Способы интраоперационной санации брюшной полости при распространенном перитоните

Одним из основным этапов операции является санация брюшной полости, от качества которой в последующем зависит динамика протекания патологического процесса и последующие мероприятия [Афендулов С.А. и соавт., 2003; Шуркалиш Б. К и соавт. 2003; Cheadle W.G. et al., 2003; Hirner A., 1991; Vas S.I., 1994].

В настоящее время одним из основных способов интраоперационной санации брюшной полости остается промывание её нейтральными изотоническими или антисептическими растворами. В качестве антисептических растворов сейчас используют: 1−1,5% р-р перекиси водорода, раствор фурацилина в разведении 1:5000, 0,5% раствор диоксидина, 0,02% раствор хлоргексидина, 0,9% физиологический раствор [Банин И.Н. и соавт., 2003], физиологический раствор с антибиотиками, гипохлорид натрия [Суковатых Б.С. и соавт., 2009], гемодез, озонированные растворы и другие способы [Корабельников А.И., 1997; Мирошин С. И. и соавт., 1996; Наджимутдинов К. Н. и соавт., 1982; Ablan С.J. et al., 1991; Guzman V.G. et al., 1999]. Для проведения санации брюшной полости как правило используется от 4 до 6 литров раствора, при поздних стадиях до 10 литров [Нифантьев O.E. и соавт., 1990]. В анализируемой литературе ряд авторов предлогают увеличить объем промываемых жидкостей до 20−30 литров [Татишвили Г. Г. и соавт., 1985], утверждая, что в этих случаях чаще удается избежать повторных санаций [Барабеджанов Б.Д. и соавт., 2002; Многогрешнов И. Г., 1995; Grunau G. et al, 1996]. В последнее время наилучшим методом интраоперационной санации брюшной полости при распространенном процессе является применение многократного промывания брюшной полости осмосбалансированными кристаллоидными солевыми растворами, обычно используется физиологический раствор с оптимальной осмолярностью 450 мосм/л [Евдокимов В.В., 1981; Сухоруков A.M., 1996] или 0,5% раствор новокаина, при условии стабильной гемодинамики и отсутствии непереносимости. Раствор новокаина дополнительно обеспечивает обезболивающий, противовоспалительный эффект, служит средством разрешения пареза кишечника [Савельев B.C. и соавт., 2006].

При интраоперационной санации брюшной полости одним из требований является удаление налета фибрина, так как под ним остается патогенная микрофлора, которая идентична по качественному и количественному составу экссудату в брюшной полости.

В последнее время для более качественной механической отчистки париетальной и висцеральной брюшины от налета фибрина применяются различные устройства с механическими или физическими факторами воздействия [Ивачев A.C. и соавт., 1995], так как обычное промывания не всегда приводит к желаемому результату [Алиев И.М. и соавт., 1995; Булынин В. И. и соавт., 1999].

Одним из эффективных способов физического воздействия на брюшину является электроимпульсная обработка, которая способствует более лучшему отторжению фибрина в водной среде и оказывает выраженный антибактериальный эффект [Лохвицкий C.B. и соавт., 2002]. Также повышение эффективности при санации брюшной полости достигли с применением дополнительной ультразвуковой обработки. В качестве водной среды используют те же антисептические растворы, что и для санации брюшной полости. При этом каждое анатомическое пространство обрабатывается в течение 7−10 минут, начиная с области расположения очага, а затем поочередно обрабатывают поддиафрагмальное и подпеченочное пространства, полость малого таза, подвздошные ямки, корень брыжейки тонкой и поперечно-ободочной кишки [Оганесян М.А., 1988].

Кроме того, для интраоперационной санации в клинической практике применяются гидропрессивные технологии с применением озонированных растворов [Глухов A.A., 1999]. Методика основана на использовании высоконаправленного микродисперсного потока озонированного раствора, которая эффективно позволяет отчистить брюшину от некротических тканей, налета фибрина и микробов.

Существует методика с применением автономного ультразвукового излучателя в озонированном растворе натрия хлорида [Берген И.Г., 2009].

Для интраоперационной обработки брюшной полости разработана методика NO-содержащих воздушно-плазменных потоков [Лукьяненко E.B., 2006] при помощи стимулятора-генератора NO. При NO-терапии происходит активизация пролиферации лимфацидов и макрофагов, стабилизируется нарушенная деятельность лимфатического русла. На этом фоне резервы защитных механизмов местных иммунных реакций значительно повышаются.

Важным моментом проведения санации брюшной полости является снижение резорбции токсических веществ из брюшной полости в систему кровотока. Основным принципом достижения данной цели является раннее удаление экссудата из брюшной полости сразу после выполнения лапаротомии. Одним из важных факторов влияющих на процесс резорбции является температура раствора, используемого для санации брюшной полости, которая оказывает существенное воздействие на развитие постсанационной интоксикации [Дерябин И.И., 1995]. Предложен метод устраняющий данные недостатки основанный на последовательном использовании гипотермического 0,9% раствора NaCl (t-12−15?C) и последующей гидропрессивной обработки брюшины гипертермическим 0,9% раствора NaCl (t-46−47?C) [Банин И. Ню, 2003]. Усовершенствованный вариант интраоперационной гипотермической. санации с помощью устройства для подачи промывных растворов «Гейзер» рекомендуется в практику неотложной абдоминальной хирургии как наиболее эффективный способ промывания брюшины, обеспечивающий стабилизацию центральной и интестинальной гемодинамики, стимуляцию моторики желудочно-кишечного тракта, достижение детоксикационного эффекта и технологической простоты. [Мустафин P.P., 2003].

В настоящий период существует способ интраоперационной санации брюшной полости при перитоните физиологическим раствором перфузированным озоном с концентрацией озона 1,2 мкг/мл., при котором используют равномерно распыленную под давлением 60−65 атм. высокопарную струю озонированного физиологического раствора [Булынин В.И., 1997; Глухов А. А. и соавт., 2007]. Известен способ санации брюшной полости при разлитом перитоните с помощью гипои гипертермических озонированных растворов, которые попеременно чередуют 2−3 раза во время операции [Рябов А.А. и соавт., 2005].

В практике существует комбинированный способ интраоперационной аппаратной санации брюшной полости при разлитом перитоните с помощью аппарата «Гейзер» и гиперосмолярных полиионных растворов [Деринг В.Ф. и соавт., 2005]. Также предложено введение в брюшную полость мазей на водной основе [Барабаджанов Б.Д. и соавт., 2002], в частности после промывания брюшной полости антисептическими растворами, вводится мазь «Диоксизоль» из расчета 1−1,5 г/кг массы тела больного. При этом авторы рекомендуют только указанную дозу, так как меньшая доза не оказывает должного эффекта, а большая оказывает выраженным дегидратирующим эффектом.

В последние годы появились публикации, свидетельствующие о высокой эффективности предложенного фракционного протеолиза с помощью синтетических иммобилизированных протеаз (иммозины и др.) с экспозицией до трех часов, благодаря использования этой методики летальность снизилась почти в 2 раза [Григорьев Е.Г. и соавт., 2000].

В 1989 году [Кошелев В.Н. и соавт., 1989] с целью профилактики послеоперационных осложнений после оперативного вмешательства по поводу перитонита было предложено завершать оперативное пособие облучением брюшной полости гелий-неоновым лазером «АФЛ-1» с выходной мощностью 25−28 мВт экспозицией 10 минут (плотность мощности излучения 3−5 мВт/см²). Применение данной методики помогло снизить послеоперационную летальность в 2 раза.

В 1992 году [Чегин В.М. и соавт., 1992] был предложен метод интраоперационной обработки брюшной полости расфокусированным лучом углекислого лазера «Скальпель-1», мощностью 0,33−0,64 Вт/см² и экспозицией 2−19 минут в жидкой среде стерильного физиологического раствора. Предлагаемый метод был применен в клинике при операциях на органах брюшной полости, в том числе по поводу разлитого гнойного перитонита. Во всех случаях до санации брюшины в перитонеальных экссудатах, выявлено наличие различной по составу микрофлоры в высоких концентрациях, после санации предлагаемым способом брюшная полость становилась стерильной. Недостатки данных методик заключаются: в длительности проведения санации, в связи с малым полем светового пятна; при несоблюдении времени экспозиции; возможности термического повреждения брюшины.

Также известен метод санации брюшной полости при помощи расфокусированным лучом СО₂-лазера по методу, исключающим термическое повреждение, обладающий выраженным антибактериальным эффектом, примененный в эксперименте [Мустафаев Р.Д., 2003]. Данных о применение указанного метода в клинической практике нет.

Использование перечисленных методов интраоперационной санации брюшной полости не всегда позволяют полностью удалить патогенную микрофлору, из-за технических сложностей вызванных деструктивным процессом или анатомическими особенностями [Мишнев О.Д. и соавт., 2005; Wittmann D.H. et al., 1998]. Некоторые методы трудоемки или затратны. Поэтому дискуссия о способах послеоперационной санации брюшной полости продолжается до сих пор, и направлена на поиск более простых и эффективных методов санации брюшной полости.