Результаты диагностики и обследования детей с сочетанными кранио-фациальными повреждениями

Особенности механизма сочетанных кранио-фациальных повреждений у детей заключаются в доминировании диффузного компонента травмы.

Верхняя зона лица (ВЗЛ). (рисунок № 1). Амортизационные способности лицевого скелета здесь минимальны (только лобные пазухи). Зона проецируется на переднюю черепную ямку (ПЧЯ). Линии переломов этой зоны (исключая вдавленные переломы только передней стенки лобной пазухи) как правило, переходят на свод либо основание (ПЧЯ) черепа. Повреждение мозга при травме ВЗЛ — всегда его ушиб; при появлении очагов контузии последние локализуются по типу удара в полюсных отделах лобных и височных долей; при наличии вертикального компонента удара (сверху вниз) возможно появление очагов контузии по типу противоудара на базальной поверхности лобных и височных долей. Противоударные очаги в затылочных долях, гемисферах мозжечка крайне редки. В особо тяжёлых случаях возможно поражение ствола мозга, появление вентрикулярных и паравентрикулярных кровоизлияний.

Рис. 1.

Средняя зона (СЗЛ) (рисунок № 2) проецируется на среднюю черепную ямку. Способности к амортизации удара в этой зоне существенно выше. Лишь в особо тяжёлых случаях возможен переход линий переломов на мозговой череп (передняя, реже средняя ямки). Степень повреждения мозга — чаще ушиб, хотя степень ушиба менее тяжелая; возможны случаи сотрясения головного мозга. По данным собственных исследований, ушиб головного мозга как минимум лёгкой степени наблюдался более чем у 80% больных с переломами средней зоны лица, т. е. диагноз ушиба ГМ в данном случае скорее правило, чем исключение. Возможные очаги контузии по типу удара локализуются в полюсных отделах передней, реже средней черепных ямок, при наличии бокового компонента — более выражены с этой стороны, редкие противоударные повреждения в последнем случае возможны в парабазальных отделах противоположной теменной доли; другие противоударные повреждения ещё менее характерны.

Нижняя зона (НЗЛ) (Рисунок № 3) находится на максимальном удалении от мозга и обладает наибольшими амортизационными способностями. Повреждения мозга как правило, ограничиваются его сотрясением. Следует упомянуть о редком, но чрезвычайно опасном для жизни осложнении, которое чаще отмечено при травме нижней зоны, хотя возможно и при травме других зон.

Рис. 3.

При сильном или множественных (особенно серии ударов, когда в мелких артериях основания мозга возникает явление резонанса кровенаполнения высокой амплитуды), ударах в область нижней челюсти в направлении снизу вверх (так называемый «апперкот»), (рисунок № 4) могут развиться базальные субарахноидальные кровоизлияния (БСАК), механизм развития обусловлен не только прямым ударом по базису мозга и его сосудам, но и гиперэкстензией в верхне-шейном отделе, сопутствующим ликвородинамическим ударом, приводящими к разрыву сосудов основания мозга.

Рис. 4.

Эти кровоизлияния в ряде случаев могут сочетаться с повреждениями базальных отделов лобных и височных долей по типу удара; при этом крайне редко отмечены и повреждения теменных долей по типу противоудара, а также субдуральные гематомы полушарной локализации. БСАК являются крайне тяжелым осложнением травмы нижней зоны лица, почти всегда очень быстро приводящими к летальному исходу; к счастью, это весьма редкое осложнение (5% от всех случаев смерти от травмы мозга (не только КФТ) по материалам судебно-медицинских вскрытий). Факторами, способствующими развитию БСАК при травме НЗЛ, являются врождённая и приобретенная сосудистая патология, продуктивный базальный арахноидит. Множественные повреждения, выходящие за пределы одной зоны лица, вызывают сочетание клинических и морфо-функциональных проявлений повреждений головного мозга. Однако основные принципы возникновения этих повреждений, продолжают оставаться в силе. Если же голова пострадавшего подвергалась ударному воздействию не только в лобно — лицевую область, повреждения головного мозга могут быть иными.

Особенности обследования пострадавших с сочетанными кранио-фациальными повреждениями. В соответствии с задачами данного исследования нами были определены наиболее информативные критерии для сочетанных кранио-фациальных повреждений у детей. Так, тяжесть состояния и объем предстоящих диагностических мероприятий зависят от: уровня сознания пострадавшего, стабильности гемодинамики, показателей шокового индекса и величины температурного градиента.

При анализе 124 случаев кранио-фациальной травмы у детей нами было выявлено ясное сознание при поступлении у 89 пострадавших (71,8%); легкое оглушение у 12 пострадавших (9,6%); глубокое оглушение у 11 пострадавших (8,8%); сопор у 9 пострадавших (7,2%); умеренная кома у 2-х пострадавших (1,6%); а глубокая кома у 1-го пострадавшего (0,8%).

Нарушение гемодинамических показателей более 20% от нормальных возрастных значений выявлено было у 31 пострадавшего с сочетанными кранио-фациальными повреждениями (25%), более глубокие нарушения гемодинамики — ее нестабильность была выявлена при поступлении у 2-х пострадавших (1,6%). Увеличение показателей шокового индекса от 1,0 до 2,0 было определено у 28-х пострадавших (22,5%); более 2,0 шоковый индекс был определен у 5 пострадавших (4,0%).

Величиной температурного градиента определяется, прежде всего, состояние микроциркуляции у пострадавшего. Так, значение температурного градиента от 2-х до 4-х ⁰С нами было определено у 94 пострадавших (75,8%); увеличение температурного градиента от 4-х до 8 ⁰ С было выявлено у 26 (20,9%) пострадавших, а увеличение температурного градиента более 8 ⁰ С мы определили у 4-х (3,2%) пострадавших.

По результатам проведенных исследований нами составлена схема проведения диагностических мероприятий у пострадавших с сочетанной кранио-фациальной травмой в детском возрасте. Представленная схема учитывает тяжесть кранио-фациальной травмы, опираясь на значения наиболее информативных критериев, в зависимости от чего и определяется объем необходимых диагностических мероприятий.

Таблица № 7.

Представленная схема обследования пострадавших с сочетанной кранио-фациальной травмой позволяет провести наиболее значимые исследования в кратчайший промежуток времени, не утяжелив состояния ребенка, своевременно установить объем повреждений и начать направленные лечебные мероприятия.

Клинические особенности сочетанных кранио-фациальных повреждений в детском возрасте.

Клинические особенности челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмы в детском возрасте, в настоящее время, изучены достаточно полно.

В то же время, сочетанные кранио-фациальные повреждения у детей имеют клинические особенности, определяющиеся, прежде всего, взаимным влиянием компонентов кранио-фациальной травмы и детским возрастом пострадавших.

Взаимное влияние компонентов кранио-фациальной травмы у пострадавших проявляется в виде синдрома взаимоотягощения травм, когда две нешокогенные травмы, сочетаясь, могут значительно утяжелить состояние пострадавшего и даже вызвать травматический шок. Сам механизм взаимного отягощения двух компонентов кранио-фациальной травмы определяется именно суммой действия патологических факторов на организм ребенка.

При кранио-фациальной травме определяющими характеристиками являются следующие механизмы патологического воздействия челюстно-лицевой травмы на головной мозг:

Нарушения сосудистого тонуса и микроциркуляции в интраи экстракраниальных отделах головы.

Патологическая афферентная импульсация с места перелома.

Одним из важнейших звеньев в цепи патологического процесса в организме пострадавшего является гипоксия. Имеющеюся результаты говорят о фазовом характере развития гипоксии при КФТ с напряжением компенсаторных механизмов на 3-и сутки после травмы и развитием декомпенсации в тяжёлых случаях к 5−7 суткам, причём периоды и степень снижения функциональной активности фагоцитов совпадают с периодами углубления и степенью гипоксии.

В посттравматическом периоде черепно-лицевой травмы развивается вторичный иммунодефицит.

При гнойно-воспалительных осложнениях, как следствии КФТ, выявлены нарушения Т-клеточного звена иммунитета.

Как следствии КФТ, при гнойно — воспалительных процессах, негативное воздействие на мозг происходит:

Контактным путём (микробные тела, микробные и тканевые токсины, медиаторы воспаления) Гематогенным (то же) Периневральным (то же) Патологической афферентной импульсацией Поскольку головной мозг осуществляет центральную регуляцию гомеостаза, в т. ч. и иммунную, существует и обратная связь (структуры левого полушария включаются в нейрогуморальное обеспечение тимусзависимых эффектов иммунитета, а правого — в процесс синтеза иммуноглобулинов).

Влияние черепно-мозговой травмы на функцию многих органов и систем изучено гораздо более широко и продолжает изучаться.

Влияние же ЧМТ на течение челюстно-лицевой травмы, хотя и представляет собой частный случай патологического воздействия на органы и системы, изучено мало. С учетом вышеизложенного, мы предлагаем графическую авторскую схему патогенеза взаимного влияния компонентов сочетанной кранио-фациальной травмы. (Рисунок № 5).

Рис. 5 Схема взаимного влияния компонентов КФТ