Преимущества и недостатки реваскуляризации миокарда в условиях on-pump и off-pump, анализ ближайших и отдаленных результатов

Первоначально попытки сделать операцию реваскуляризации менее травматичной были сфокусированы на ограничении оперативного доступа как при использовании ИК с периферической канюляцией (Port Access, Heartport), так и при операции на работающем сердце (MIDCAB). Достаточно сказать, что в настоящее время ни одна из этих ранних малоинвазивных методик широко не используется. Техническая сложность данных операций, спорное преимущество ограниченной торакотомии по сравнению со срединной стернотомией, а также успех чрескожных катетерных методик реваскуляризации привели к вытеснению операций по методике MIDCAB из повседневного арсенала кардиохирургов. Со временем стало ясно, что отказ от ИК более эффективно снижает травматичность операции по сравнению с использованием ограниченного оперативного доступа. Таким образом, для хирургического лечения ишемии, вызванной множественным поражением коронарных артерий, была разработана методика операции на работающем сердце с широким оперативным доступом (ОРСАВ).

Несмотря на то, что использование ИК создает оптимальные условия для работы хирурга (неподвижность сердца, бескровное операционное поле), однако вредное воздействие на организм в целом перевешивает положительные эффекты данной методики.

Имеются достоверные данные, подтверждающие, что ИК индуцирует системную воспалительную реакцию, сопровождающуюся повышением проницаемости капилляров, в том числе легочных, развитие дыхательной, почечной и неврологической недостаточности, а также активацию системы свертывания крови с нарушением гемостаза. Кардиоплегическая остановка сердца, как и ИК, вызывает негативные эффекты, обусловленные глобальной ишемией миокарда, что приводит к его повреждению и функциональной недостаточности. Хотя данная методика может хорошо переноситься пациентами с нормальной функцией ЛЖ, у пациентов с низким сердечным выбросом и/или ОКС использование ИК может привести к летальному исходу и инвалидизации. Следует отметить и то, что атеросклеротическое поражение восходящей аорты признается все большим числом авторов в качестве источника микроэмболизации, приводящей к послеоперационному инсульту и нейрокогнитивной дисфункции [1].

Актуальные вопросы диагностики и лечения ишемической болезни сердца при канюляции восходящей аорты, полное или частичное ее пережатие, а также выдавливающий эффект канюльного кровотока на атероматозную бляшку интимы ответственны за развитие неблагоприятных неврологических исходов.

Итак, среди преимуществ операции на работающем сердце по сравнению с традиционным АКШ можно выделить следующие: малая травматичность, отсутствие ИК и последствий, связанных с ним, сокращение времени искусственной вентиляции легких (ИВЛ), уменьшение кровопотери и соответственно потребности в донорской крови, снижение вероятности возникновения синдрома низкого сердечного выброса, ослабление системной воспалительной реакции, уменьшение частоты послеоперационных аритмий и неврологических осложнений. Все это приводит к сокращению сроков пребывания пациента в клинике и, как следствие, обеспечивает экономичность данного метода.

Так, по данным разных авторов, малоинвазивная реваскуляризация миокарда позволяет снизить затраты на лечение на 14−30% и в первую очередь за счет отказа от применения экстракорпорального кровообращения [42].

Все пациенты, которым планируется операция АКШ, могут рассматриваться как потенциальные кандидаты для реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Есть только относительные и несколько абсолютных противопоказаний к хирургии без ИК. Показания к выполнению коронарных вмешательств на работающем сердце определяются опытом оперирующих хирургов. По мере накопления опыта показания могут быть расширены в тех случаях, когда отказ от ИК максимально выгоден для пациента. Выполнение АКШ на работающем сердце наиболее целесообразно у пациентов преклонного возраста, у больных, которым выполняются повторные вмешательства, а также в случаях церебральных и периферических сосудистых поражений, при нарушении функции почек, дыхательной системы и при другой сопутствующей патологии. Отказ от ИК также может быть выгоден у пациентов с тяжелой дисфункцией ЛЖ или при выполнении экстренного вмешательства на фоне острого инфаркта миокарда (ОИМ).

Рандомизированные исследования, проведенные в группе пациентов с низким риском операционной летальности, показали преимущество стратегии OPCAB CABG перед традиционным АКШ по срокам пребывания больных в стационаре, снижению показаний к гемотрансфузии, частоте рестернотомий вследствие коагулопатии и меньшей частоте развития фибрилляции предсердий [44, 61]. Несмотря на уменьшение потребности в препаратах крови при операциях на работающем сердце (3 против 13% соответственно) и снижение ферментативной активности (CK-MB) на 41%, не было выявлено существенной разницы в частоте развития послеоперационных осложнений. При оценке отдаленных результатов за период от 1 года до 3 лет, по данным 6 рандомизированных исследований, включающих 558 пациентов, оперированных на работающем сердце, и 532 пациента, оперированных в условиях ИК, не было найдено значительной разницы по показателям летальности, частоте развития инсульта и инфаркта миокарда [61]. Однако были получены данные, свидетельствующие об увеличении риска рецидива стенокардии и потребности в проведении повторного вмешательства после off-pump CABG по сравнению с on-pump [50, 55].

Анализируя многочисленные исследования, представленные в литературе, сравнивающие результаты хирургического лечения ИБС с использованием двух методов (off-pump и on-pump), Е. Hannan и соавт. попытались сравнить характеристики двух групп пациентов, идентифицировать различия в ближайших и отдаленных результатах [21]. Госпитальная летальность (в течение 30 дней) была значительно ниже у пациентов, оперированных на работающем сердце, по сравнению с больными, реваскуляризация миокарда которым была выполнена в условиях ИК (r=0,81; 95% CI 0,68−0,97). Что касается долгосрочных результатов, то авторы не нашли различия в 3-летней летальности.

Поскольку риск фатальных исходов в коронарной хирургии как в условиях ИК, так и при OPCAB составляет приблизительно 1−1,5%, то маловероятно, что значительные различия в летальности будут найдены у больных с низким показателем операционного риска. Чтобы найти различия в летальности на 0,1% между двумя группами, потребуется исследовать более 400 000 пациентов. Такие испытания очень дорогостоящие и поэтому вряд ли будут проводиться в должном масштабе.

аортокоронарный шунтирование сердце.

Что касается качества жизни и социально-экономических аспектов, то три рандомизированных исследования были не в состоянии продемонстрировать разницу в качестве жизни по прошествии 1−4 лет после операции АКШ, выполненной с использованием двух методов [44, 60]. H. M. Nathoe и соавт. [37, 42] исследовали симптомы и качество жизни через 1 год после операции, которые были сопоставимы в группах OPCAB и CABG. Авторы обращают внимание на значительное снижение затрат (14%) при выполнении операции на работающем сердце по сравнению с традиционным АКШ.