Хламидийная инфекция. 
Инфекции новорожденных

Внутриутробное инфицирование плода на современном этапе является одной из наиболее важных проблем перинатологии. Частота ее колеблется от 6 до 53%, достигая 70% среди недоношенных.

В структуре перинатальной смертности удельный вес внутриутробной инфекции составляет от 2 до 65,6%.

Хламидийная инфекция (ХИ) у беременных женщин имеет тенденцию к увеличению и встречается с частотой от 10 до 30−40%. Вероятность передачи ребенку составляет 40−70% и, следовательно, 6−7 детей уже при рождении могут оказаться инфицированными хламидиями. В последующем у 40% из них возникают конъюктивиты, 15−20% - назофарингиты, 10−20% -бронхиты, пневмонии, у 5% - гастроэнтериты, проктиты, 15% - вульвиты, уретриты. Описаны хламидийные менингиты, миокардиты, реактивные артриты и хронические фарингиты.

Однако, диагноз ХИ далеко не всегда устанавливается своевременно, что ведет к неадекватной терапии и формированию персистирующей или латентной инфекции, способствует развитию вторичного иммунодефицита и аутоиммунных заболеваний. Это все указывает на необходимость выявления ХИ и проведения лечения в период новорожденности, когда еще не теряется из вида явная связь заболевания ребенка с внутриутробным инфицированием.

Возбудителем ХИ являются хламидии. В настоящее время известны 3 вида возбудителей, относящихся к роду Chlamydie:

Chlamydia psittaci.

Chlamydia pneumoniae.

Chlamydia trachomatis.

Именно Chlamydia trachomatis, передающаяся половым путем, вызывает заболевания урогенитального тракта, ЖКТ, дыхательных путей, нервной системы, глаз и др.

Хламидии занимают промежуточное место между бактериями и вирусами. Являясь облигатными внутриклеточными паразитами, они имеют сходную с бактериальной клеточную стенку, чувствительны к ряду антибиотиков, что сближает их с грамотрицательными бактериями. Попадая в организм и размножаясь внутриклеточно, хламидии одновременно могут существовать в различных стадиях развития, в том числе и в виде персистирующих форм, способных превращаться в любое время в нормальные формы репродуктивного цикла.

Особенности размножения микроорганизма определяют более длительный, чем при других инфекциях, латентный период между моментом инфицирования и появлением клинической симптоматики.

Хламидийная урогенитальная инфекция протекает, как правило, бессимптомно. Хламидии могут поражать плаценту и оболочки, что ведет к плацентарной недостаточности, задержке развития и гипотрофии плода.

Инфицирование плода происходит антенатально или во время родов, что зависит от локализации и выраженности хламидийного воспалительного процесса. Возбудитель попадает как слизистые оболочки конъюнктивы, вульвы и уретры, а также верхних дыхательных путей, ЖКТ при заглатывании и/или аспирации инфицированных околоплодных вод.

В зависимости от времени и массивности инфицирования плода, его морфофункциональной зрелости и наличия сопутствующей патологии в раннем неонатальном периоде заболевания может иметь острое течение или имеет черты персистирующей или латентной инфекции.

При персистирующей инфекции размножение возбудителя в организме происходит постоянно, но не достигает критической величины, при которой появляются симптомы заболевания, т. е. ребенок считается практически здоровым. При латентно дремлющей инфекции нет постоянного размножения возбудителя, но оно начинается в условиях снижения иммунной защиты (охлаждение, перегревание, искусственное вскармливание, вакцинация BCG и др.), что может вести к появлению симптомов заболевания через несколько дней и недель жизни.

Острое течение внутриутробной ХИ имеет следующие клинические формы:

Генерализованная инфекция с поражением легких, сердца, ЖКТ, печени и других органов, заканчивающаяся смертью ребенка в первые часы и дни после рождения;

Менингоэнцефалит с повторяющимися приступами клонико-тонических судорог и апноэ;

Внутриутробная пневмония;

СДР;

Гастроэнтеропатия;

Конъюнктивит.

Симптомы поражения ЦНС — самые ранние признаки заболевания: повышенное беспокойство, расстройство сна, изменение мышечного тонуса, угнетение физиологических рефлексов, тремор конечностей. Дети склонны к быстрому охлаждению. Длительно сохраняется локальный цианоз, мраморность кожных покровов.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы также появляются рано (на 3−4 день жизни) и свидетельствуют о нарушении гемодинамики в легких. Отмечаются приглушенность сердечных тонов, нечистота I тона или систолический шум. На ЭКГ выявлены признаки перегрузки правых отделов, а на рентгенограмме органов грудной клетки усиление прикорневого сосудистого рисунка, вздутие легких, увеличение размеров сердца за счет правых его отделов («шаровидное сердце»).

Дыхательные нарушения в течение 1-ой недели жизни у большинства инфицированных хламидиями доношенных детей отсутствуют или слабо выражены, главным образом, в виде затруднения носового дыхания, незначительной одышки и ослабления дыхательных шумов.

Лишь у детей, аспирировавших околоплодные воды, и у недоношенных дыхательные расстройства в клинической картине заболевания на первый план выступают одышка, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания, мелкопузырчатые хрипы в легких. У наиболее незрелых недоношенных (масса менее 1500 гр.) заболевание протекает по типу СДР, требующего длительного интенсивного курса оксигенотерапии. В наиболее тяжелых случаях присоединяются геморрагические явления по типу мелены и ДВС-синдрома.

Поражение ЖКТ проявляются в виде срыгивания, рвоты, вздутия живота, появление опрелостей при нормальном стуле. Гепатоспленомегалия наблюдается у каждого третьего ребенка. Выраженная желтуха при ХИ наблюдается лишь у недоношенных.

Конъюнктивит в раннем неонатальном периоде жизни наблюдается у 60−70% детей. Заболевание проявляется на 3−15 день жизни, вначале слезотечением, покраснением, отеком конъюнктивы, затем слизисто-гнойное отделяемое и усиление воспалительной реакции глаз. Характерные для хламидийного конъюнктивита фолликулы появляются у детей позднее — к концу 1-го — началу 2-го месяца жизни.

В периферической крови при ХИ-анемия, увеличение к концу I-на II неделе жизни числа эозинофилов (более 7%) и моноцитов (более 10%).

Распознавание ХИ у новорожденных представляет значительные трудности, так как клиническая картина на первых этапах часто расценивается как следствие перенесенной ребенком гипоксии или черепно-спинальной травмы.

Однако заподозрить ХИ у новорожденного можно при сопоставлении клинической картины заболевания с данными соматического и акушерско-гинекологического анамнеза матери и особенностями течения настоящей беременности, родов и послеродового периода.

Диагностика ХИ основывается на сопоставлении анамнестических сведений, клинических и лабораторных данных. Важную роль играет микробиологическое обследование матери и ребенка.

Новорожденных и их матерей обследуют в I и III сутки после родов, и в случае отрицательного результата при наличии клинической картины заболевания повторно на 5−7 и 10−14 сутки. У беременных и родильниц материалом для исследования служат соскобы со слизистой оболочки цервикального канала, а у детей — отделяемое конъюнктивы нижнего века, задней стенки глотки, вульвы. Наиболее распространенным является метод прямой иммунофлуоресценции (ПИФ), который основан на выявлении в первичном мазке — препарате включений в клетках эпителия или свободных от клеток элементарных телец. Высокой специфичностью обладает культуральный метод диагностики.

Серологическая диагностика хламидиоза основана на выявлении в сыворотке крови ребенка и матери антихламидийных антител классов M и G с помощью непрямой микроиммунофлуоресценции или иммуноэнзимного метода.

Титр 1: 64 свидетельствует об активном инфекционном процессе, особенно при нарастании титра в динамике. Отсутствие у новорожденных антихламидийных антител не означает отсутствие ХИ. Наличие их, титр которых имеет тенденции к снижению, указывает на их материнское происхождение.

При выявлении у новорожденных Chlamydia trachomatis лечение должно быть комплексным, даже при отсутствии выраженных клинических проявлений заболевания.

Лечение.

При лечении ХИ применяются антибиотики-макролиды.

До последнего времени применялся эритромицин. Однако выяснилось, что использование эритромицина в дозе 40 мг/кг/сут в течение 21 дня для «перекрытия» 6−8 циклов репродукции хламидий дает хороший клинический эффект, но на I году жизни сохраняется персистенция хламидий у 55% доношенных и 75% недоношенных детей.

В то же время использование сумамеда в дозе 10 мг/кг в I сутки лечения и далее 5 мг/кг/сут в последующие 4−7 дней значительно быстрее ведет к нормализации клинического состояния ребенка и полной элиминации возбудителя из организма. При этом не выявлены побочных явлений препарата при наблюдении за детьми до 2-х лет.

Клацид (кларитромицин) также, как и сумамед проникает в ткани организма. Препарат активен не только в отношении хламидий, но и микоплазм, стрептококков, стафилококков. Рекомендовано использовать внутривенное и внутримышечное введение, а также детская суспензия per os в дозе 10 мг/кг/сут в 2 приема в течение 14 дней.

Антибиотикотерапию проводят в сочетании с иммуноглобулинами, витамина А, Е, С, глутаминовой кислотой, интерфероном, бифидумбактерином. В зависимости от клинического состояния ребенка применяют оксигенотерапию, дегидратацию и другие симптоматические средства.

Эффективность лечения новорожденных оценивается по результатам контрольного микробиологического обследования в возрасте 6 месяца. При обнаружении персистенции хламидий необходимы повторные курсы антибактериальной терапии. Матери и отцы детей, у которых установлен диагноз ХИ должны также получить комплексное этиотропное лечение.

Профилактика.

Самым надежным средством профилактики ХИ у новорожденных является выявление и лечение инфицированных хламидиями беременных. однако скрининг беременных на хламидиоз в настоящее время практически невозможен из-за высокой стоимости микробиологических исследований. Он необходим в регионах с высокой частотой ХИ и у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и наличием осложнений беременности. Этот подход экономически оправдан.

Профилактику хламидийного конъюнктивита проводят при рождении ребенка у женщин с нелеченным хламидиозом путем 2-кратного закапывания в глаза 30% раствора сульфацила Na в сочетании с 1% тетрациклиновой или эритромициновой глазной мазью. Использование специфической профилактики в 3−5 раз снижает частоту хламидийных конъюнктивитов.

С целью профилактики реализации ХИ новорожденным от матерей с ХИ рекомендуется назначение виферона и бифидумбактерина.