжелые испытания, как операции в условиях искусственного кровообращения, вновь возвращаются к своей пагубной привычке.

Интересно, что второй по частоте причиной этой формы ИЭ в наших наблюдениях стал гинекологический сепсис.

Особенностями ИЭ протезов клапанов сердца являются:

резистентность к антибиотикотерапии (высокая частота St. aureus в этиологии);

выраженность проявлений сепсиса;

склонность к рецидивам (более чем у 80% больных отмечено хроническое рецидивирующее течение);

нетипичность клинических проявлений (лихорадка «неясного» генеза);

частота тромбоэмболии легочной артерии и легочных осложнений;

раннее развитие полиорганной недостаточности.

С ростом числа операций по протезированию клапанов сердца растет и количество пациентов с ИЭ клапанных протезов. В среднем эта форма ИЭ встречается у 3−4% больных с искусственными клапанами сердца в течение первого года после операции и у 0,5−1% на каждый последующий год. В группе больных, перенесших протезирование клапанов сердца по поводу ИЭ, особенно первичного, эта цифра как минимум в 2 раза выше.

Особенностью ИЭ клапанного протеза является то, что консервативная терапия в подавляющем большинстве случаев неэффективна. Вот почему установление диагноза ИЭ клапанного протеза практически в 100% случаев является показанием к оперативному лечению.

Анализ наших наблюдений за 1500 больными, оперированными в клинике, показал, что абсцессы сердца наиболее часто возникают при ИЭ и в определенной степени являются его закономерным осложнением. Абсцессы сердца встретились в 20%. При первичном ИЭ они, как правило, локализуются в фиброзном кольце аортального клапана, реже митрального клапана и характеризуются тяжелым течением с быстрым разрушением клапанного аппарата и других внутрисердечных структур.

При вторичном ИЭ часто абсцессы сердца локализуются в глубине кальцинированных структур и клинически могут не проявляться, а являются находкой на операции. По нашему опыту, 64% кальцинатов при отсутствии клинических проявлений инфекционного процесса дали рост микрофлоры после их посева. Эти наблюдения позволяют нам сделать веские предположения о значительной роли инфекционного фактора в развитии кальциноза.

Диагностика ИЭ основывается на подтверждении инфекционной природы заболевания и верификации внутрисердечных поражений. Фундаментом, на котором строится весь диагностический процесс, является клиническая картина. Диагноз определяется при выявлении: лихорадки; клапанных поражений сердца; тромбоэмболических феноменов; бактериологическом исследовании.

Многообразие возбудителей ИЭ делает задачу выделения их из крови и операционного материала больных весьма важной в диагностике и лечении. В этой связи уместно привести цитату: «Врач, не использующий при лечении инфекционных болезней данные бактериологических исследований, похож на крота: он работает в темноте, а результат его работы — „земляные“ холмики» (Г. Хан, Р. Хетцер, 1998).

Как показывает опыт, высеваемость микроорганизмов в условиях лабораторий обычных больниц не превышает 40−50%. Однако даже при слабой оснащенности можно повысить этот процент. Наш опыт обследования и хирургического лечения больных ИЭ, а также экспериментальные данные, полученные в работе с животными, показали, что напряженность артериальной бактериемии выше венозной. Следовательно, и высеваемость микроорганизмов из артериальной крови больше, чем из венозной. Этот феномен мы объясняем биологической и механической фильтрацией крови тканями, а также тем, что качество микроорганизмов, прошедших через тканевый фильтр и попавших в венозное русло, в определенной степени изменяется и вероятность их роста на питательных средах снижается.

В связи с этим мы уже длительное время используем следующие правила бактериологического исследования у больных ИЭ:

обязательный посев артериальной и венозной крови;

забор крови до операции, по возможности до начала активной антибактериальной терапии;

количество посевов от 3 до 7 раз и отдельно на высоте лихорадки и озноба;

умеренная физическая нагрузка при отсутствии противопоказаний (переход из положения «лежа» в положение «сидя» 3−5 раз) перед забором крови;

забор достаточного количества крови (не менее 10 мл) и посев на 100 мл соответствующей среды с соблюдением правил асептики и посева на анаэробные среды;

*обязательное бактериологическое исследование операционного материала.

Такой подход позволил получить положительные гемокультуры у 85% больных до операции.

Несмотря на важность и необходимость бактериологических исследований, на современном этапе их возможности нас-не всегда удовлетворяют. Длительность исследования, порой низкая специфичность, возможность получения ложноположительных и ложноотрицательных ответов являются довольно серьезными проблемами. Необходим поиск новых методов. Некоторую надежду в этом отношении дает использование метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). Ее преимущества следующие:

метод прямой и высокочувствительный (детекция от 10 до 1000 возбудителей в пробе);

специфичность метода приближается к 100%;

количество исследуемого материала составляет несколько десятков микролитров;

метод позволяет определять число копий возбудителя в пробе в динамике лечения;

метод универсален для выявления различных возбудителей не только острых, но и латентных инфекций;^%

исследуемый материал для избежания инфицирования лабораторных работников может подвергаться химической и термической обработке;

метод прост в исполнении, возможна его полная автоматизация с выдачей результатов через не сколько (4−4,5) часов.

Опыт применения этой методики для дифференциальной диагностики ИЭ у нас еще невелик. Он ограничивается недостаточным количеством и разнообразием праймеров микробных антигенов. Но развивать это направление необходимо.

Из инструментальных методов диагностики наибольшее значение на современном этапе получила ЭхоКГ. Метод стал настолько незаменимым и широко используемым (как трансторакальный, так и чреспищеводный варианты), что подробно останавливаться на нем нет необходимости. Выявление микробных вегетации, инфицированных тромбов, абсцессов, определение состояния клапанного аппарата и насосной функции сердца являются важными данными при лечении больных. Определение размеров вегетации, их подвижности, «зрелости», потенциальной эмбологенности зачастую определяют активную хирургическую тактику.

Вместе с тем при ИЭ клапанного протеза возникают сложности с интерпретацией данных эхокардиографии, так как полноценному исследованию препятствует акустическая тень протеза.

С целью ранней диагностики этого грозного осложнения нами предложено использовать метод однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКГ) с введением больному аутолейкоцитов, меченных РФП — технецием-99- Меченные аутолейкоциты накапливаются в месте наиболее активного воспаления. Для лучшего определения локализации процесса больному вводится также кардиотропный радиофармпрепарат (РФП) -таллий, который «очерчивает» контур сердца. Таким образом мы диагностируем ИЭ клапанного протеза. В клинике накоплен также опыт определения и других очагов внутрисердечной инфекции (более 100). Нами получен патент на изобретение этого метода диагностики гнойно-септических заболеваний сердца.

Учитывая, что диагноз ИЭ относится к разряду «трудных», в литературе широко обсуждается вопрос о диагностических критериях. Наибольшую популярность в последнее время приобрели критерии Дюкского университета, предложенные Durack в 1994 г. В этих критериях основное значение придается эхокардиографии и бактериемии. С нашей же точки зрения, все-таки лучше отталкиваться от клинической картины заболевания, которая и диктует необходимость применения дополнительных методов исследования.