Сравнительная характеристика эффективности фотодинамической терапии в лечении распространенного перитонита

Оценка выживаемости животных с острым экспериментальным перитонитом при разных методах лечения

Через сутки после оперативного вмешательства в основной группе, где санация брюшной полости проводилась при помощи ФДТ животные дышат тяжело, «чихают», малоподвижны, шерсть взъерошена, почти не едят, обильно пьют воду. При макроскопической картине сохраняются признаки пареза желудочно-кишечного тракта, выраженное вздутием или спазмом желудка, спазмом отдельных сегментов тонкой кишки, легкое набухание лимфоидных бляшек и брыжеечных лимфатических узлов. Париетальная и висцеральная брюшина инъецирована, несколько тусклая. В брюшной полости имелся слегка мутный экссудат с желтоватым окрашиванием, без запаха. Объем его составил 1 мл у 4-х из 6 животных, а у остальных — 2−3 мл. Ни в одном случае не было обнаружено признаков термического повреждения брюшины.

Через 3-е суток после операции животные активные, аппетит нормальный, пареза кишечника не наблюдаем, при этом мы отмечали сохранение равномерной слабовыраженной гиперемии брюшины с появлением обычного блеска последней. Объем экссудата (прозрачного вида) составил 0,5 мл у 2-х из 6 животных, у остальных 4-х животных менее 0,5 мл. Спаек между петлями брюшины мы также не наблюдали, как и признаков термического поражения брюшины.

Через 5 суток после операции поведение животных не отличается от здоровых особей: парез разрешился, исчезала гиперемия брюшины. Последняя, приобрела гладкий, блестящий вид. В брюшной полости имелись единичные рыхлые спайки, более выраженные в области послеоперационной раны, выпота не отмечалось.

На 7-е сутки, у отдельных животных выявляются отдельные нежные, невыраженные спайки сальника с висцеральной поверхностью печени или петлями тонкой кишки и нижним полюсом селезенки, легко отделяемые, у остальных спаечный процесс не наблюдался. Брюшина гладкая, блестящая.

Макроскопическая картина на 7-е сутки брюшной полости не отличалась от макроскопической картины здоровых животных.

В контрольной группе животных, где санацию брюшины проводили 0,02% раствором хлоргексидина в первые сутки у крыс наблюдалась выраженная отдышка, они малоподвижны, «кучкуются» в одном углу клетки, не едят, обильно пьют воду. В брюшной полости отмечался около 2−3 мл мутного выпота, в 2 случаях с геморрагическим компонентом, на висцеральной поверхности печени, между брюшинными листками серповидной складки и в складках сальника определялись единичные вкрапления фибрина. Желудок вздут и наполнен массами. Отмечается сегментарное вздутие и атония тонкой кишки, подвздошная кишка спавшаяся, стенки ее отечны.

На 3 сутки у животных появляется аппетит, но едят мало. В брюшной полости сохраняется выпот до 1,5 мл без запаха, обнаруживались небольшие межпетельные спайки, а также спайки с передней брюшной стенкой более выраженные в области послеоперационной раны, или с краями печени и нижнего полюса селезенки с большим сальником. Брюшина тусклая, инъецирована, сохраняются признаки пареза кишечника, с тенденцией к разрешению.

На 5 сутки в брюшной полости около 0,5−1 мл светлого выпота, отмечается гиперемия брюшины, межпетельные, а также шнуровые спайки, парез кишечника разрешился.

К 7 суткам в брюшной полости незначительное количество выпота светлой окраски, определяется у 2 особей, сохраняется слабовыраженная гиперемия брюшины с появлением обычного блеска последней.

Макроскопическая картина брюшной полости после сеанса ФДТ в основной группе на всех этапах исследования была существенно лучше, чем в контрольной группе.

У животных основной группы функция кишечника восстанавливалась спустя сутки от начала кормления, а через 3−5 суток после операции поведение животных не отличалось от здоровых животных не участвовавших в эксперименте.

В контрольной группе животные были менее активны, слабо реагировали на внешние раздражители, тянулись в основном к поильнику. Функция кишечника у них восстанавливалась на 4−5 сутки после операции, но даже в эти сроки крысы были вялыми и малоподвижными.

Летальность в основной группе составила 4 крысы (9,3%), из которых две скончались в течение первых 24 часов, и 2 крысы в последующие 48 часа вследствие продолжающегося перитонита и нарастающей интоксикации. В контрольной группе летальность составила 6 крыс (27,3%) в течение первых 24 часов при явлениях продолжающегося перитонита (табл. 3). При вскрытии у большинства животных в брюшной полости содержалось от 0,5 до 2 мл гнойного или гнойно-геморрагического экссудата с запахом. На висцеральной поверхности печени, между брюшинными листками, серповидной складки и в складках сальника определяются сгустки и единичные округлые образования фибрина. Сальник скомкан, синюшно-багрового цвета. Печень и селезенка увеличены. Желудок вздут, тонкая, подвздошная, слепая кишка отечна, заполнена вязкими массами темного цвета.

Таблица 3. Распределение погибших животных с острым перитонитом по способам санации брюшины.

Лабораторная оценка состояния животных с острым экспериментальным перитонитом при различных методах лечения

При проведении клинических исследований были получены следующие результаты. Прежде всего, отмечено, что при проведении санации брюшной полости при ФДТ более достоверно выражена динамика купирования синдрома эндогенной интоксикации в сравнении с контрольной группой животных, где санация производилась 0,02% раствором хлоргексидина.

Из полученных результатов эритроцитарного звена (табл. 4) видно, что в первые сутки после оперативного вмешательства в основной группе в сравнении с контрольной группой отмечается повышение эритроцитов на 9,3%, гемоглобина на 7,62%. и гематокрита на 3,76%, что свидетельствует о стимуляции эритропоэза, снижении вязкости крови, улучшении микроциркуляции и тканевого метаболизма уже в первые сутки от начала лечения, что обусловлено положительным терапевтическим эффектом лазерного облучения.

Таблица 4. Динамика показателей эритроцитарного звена крови у крыс основной и контрольной группе.

* достоверность (р<0,05) по сравнению с контрольной группой К третьим суткам отмечается нормализация показателей эритроцитов в основной группе и умеренные отклонения показателей гемоглобина и гематокрита от нормы на 2,87% и 2,23% (р<0,05) соответственно. В контрольной группе данные показатели ниже нормы на 9,57%, 17,53%, 5,34%. К пятым суткам отмечается снижение показаний в основной группе по сравнению с нормой эритроцитов и гемоглобина и нормализация показаний гематокрита в основной и контрольной группе. К седьмым суткам показатели эритроцитарного звена нормализовались, в контрольной группе отмечалось снижение концентрации эритроцитов и гемоглобина на 6,8% и 6,5% соответственно.

Таблица 5. Динамика изменения лейкоцитов (x10⁹/л) у животных основной и контрольной групп.

* достоверность (р<0,05) по сравнению с контрольной группой При сравнении уровня лейкоцитов в основной и контрольной группе (табл. 5) к концу первых суток отмечалось выраженное снижение лейкоцитов в основной группе по сравнению к контрольной на 17,1%, с достоверностью (р<0,05). На третьи и пятые сутки также отмечалось более быстрое снижение лейкоцитов в основной группе по сравнению с контрольной группой на 9,49% и 19,42% соответственно. На 7 сутки послеоперационного периода разница содержания лейкоцитов в периферической крови между основной и контрольной группами возросла до 21,48%, но в контрольной группе сохранялось умеренное повышение лейкоцитов от нормы на 2,67% с достоверностью (р?0,05).

До проведения оперативного вмешательства все животные имели признаки интоксикации схожие по клинической картине, о чем свидетельствовали изменения лейкоцитарной формулы крови: лейкоцитоз, повышение количества незрелых форм нейтрофилов, появление плазматических клеток, снижение количества моноцитов и лимфоцитов, а также увеличение показателя ЛИИ. Увеличение числа незрелых форм нейтрофилов мы рассматривали как проявление напряжения компенсаторных механизмов, обеспечивающих инактивацию токсинов. По мере стихания симптомов острого воспаления показатели ЛИИ приближаются к нормальным значениям.

Таблица 6. Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ, Ед.) периферической крови.

* достоверность (р<0,05) по сравнению с контрольной группой Через сутки после проведения оперативного вмешательства в обеих группах отмечалось снижение ЛИИ (табл. 6), более выраженное в основной группе. В основной группе наблюдалось снижение показателя ЛИИ на 30,91% в сравнении с предоперационным значением, и на 13,87% относительно контрольной группы. Превышение ЛИИ в контрольной группе по сравнению с основной составляло 16,1%, что свидетельствует о более быстром снижении воздействия бактериальных токсинов и продуктов распада в основной группе. К 3 суткам отставание в нормализация данного показателя в контрольной группе увеличилось на 21.9%, что говорит о повышении неспецифической резистентности организма и уменьшении интоксикации по сравнению с первыми сутками.

На 5 сутки отмечалась устойчивая тенденция снижения показателя ЛИИ в обеих группах, с ярко выраженной тенденцией к снижению в основной группе на 33.9% по сравнению с контрольной, данная разница свидетельствует о сохранении в крови продуктов аутолиза, и прекращением влияния бактериальных токсинов с статистической достоверностью (р?0,05).

К 7 суткам после операции при использованием метода ФДТ величина ЛИИ соответствовала нормальным цифрам — 1,01±0,09 усл. ед., в то время как у животных контрольной группы оставалась повышенной — 1,86±0,31 усл. ед. с достоверностью (р?0,05).

При проведении стандартной санации брюшной полости отмечалась медленная нормализация указанного показателя. Значение ЛИИ в основной группе уменьшалось быстрее за счет уменьшения нейтрофильного сдвига и увеличения количества моноцитов, лимфоцитов и эозинофилов. Применение метода ФДТ позволило быстро купировать периульнарные воспалительные явления, перевести раневой процесс из альтеративно-экссудативной фазы в репаративную, что нашло свое отражение и в динамике показателей ЛИИ, которые к 7 суткам достигали пределов физиологических величин. В контрольной группе обмечалось двукратное превышение контрольных показателей.

Таблица 7. Динамика изменения общего белка (г/л) животных основной и контрольной групп.

* достоверность (р<0,05) по сравнению с контрольной группой Биохимические показатели крови у обеих групп подопытных животных при развитии ОЭП имели снижение общего белка сохраняющееся на протяжении всего периода наблюдения. В первые сутки у подопытных животных основной и контрольной группы имеется равномерный подъем уровня общего белка плазмы крови (табл. 7), приблизительно составляемый 10% (в основной -10,2%, в контрольной — 9,8%). На третьи и пятые сутки отмечалось умеренный рост общего белка в обеих группах, с умеренным преобладанием в основной группе на 2,58% к третьим суткам и на 4,48% к пятым. Однако, наиболее выраженная тенденция к повышению данного показателя имела место в основной группе — к седьмым суткам, уровень общего белка повысился на 11,75% с достоверностью (р?0,05), по сравнению с контрольной группой.

Таблица 8. Динамика изменения мочевины (ммоль/л) у животных основной и контрольной групп.

• * достоверность (р<0,05) по сравнению с контрольной группой
• ** достоверность (р<0,05) по сравнению с исходными данными

Содержание мочевины на момент оперативного вмешательства превышало норму на 78.5%. На конец первых суток в основной группе имелась тенденция к снижению данного показателя по отношению к исходному значению (табл. 8). В контрольной группе содержание мочевины на первые сутки увеличилась на 21, 64% по сравнению с основной группой, и превысила начальный показатель на 9,93%, что свидетельствует о продолжении нарастания почечной недостаточности, после проведения санации брюшной полости 0,02% раствором хлоргексидина или его токсическим действием с достоверностью (р<0,05). В последующем, показатель концентрации мочевины в контрольной группе превышал показатель основной группы к третьим суткам на 17,37%, а к пятым на 7,83%. В основной группе аналогичные показатели были равны, соответственно, 14,63 и 4,78%. К седьмым суткам концентрация мочевины в крови нормализовалась с достоверностью (р<0,05).

Данный показатель в основной группе был ниже по сравнению с контрольной группой на протяжении всего исследуемого интервала времени, что в первую очередь свидетельствует о более быстром купировании воспалительного процесса в основной группе, где санация брюшной полости проводилась методом фотодинамической терапии.

Таблица 9. Динамика изменения креатинина (ммоль/100 мл) у животных основной и контрольной групп.

* достоверность (р<0,05) по сравнению с исходными данными Показатель креатинина в плазме крови в обеих группах к концу первых суток имел тенденцию к снижению, но более существенно это проявилось в контрольной группе — 9,8% по сравнению с основной группой (табл. 9). К третьим и пятым суткам наблюдения, наоборот, более выраженная тенденция к снижению уровня креатинина была отмечена в основной группе по сравнению с контрольной на 11,1% и 12% соответственно. В основной группе показатели креатинина уже к пятым суткам были в пределах нормы, в контрольной группе показатель превышал норму на 8,9%. К седьмым суткам показатели креатинина нормализовались и в контрольной группе с достоверностью (р<0,05).

К концу первых суток было отмечено, что показатель аспартатаминотрансферазы в контрольной группе имел превышение активности данного фермента по сравнению с основной группой на 34,12% и относительно данных показателя на момент операции, которое составляло 340,32± 4,5 Ед/л на 4,83% с достоверностью (р<0,05) (табл. 10).

Таблица 10. Динамика изменения АсАТ (Ед/л) у животных основной и контрольной групп.

• * достоверность (р<0,05) по сравнению с контрольной группой
• ** достоверность (р<0,05) по сравнению с исходными данными

На третьи сутки показатель контрольной группы превышал основную на 13,31%. К пятым суткам превышение фермента в контрольной группе превышала норму на 19,63%, в основной группе АсАТ было в пределах нормы с достоверностью (р<0,05). В контрольной группе активность данного фермента нормализовалась к седьмым суткам послеоперационного периода с достоверностью (р<0,05).

Таблица 11. Динамика изменения АлАТ (Ед/л) у животных основной и контрольной групп.

• * достоверность (р<0,05) по сравнению с контрольной группой
• ** достоверность (р<0,05) по сравнению с исходными данными

Выраженное снижение активности аланинаминотрансфераза наблюдалось в основной группе, по сравнению с контрольной. К концу первых суток после операции активность АлАТ в контрольной группе была повышена на 19,66%, на третьи сутки на 10,09%, и к пятым суткам — на 7,8% (табл. 11). В основной группе данный показатель превышал норму в исследуемые интервалы времени, соответственно, на 24,05%; 15,43%; 3,02% с достоверностью (р<0,05). К седьмым суткам концентрация АлАТ в обеих группах достигла нормы достоверностью (р<0,05).

Таким образом, изучение динамики гематологических и биохимических показателей крови у животных с ОЭП позволило выявить, что использование метода ФДТ для санации брюшной полости нормализует изучаемые биохимические показатели и не оказывает патологических воздействий на гомеостаз животных с ОЭП и способствует активному купированию острой полиорганной недостаточности.

Оценка гистологической картины брюшины животных с острым экспериментальным перитонитом при различных методах лечения

При гистологическом исследовании париетальной брюшины крыс с ОЭП на момент оперативного лечения имеется картина фибринозно-гнойного перитонита с выраженной нейтрофильной инфильтрацией, отеком и полнокровием стромы (рис. 11).

Через сутки после проведения сеанса ФДТ гистологическая картина брюшины характеризуется значительным уменьшением интенсивности экссудативного воспаления, активацией клеточных элементов системы мононуклеарных фагоцитов (макрофагов) с сохранением венозного полнокровия (рис. 12). Ни в одном случаи признаков термического повреждения брюшины не отмечалось.

Спустя третьи суток после проведения ФДТ отмечается значительное сниженения интенсивности дисциркуляторных изменений в виде венозного полнокровия и отека стромы (рис. 13), нейтрофильная инфильтрция отсутствует, сохраняется активность клеточных элементов макрофагального ряда, отмечается увеличение количества тучных клеток.

Рисунок 11. Фибринозно-гнойный перитонит с выраженной нейтрофильной инфильтрацией, отеком и полнокровием стромы. Окр. гематоксилом и эозином. Ув. Х 100.

Рисунок 12. Брюшина через 1 сут. после проведения ФДТ. Значительное уменьшение интенсивности нейтрофильной инфильтрации, макрофагов с сохранением венозного полнокровия. Окр. гематоксилином и эозином. Ув. Х 120.

Рисунок 13. Брюшина через 3 сут. после проведения ФДТ. Венозное полнокровие, активация клеточных элементов макрофагального ряда, отсутствие нейтрофильной инфильтрацыии, увеличение количества тучных клеток. Окр. гематоксилином и эозином, Ув. Х 180.

Рисунок 14. Брюшина через 5 сут. после проведения ФДТ. Очаговая метахромазия межуточного вещества. Дегрануляция тучных клеток. Окр. толуидиновым синим. Ув. Х 180.

На пятые сутки в строме выявляется очаговая метахромазия межуточного вещества, свидетельствующая об активном синтезе гликозаминогликанов (рис. 14).

Полное восстановление гистологической структуры брюшины происходло к седьмым суткам после проведения санации брюшной полости методом ФДТ (рис. 15).

Рисунок 15. Брюшина через 7 сут. после проведения ФДТ. Отсутствие признаков воспаления, неравномерное венозное полнокровие. Окр. гематоксилином и эозином. Ув. Х 100.

Рисунок 16. Контрольная группа. Гнойный перитонит. 3-и сутки. Выраженная диффузная нейтрофильная инфильтрация, венозное полнокровие и отек стромы. Окр. гематоксилином и эозином. Ув. Х100.

Рисунок 17. Контрольная группа. Брюшина через 5 сут. Венозное полнокровие, отек брюшины, уменьшением интенсивности нейтрофильнай инфильтрации. Окр. гематоксилином и эозином. Ув. Х 120.

Рисунок 18. Контрольная группа. Брюшина через 7 сут. Очаговое венозное полнокровие, продолжающееся уменьшение интенсивности нейтрофильнай инфильтрации стромы. Окр. гематоксилином и эозином. Ув. Х 80.

В контрольной группе при использовании традиционного метода санации брюшной полости в течение первых трех суток сохраняется гистологическая картина фибринозно-гнойного разлитого перитонита с незначительным снижением нейтрофильной инфильтрации, отеком и полнокровием стромы (рис. 16).

На пятые сутки при гистологическом исследованиии выявляется уменьшение воспаления с сохранением отека и венозного полнокровия стромы висцеральной и париетальной брюшины, уменьшением интесивности нейтрофильной инфильтрации (рис. 17).

На седьмые сутки после проведения санации брюшной полости 0,02% раствором хлоргексидина сохраняются признаки воспаления с тенденцией к уменьшению интенсивности нейтрофильной инфильтрации, отека и полнокровия стромы (рис. 18).

Таким образом, морфологические исследования наглядно подтверждают различия в результатах интраоперационной санации брюшной полости и лечения экспериментального калового перитонита у крыс основной и контрольной группы.

Гистологическая картина брюшной полости у крыс основной группы после проведения санации брюшной методом ФДТ на всех этапах исследования была качественно лучше, чем у представителей контрольной группы при операционной санации брюшной полости 0,02% раствором хлоргексидина.