Современные подходы к эндоскопическому гемостазу при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта

В настоящее время отмечается высокий темп развития и широкое внедрение в клиническую практику методов малоинвазивной хирургии с применением гибкой эндоскопии. Развитие современной гибкой эндоскопической техники сделало возможным не только проводить непосредственный осмотр всех полых органов брюшной полости, включая тонкую кишку и желчевыводящие протоки, но и выполнять ряд диагностических и лечебных манипуляций, направленных на выявление и коррекцию патологических изменений. При этом эндоскопическое лечение может являться как основным, а зачастую единственным методом, так и играть определенную роль в подготовке больного к хирургической операции.

На сегодняшний день проблема кровотечений из желудочно-кишечного тракта сохраняет свою актуальность. Больные с данной патологией в настоящее время составляют пятую часть от всех поступающих в хирургический стационар. Наиболее частой причиной кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта является пептическая язва, на долю которой приходится около 50% всех кровотечений. Язвы, образующиеся при язвенной болезни, осложняются кровотечением у 15% больных. Соотношение кровоточащих желудочных и дуоденальных язв — 1:2−4, что отражает обычную частоту локализации язв при язвенной болезни [1, 3]. По литературным данным, кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки составляют 68,9%, желудка — 24%, сочетанных язв -2,8%. Достаточно частыми причинами кровотечений является синдром Маллори-Вейса, варикознорасширенные вены пищевода и злокачественные новообразования в пищеводе и желудке, эрозии желудка. К редким причинам кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта относятся мальформация сосудов, Меккелев дивертикул, опухоли тонкой кишки, болезнь Крона [5].

Эндоскопическое исследование позволяет не только установить источник кровотечения более чем у 95% больных, но и выполнить ряд манипуляций, направленных как на остановку кровотечения, так и на профилактику рецидивов кровотечения. Арсенал традиционных методов эндоскопического гемостаза (ЭГ), таких как орошение гемостатическими препаратами, инъецирование, электрокоагуляция, в последнее время дополнился эндоскопическим клипированием, лазерной, аргоноплазменной, радиоволновой коагуляцией. Методы эндоскопического гемостаза, применяемые для остановки продолжающихся кровотечений и профилактики их рецидива не одинаковы по своей эффективности.

По данным Ю. М. Панцырева и Ю. И. Галлингера (1984) гемостаз электрокоагуляцией при продолжающемся кровотечении был не эффективен в 25% случаев [4, 5]. Среди различных способов эндоскопического гемостаза инъекционный метод наиболее распространен из-за высокой эффективности и простоты. Остановка кровотечения происходит за счет механического сдавления кровоточащего сосуда, сосудосуживающего эффекта и усиления местного тромбообразования. С помощью инъекционного метода удается добиться гемостаза у 96,2% пациентов.

Инъекционные способы гемостаза широко применяют также при кровотечении из варикозных вен пищевода (ВРВ), путем инъекции в ВРВ склерозирующих препаратов (этиловый спирт, тромбовар, гистокрил и т. п.). Также при кровотечении из расширенных вен пищевода и желудка применяют лигирование как нерассасыващимися лигатурами, так и металлическими кольцами.

Не смотря на то, что метод эндоскопического гемостаза клипированием довольно молод, эта методика ЭГ относится к наиболее эффективным, как при продолжающихся кровотечениях с целью их окончательной или временной остановки, так и при состоявшихся с целью предотвращения его рецидива.

Лазерную фотокоагуляцию можно применять при любых источниках кровотечения, за исключением глубоких язв и дивертикулов из-за опасности перфорации стенки органа. Эффективность гемостаза колеблется от 70 до 94%.

С начала 90-х годов появилась новая методика гемостаза — метод монополярной высокочастотной хирургии: аргоноплазменная коагуляция (АПК). Эффективность первичного гемостаза с помощью аргоноплазменной коагуляции составляет 87−88%. В последние 2 года все более широкое распространение получает радиоволновая хирургия. На основе принципов радиоволновой хирургии фирма Ellman International (США) создала прибор «Сургитрон™». Максимальная мощность радиоволны сконцентрирована на самом конце излучающего электрода.

Особенностью метода является отсутствие контакта со слизистой, высокая эффективность 96,7% и простота и универсальность прибора.

Для определения тактики и метода гемостаза в 1974 г. Forrest и соавт. была разработана классификация кровотечений основанной на интенсивности кровотечения. (таб. 1).

Таблица 1. Классификация кровотечений из ЖКТ по Forrest.

Риск рецидива кровотечения считается высоким, если имеется видимый некровоточащий сосуд (F IIa) или фиксированный тромб-сгусток (F IIb). Риск рецидива кровотечения повышается при наличии в желудке большого количества крови, сгустков или жидкости типа «кофейной гущи», при глубоких язвах малой кривизны желудка и задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, обширных распадающихся опухолях и острых эрозивно-язвенных изменениях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При прогнозировании возможного рецидива кровотечения следует опираться не только на эндоскопические критерии, но и на клинико-лабораторные показатели, главными из которых являются геморрагический шок, заболевания печени, возраст больного, дефицит ОЦК и скорость снижения гемоглобина.

В экстренном порядке в Областную клиническую больницу г. Караганды в среднем в год поступает 84 пациента с диагнозом кровотечение из ВОПТ. Всем без исключения проводится фиброэзофагогастродуоденоскопия. Источник кровотечения выявлялся в среднем в 85% случаев.

Остановку кровотечения проводили во всех случаях верификации источника, имеющимся единственным методом; орошение источника этиловым спиртом 96%, эффективность составила 67%. Более эффективный гемостаз осуществлялся при FIb, FIIa, FIIb. Рецидивы не отслеживались, так как они зависят не только от метода гемостаза, но многих других факторов.

В заключение следует подчеркнуть, что диагностика и лечение больных с желудочно-кишечным кровотечением являются сложной, окончательно нерешенной проблемой. Для установления факта кровотечения и его источника необходимо тщательно анализировать клинико-лабораторные данные и прибегать к экстренной эзофагогастродуоденоскопии, благодаря которой в 95% случаев удается установить источник кровотечения.

Современные эндоскопические технологии позволяют осуществить не только временный, но и окончательный местный гемостаз, а также провести мероприятия, препятствующие возобновлению кровотечения, что, в свою очередь, дает возможность избежать экстренной операции или при необходимости выполнять открытую операцию в более благоприятных условиях.

Таблица 2. Структура источников кровотечения из ВОПТ

эндоскопический брюшной кровотечение язва.

• 1. Астапенко и др. Гастродуоденоскопия в дифференциальной диагностике острой патологии верхних отделов брюшной полости. Диагностическая и лечебная эндоскопия. М., 1983, С. 4−6.
• 2. Вербицкий В. Г., Кузьмич А. А. Консервативное лечение желудочно-кишечных кровотечений. // Кн. «Неотложная хирургическая гестроэтерология» руководство для врачей. Ред. А. А. Курыгин, Ю. М. Стойко, С. Ф. Багненко. СПб. Питер. 2001. С. 94−108.
• 3. Курыгин А. А., Стойко Ю. М., Багненко С. Ф. Неотложная хирургическая гастроэнтерология. Спб.: Питер, 2001. 568 с.
• 4. Лопатников А. В. Активная эндоскопическая тактика при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Сб. тез. Первого Конгресса Московских Хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» Москва 2005. с. 22.
• 5. Панцырев Ю. М., Галлингер Ю. И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина, 1984. 192 с.
• 6. Розиков Ю. Ш., Алексанян А. А., Гоголашвили Д. Г. Сочетанные методы эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии. Сб. тезисов «Проблемы амбулаторной хирургии» //Мат. IV научн-практ. Конференции поликлинических хирургов. М-2003. С 45−48.
• 7. Савельев В. С., Буянов В. М., Лукомский Г. И. Руководство по клинической эндоскопии. М.: Медицина, 1985. 543 с.
• 8. Сотников В. Н., Дубинская Т. К., Разживина А. А. Эндоскопическая диагностика и эндоскопические методы лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта: Учебное пособие. М.: РМАПО, 2000. 48 с.
• 9. Федоров Е. Д., Плахов Р. В., Тимофеев М. Е., Михалев А. И. Эндоскопический гемостаз с использованием аргоноплазменной коагуляции при острых желудочно-кишечных кровотечениях: первый клинический опыт // Клиническая эндоскопия. 2003. № 1. С. 12 — 15.
• 10. Ханевич М., Хрупкин В. И., Жерлов Г. К. Кровотечения из хронических гастродуоденальных язв у больных с внутрипеченочной портальной гипертензией. Новосибирск: Наука, 2003. 348 с.