Иммунокорригирующая терапия в неонатологии

Иммуноглобулины для внутривенного введения (ИГВВ) занимают все более заметное место в практической педиатрии и, в частности, в неонатологии. 7еобходимо отметить, что основная сфера применения ИГВВ — тяжелая инфекция и первичные иммунодефициты — не исчерпывает их терапевтических возможностей. Со времени появления сандоглобулина и интраглобина F, содержащих интактную молекулу с активной Fc-функцией и обладающих иммуномодулирующим эффектом, сфера применения ИГВВ значительно расширилась.

В настоящее время ИГВВ, наряду с тяжелыми гнойно-воспалительными заболеваниями, первичными и вторичными иммунодефицитами, также широко используются при тяжелых, особенно генерализованных, вирусных инфекциях (герпес-вирусная, Цитомегаловирусная, Hbs-вирусная), в том числе и врожденных; при иммунных гемопатиях, таких как иммунная нейтропения, тромбоцитопения, анемия, других иммунопатологических состояниях (неонатальная миастения, тяжелая экссудативная энтеропатия).

ИГВВ могут применяться как в обычных терапевтических дозах, так и в повышенных дозах. Так, увеличение доз ИГВВ практикуется для достижения иммуномодулирующего эффекта, при иммунных гемопатиях, болезни Кавасаки и т. д. это, в свою очередь, сопровождается появлением новых побочных проявлений и нежелательных эффектов препаратов, что необходимо учитывать в практике их применения.

Тем не менее, наиболее частым поводом для применения данной группы препаратов не практике остаются тяжелые инфекционно-воспалительные заболевания бактериальной и смешанной этиологии. несмотря на постоянное совершенствование антибактериальной терапии, частота и уровень смертности при неонатальном сепсисе остаются высокими. Это диктует необходимость поиска новых способов лечения тяжелых бактериальных инфекций у новорожденных и детей раннего возраста.

Развитию бактериальных и вирусных инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных и, особенно у недоношенных детей способствуют:

Малая трансплацентарная передача материнских IgG до 35−36 недели гестации.

Неспособность В-лимфоцитов плода и новорожденного к переключению синтеза иммуноглобулинов класса IgM на IgG.

Повышенное потребление иммуноглобулинов в раннем периоде адаптации при колонизации кожи и слизистых оболочек микрофлорой окружающей среды.

Апоптоз незрелых В-лимфоцитов новорожденных при массивной микробной инвазии.

Таким образом, применение препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения в комплексной терапии тяжелых неонатальных инфекционных заболеваний бактериальной и вирусной этиологии является патогенетически обоснованным.

В настоящее время в Российской Федерации зарегистрирован и разрешен к применению в неонатологии целый ряд препаратов иммуноглобулина для внутривенного применения (табл.).

Для практических целей может быть использована классификация ИГВВ, в основу которой положена особенность антительного состава препаратов. Принято выделять следующие группы ИГВВ:

• — Стандартные (поливалентные) иммуноглобулины. Эти препараты содержат преимущественно антитела класса IgG.
• — Препараты, содержащие антитела класса IgG и обогащенные антителами класса IgM и IgA.
• — Гипериммунные препараты, содержащие значительно более высокие концентрации специфических антител класса IgG против определенных инфекционных возбудителей.

Таблица 17 — Иммуноглобулины для внутривенного введения, зарегистрированные и разрешенные к применению в Российской Федерации.

Стандартные (поливалентные) иммуноглобулины для внутривенного введения.

Этим термином обозначают препараты иммуноглобулинов, содержащие преимущественно антитела класса IgG. Эти препараты содержат функционально активные антитела против широкого круга наиболее часто встречающихся инфекционных возбудителей.

Механизм иммунокорригирующего действия.

стандартных (поливалентных) иммуноглобулинов.

для внутривенного введения.

IgG составляют до 75% от общего количества иммуноглобулинов в плазме крови. IgG представлены антителами к широкому спектру вирусных, микробных и других чужеродных антигенов.

В молекуле иммуноглобулина различают «антигенсвязывающие поверхности» (Fab-фрагменты) и «хвостовую область» (Fc-фрагмент). Считается, что Fab-фрагменты обладают антительной активностью, т.к. именно эти структуры иммуноглобулинов взаимодействуют с антигенами. Fc-фрагмент обусловливает неспецифические эффекторные функции иммуноглобулинов и присоединение данной молекулы к клеткам иммунной системы (нейтрофилам, лимфоцитам, моноцитам и т. д.). При взаимодействии Fab-фрагментов со строго специфичным для них антигеном генерируется активность Fc-фрагмента, что и обеспечивает проведение сигнала от иммуноглобулина к эффекторным клеткам. Наличие Fc-рецепторов на различных клетках организма обуславливает взаимодействие Fc-фрагмента иммуноглобулина с этими клетками с последующими эффекторными реакциями (фагоцитоз, распознавание и представление антигена, цитотоксичность).

Основной биологической функцией иммуноглобулинов является специфическое распознавание и элиминация антигена. Эта задача выполняется благодаря следующим эффектам: опсонизации, агглютинации, преципитации, нейтрализации, активизации комплемент-зависимого лизиса и стимуляции клеточных эффекторных механизмов.

Опсонизацией обозначают процесс прикрепления антител к антигенам и последующего прикрепления опсонизированных возбудителей к фагоцитам, сопровождающегося запуском и усилением фагоцитоза.

Преципитацией называют выпадение в осадок растворимого антигена при взаимодействии с антителом. Благодаря специфическому взаимодействию иммуноглобулина с антигеном образуется нерастворимый комплекс, выпадающий в осадок и элиминируемый организмом.

Агглютинацией принято обозначать склеивание под действием антител и выпадение в осадок взвешенных частиц (бактерий, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и пр.).

При непосредственном участии антител осуществляется комплемент-зависимый лизис комплекса «антиген+антитело».

Кроме того, антитела обладают выраженным иммунорегулирующим действием. При иммунных цитопениях новрожденных (например, иммунных тромбоцитопениях, иммунной гемолитической анемии, иммунной нейтропении) терапевтический эффект ИГВВ обусловлен взаимодействием Fc-фрагмента иммуноглобулина и растворимых Fcг-рецепторов с мембранными Fc-рецепторами на циркулирующих моноцитах и клетках ретикуло-эндотелиальной системы. Быстрое купирование ИГВВ иммунной цитопении обусловлено конкуренцией вводимых с препаратом нормальных иммуноглобулинов с «иммунными» за связь с клетками — мишенями (тромбоцитами, эритроцитами или нейтрофилами). Кроме того, применение ИГВВ сопровождается и благоприятными отсроченными эффектами, связанными с иммуномодулирующим действием нормальных антител на Ти В-лимфоциты и макрофаги, снижается интенсивность повреждения мембран клеток фрагментами системы комплемента. В результате комплексного имунорегуляторного действия ИГВВ при иммунных цитопениях не только предотвращается дальнейшее патологическое разрушение форменных элементов крови, но и достигается нормализация ее клеточного состава.

Таким образом, IgG являются важнейшими компонентами врожденного и адаптивного механизмов иммунитета, биологические функции которых направлены на своевременное распознавание чужеродной информации в виде антигена, специфическое взаимодействие с ним и последующую его элиминацию. Важным биологическим свойством IgG является регуляция клеточных эффекторных механизмов иммунного ответа.

Показания к назначению стандартных (поливалентных) иммуноглобулинов для внутривенного введения у новорожденных детей.

В неонатологии препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения обязательны к применению в комплексной терапии:

• 1. Первичных иммунодефицитов;
• 2. Идиопатической тромбоцитопенической пурпуры.

Среди допустимых (но не обязательных) показаний к использованию стандартных ИГВВ существует два основных направления:

• — Заместительная терапия для обеспечения иммунной защиты детей с тяжелыми инфекционно-воспалительными заболеваниями бактериальной и смешанной этиологии при наличии сниженных уровней антител или их функциональной недостаточности.
• — Регуляция или модуляция иммунитета при заболеваниях, в основе которых лежат иммунопатологические механизмы (иммунные тромбоцитопении (аллоиммунные, трансплацентарные, гаптеновые), неонатальная миастения).

Режим дозирования стандартных ИГВВ для использования в лечебных целях:

Суточная доза — 400 мг/кг.

Способ введения — внутривенное введение с помощью инфузионного насоса или капельно.

Скорость введения:

• — 1 мл/кг/час в первые 15 минут введения. При отсутствии симптомов анафилаксии дальнейшее введение осуществляется со скоростью:
• — 2−3 мл/кг/час у недоношенных детей;
• — 4−5 мл/кг/час у доношенных.

Продолжительность курса и кратность введения:

— при тяжелых инфекционно-воспалительных заболеваниях 3−5 введений ежедневно или через день (курсовая доза не более 2−2,5 г/кг для отечественного ИГВВ и 1,5 г/кг — для импортных препаратов);

При инфекционно-воспалительных заболеваниях, развившихся у новорожденных с критически низким уровнем содержания IgG в сыворотке крови — до достижения концентрации IgG не ниже 4−6 г/л;

— при иммунных цитопениях (тромбоцитопния, нейтропения, гемолитическая анемия) ежедневное введение в течение 5 дней (курсовая доза — 2 г/кг).

Своевременное включение препаратов стандартных ИГВВ в комплексное лечение неонатального сепсиса сопровождается выраженным терапевтическим эффектом.

Профилактическое назначение стандартных ИГВВ и режим дозирования:

• 1. У новорожденных детей с критически низким уровнем содержания IgG в сыворотке крови (3 г/л и ниже).
• 2. У недоношенных детей с дыхательными нарушениями неинфекционного генеза (БГМ, ателектазы, массивная аспирация околоплодными водами), составляющими группу высокого риска по развитию бактериальной пневмонии или нозокомиальной инфекции другой локализации, а также генерализации инфекционного заболевания.

Режим дозирования стандартных ИГВВ для использования в профилактических целях:

Суточная доза — 400 мг/кг.

Способ введения — внутривенное введение с помощью инфузионного насоса или капельно.

Скорость введения:

• 1 мл/кг/час в первые 15 минут введения. При отсутствии симптомов анафилаксии дальнейшее введение осуществляется со скоростью:
• 2−3 мл/кг/час у недоношенных детей;
• 4−5 мл/кг/час у доношенных новорожденных детей.

Продолжительность курса и кратность введения: 1−3 введения ежедневно или через день.

Существуют схемы введения препаратов стандартных ИГВВ недоношенным детям с массой тела при рождении менее 1200 г 1 раз в неделю в течение первого месяца жизни. При этом первое введение осуществляется в первые 48 часов жизни ребёнка независимо от наличия или отсутствия у него клинико-лабораторных признаков инфекционного заболевания (Tamella, 1993).

У новорожденных детей с критически низким уровнем содержания IgG в сыворотке кровидо достижения концентрации IgG не ниже 4−6 г/л.

При профилактическом назначении внутривенных иммуноглобулинов детям с массой тела при рождении менее 1500 г, по данным некоторых авторов, отмечается снижение частоты возникновения инфекционно-воспалительных заболеваний на 9−90%.

Таблица 18 — Характеристика отдельных препаратов стандартного (поливалентного) иммуноглобулина для внутривенного введения.

Иммуноглобулин для внутривенного введения, обогащенный антителами классов IgM (Пентаглобин) Пентаглобин — единственный представитель данной группы иммуноглобулиновых препаратов для внутривенного введения — содержит антитела всех важнейших циркулирующих классов иммуноглобулина (IgM, IgG, IgA). Пентаглобин — поликлональный и поливалентный иммуноглобулин человека, обогащенный антителами класса IgM. Установлено, что пентамерная структура антител класса IgM способствует их более сильной агглютинации с бактериальными антигенами. IgM также обладает более выраженной преципитирующей и опсонической активностью. Иммунные комплексы в виде IgM+бактерии значительно легче распознаются фагоцитами и быстрее элиминируются. Установлено, что фагоцитоз при индуцировании IgM в 1000 раз активнее, чем при опосредовании IgG (J.Seifert, 1988). Антитела класса IgM также значительно активнее запускают комплемент-зависимый цитолиз бактерий (Borsos Т., 1965). Одна молекула IgM способна уничтожить одну бактерию, тогда как для достижения такого же результата требуется не менее 2000 молекул IgG (W.Opferkuch, 1985). Кроме этого, антитела к грам-отрицательным возбудителям и эндотоксину грам-отрицательных бактерий сконцентрированы в иммунноглобулиновой фракции класса IgM (EJ.Ziegler et al, 1982; J.D.Baumgartner, 1985). Это особенно важно учитывать у новорожденных детей, т.к. в антенатальный период плоду через плаценту от матери передаются только антитела класса IgG. Антитела класса IgM через плаценту не проходят, что наряду с низкой способностью новорожденного синтезировать собственные иммуноглобулины способствует недостаточной его защищенности от грам-отрицательных возбудителей (Д.В. Стефани, Ю. Е. Вельтищев, 1996).

Показания к назначению Пентаглобина:

• * Тяжелые бактериальные инфекции;
• * Сепсис у новорожденных и детей раннего возраста;
• * Профилактика инфекций у больных с иммунодефицитными состояниями и высоким риском развития гнойно-септических заболеваний;
• * Заместительная терапия при первичных и вторичных иммунодефицитах.

Режим дозирования и форма выпуска Пентаглобина: Независимо от характера заболевания Пентаглобин назначается из расчета:

— Новорожденные и грудные дети — 5 мл/кг массы тела в сутки.

Продолжительность курса терапии и режим введения:

Пентаглобин вводится ежедневно в течение 3-х дней или через день.

Необходимость повторного введения зависит от клинического течения болезни.

Обязательным условием правильного применения Пентаглобина является соблюдение рекомендуемой скорости введения препарата.

Пентаглобин вводится внутривенно со следующей скоростью:

— Новорожденные и грудные дети — не более 1,7 мл/кг массы тела в час с помощью инфузионного насоса.

Форма выпуска: Пентаглобин выпускается в виде 5% раствора в ампулах по 10 мл и 20 мл, а также во флаконах по 100 мл.

Правила хранения: Хранить необходимо в защищенном от света месте при температуре — от +2°С до +8°С. Не замораживать!

Срок хранения — 2 года.

Специфические (гипериммунные) ИГВВ В данную группу входят препараты, содержащие высокие титры антител IgG против определенных антигенов. Технология приготовления этих препаратов заключается в том, что для их получения отбираются доноры с естественными высокими титрами антител против определенных возбудителей (цитомегаловирус, вирус гепатита В), либо доноры, заранее иммунизированные против определенного микроорганизма (стафилококк), а не за счет искусственного обогащения препаратов необходимыми иммуноглобулинами. Как уже указывалось выше, в России зарегистрированы и разрешены к применению следующие гипериммунные (специфические) иммуно…

— по 4 мл/кг/сутки — введение через каждые 3 дня — в 1-й день терапии, на 5-й и на 9-й день терапии. В дальнейшем суточная доза снижается до 2 мл/кг/сутки и в зависимости от клинической симптоматики и активности инфекционного процесса Цитотект вводится еще 1- 3 раза с тем же интервалом.

Следует также отметить, что хотя Цитотект считается антицитомегаловирусным гипериммунным препаратом, в его составе содержатся в высоких титрах нейтрализующие антитела и к другим вирусам группы герпеса. Кроме этого, Цитотект содержит приблизительно в 10 раз больше противовирусных антител, по сравнению со стандартными иммуноглобулинами.

Цитотект выпускается в виде 10% раствора в ампулах по 10 20 мл, флаконах по 50 мл.

Хранить его следует в защищенном от света месте при температуре — от +2°С до +8°С. Не замораживать! Срок хранения — 2 года.

Специфический иммуноглобулин для внутривенного введения против гепатита В (Гепатект) Учитывая высокие темпы роста распространенности гепатита В Всемирная Организация Здравоохранения в 1992 г. поставила задачу включить иммунопрофилактику данного заболевания в национальные программы иммунизации. Решением Всемирной Ассамблеи по Здравоохранению (1994) национальные органы охраны здоровья должны предпринять все необходимые профилактические меры для снижения числа вирусоносителей гепатита В среди детей на 80%.

При этом особое внимание должно уделяться новорожденным, родившимся у матерей-носительниц вируса гепатита В. Согласно рекомендациям ВОЗ (1994), наиболее эффективной стратегией иммунопрофилактики гепатита В является активно-пассивная иммунизация новорожденных (одновременное применение вакцины против гепатита В и введение специфического иммуноглобулина против гепатита В). При этом если иммуноглобулин и вакцина вводятся детям не позднее 12 часов после рождения, то эффективность иммунопрофилактики при разных схемах вакцинации составляет 97,6% - 100% (Y.Poovorowan et al., 1992).

В тех случаях, когда ребенок, рожденный у матери-носительницы вируса гепатита В из-за тяжести состояния не может быть вакцинирован против гепатита В сразу после рождения, показано как можно более раннее введение специфического иммуноглобулина против гепатита В (NB! Не позднее 12 часов после рождения) с обязательным проведением активной иммунизации при стабилизации состояния (Red Book, 1994).

Показаниями для применения Гепатекта у новорожденных детей являются:

• * профилактика гепатита В у новорожденных, родившихся у матерей-носительниц HbsAg с использованием наряду с иммуноглобулином противогепатитной вакцины (активно-пассивная иммунизация)
• * экстренная профилактика гепатита В в результате ранения инфицированными медицинскими инструментами или непосредственного контакта слизистых с инфицированными биологическими жидкостями (слюна, моча, кровь и т. д).

Режим дозирования:

У новорожденных для профилактики гепатита В непосредственно после рождения Гепатект вводится однократно внутривенно медленно (через инфузионный насос) из расчета 0,4 мл/кг массы тела ребенка, но не менее 2 мл до или одновременно с вакцинацией против гепатита В.

Форма выпуска и способ хранения Гепатекта:

Гепатект выпускается в виде 10% раствора в ампулах по 2 мл (100 М.Е.) и 10 мл (500 М.Е.) Хранить в защищенном от света месте при температуре — от +2°С до +8°С. Не замораживать! Срок хранения — 2 года.

6. Безопасность и переносимость иммуноглобулинов для внутривенного введения, побочные реакции при их использовании

Иммуноглобулины для внутривенного введения являются лекарственными средствами с высоким уровнем безопасности и характеризуются хорошей переносимостью, особенно в неонатальном периоде. Побочные и нежелательные эффекты ИГВВ, суммарно представленные в таблице 4, встречаются крайне редко.

Таблица 19 — Побочные реакции при использовании препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения.

Пирогенные реакции при использовании ИГВВ встречаются, как правило, в изолированном виде. При этом в подавляющем большинстве случаев лихорадка, рвота, головная боль и вазомоторные нарушения связаны либо с индивидуальной непереносимостью компонентов препарата, с увеличением скорости введения или нарушением правил хранения препарата. Описанные анафилактические реакции могут иметь истинный атопический генез (IgE-обусловленная анафилаксия) или быть связанными с анти-IgA антительной реакцией, развивающейся у детей с селективным дефицитом IgA.

В случаях превышения рекомендуемых доз из-за увеличения осмолярности раствора, приготовленного из лиофилизированного концетрата, возможно развитие обратимой почечной недостаточности.

Механизм развития асептического менингита (не путать с инфекционным!) до настоящего времени не уточнен, хотя высказываются предположения о возможном транзиторном влиянии на мозговые оболочки содержащихся в препаратах данной группы растворимых молекул HLA-системы, цитокинов или специфических аутоантител (T.D.Martin, 1996 и др.). При использовании сверхвысоких доз ИГВВ описаны гемолитическая анемия и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, в генезе которых предполагают изоиммунные реакции — влияние анти-RhD-AT или групповых (АВО) гемолизинов на эритроциты реципиента.

Как следует из представленных данных, подавляющее большинство серьезных реакций возникает из-за нарушения техники введения препаратов (превышение рекомендуемой дозы, скорости введения или повышение концентрации). Учитывая это, препараты, выпускаемые в форме готовых к применению растворов, имеют существенное преимущество перед препаратами-лиофилизатами.

Неотложная помощь при развитии побочных и нежелательных реакций при использовании препаратов ИГВВ Во всех случаях необходимо проанализировать соблюдение правил введения препарата, прекратить их введение.

Неотложная помощь при развитии пирогенных реакций При развитии у новорожденного ребёнка пирогенных реакций, связанных с применением ИГВВ необходимо использовать:

• * Физические методы охлаждения (распеленать ребенка, обтереть его спиртовым раствором (соотношение вода: спирт — 1:1), снизить температуру инкубатора.)
• * Фармакологические методы охлаждения:

анальгин (метамизол) 25% - 0,02−0,04 мл/кг;

димедрол 1% - 0,05 мл/кг/сутки.

Неотложная помощь при развитии аллергической сыпи При появлении на коже новорождённого, получающего препараты ИГВВ, элементов аллергической сыпи необходимо использовать один из перечисленных антигистаминных препаратов:

• -Димедрол (дифенгидрамин) 1% - 0,05 мл/кг/сутки (в 3 приёма);
• -Супрастин (хлоропирамин) 2% - 0,03 мл/кг — 3 раза в день;
• -Пипольфен (прометазин) 2,5% - 0,05 мл/кг — 3 раза в день.

Неотложная помощь при развитии вазомоторных нарушений Развитие гемодинамических нарушений (тахикардия, увеличение артериального давления и др.) связано, как правило, с нарушением скорости введения и режима дозирования ИГВВ. Для оказания неотложной помощи необходимо:

Снизить скорость инфузии до рекомендуемых значений;

Уменьшить объём инфузии.

Неотложная помощь при развитии анафилактического шока Развитие анафилактического шока при использовании ИГВВ связано с острой аллергической или псевдоаллергической реакцией на компоненты препарата. Проявлениями шока у новорождённого являются:

• -снижение среднего АД менее 30 мм.рт.ст.;
• -одышка и/или тахипноэ;
• -беспокойство, возбуждение ребёнка с последующим снижением церебральной активности.

Для купирования анафилактического шока показано:

• 1. Прекращение введения препаратов ИГВВ.
• 2. Смена инфузионной системы.
• 3. Одномоментное введение антигистаминных препаратов (любой изперечисленных):
  • -Димедрол (дифенгидрамин) 1% - 0,05 мл/кг/сутки (в 3 приёма);
  • -Супрастин (хлоропирамин) 2% - 0,03 мл/кг — 3 раза в день;
  • -Пипольфен (прометазин) 2,5% - 0,05 мл/кг — 3 раза в день; кортикостероидов (любой из перечисленных):
  • -гидрокортизон 5−25 мг/кг;
  • -дексаметазон 0,5−1 мг/кг;
  • -преднизолон 1−5 мг/кг;
  • -адреналина 0,1% - 0,01 -0,1 — 0,2 мкг.
• 4. При нарушениях дыхания — санация верхних дыхательных путей, оксигенотерапия через маску. При неадекватном самостоятельном дыхании — интубация и проведение искусственной вентиляции лёгких (PIP — 20−25 мБ, PEEP — 2 мБ, концентрация кислорода — 40%, частота дыхания — 30−40 в минуту) — под контролем сатурации и/или газов крови.
• 5. Инфузионная терапия для поддержания объёма циркулирующей крови, нормализации микроциркуляции и профилактики сладжирования эритроцитов:

Инфукол 6% р-р — 15 мл/кг/сутки;

Глюкоза 10% или физиологический раствор — 60−80 мл в сутки, если нет другого. Струйно вводится ј-½ стартового раствора.

После стабилизации АД — переход на капельное введение с расчетом скорости введения и объёма введения на сутки — под контролем показателей гемодинамики, прибавки массы тела, диуреза.

При сохранении артериальной гипотонии и развитии острой почечной недостаточности показано введение допамина — 4 мкг/кг/мин.

При стабилизации АД, но сохраняющихся микроциркуляторных нарушениях для «нейровегетативной блокады» показано введение дроперидола — 0,5−1 мг/кг капельно в течение 6−8 часов.

При развитии гиперкоагуляции — гепарин 100−300 ЕД/кг/сутки. При явлениях гипокоагуляции доза гепарина должна быть снижена до 30−50 ЕД/кг/сутки.

Для ингибирования эффекта эндогенных протеаз — трасилол или гордокс 500−1000- 2000 Ед/сутки.

Коррекция метаболического ацидоза 4% раствором гидрокарбоната натрия из расчета: Количество 4% р-ра гидрокарбоната натрия (мл) = BE x Масса тела: 4.

Противопоказания для применения внутривенных ИГВВ Противопоказаниями для применения внутривенных ИГВВ являются:

• — Иммунодефицитные состояния, сопровождающиеся отсутствием или резким снижением концентрации IgA, в связи с возможным наличием аутоантител к IgA в сыворотке крови ребенка.
• — Анафилактический шок или тяжелые системные реакции на введение иммуноглобулинов в анамнезе (независимо от способа введения — в/м или в/в).

Таблица 20 — Алгоритм выбора препаратов ИГВВ в педиатрии.