Дивертикулярная болезнь толстой кишки – хирургическое лечение данной патологии

Родоначальником в исследовании данной патологии считается J. Cruveilhier, так как он впервые описал в 1849 году наличие на ободочной кишке патологического процесса в виде мешковидных выпячиваний. Ну, а хирургия дивертикулеза толстой кишки берет свое начало в XX веке, когда Мауо в 1907 году сообщил о проведенных им пяти резекциях по поводу дивертикулита.

По данным литературных источников в настоящее время от 10 до 37% больных, госпитализированных по поводу дивертикулеза ободочной кишки, подвергаются хирургическим вмешательствам. В основном операции выполняются по экстренным показаниям. Зачастую операцию начинают в ургентной службе с другими предварительными диагнозами, а интраоперационно верифицируются осложнения дивертикулеза.

В отделении колопроктологии ЦГКБ г. Алматы накоплены данные клинического обследования и лечения 337 пациентов — наблюдения проводились в период с января 1998 г. по конец 2009 года с установленным клиническим диагнозом: дивертикулярная болезнь ободочной кишки. Из них в экстренном порядке поступило 239 больных, а в плановом — 98 больных. Возраст пациентов колебался от 41 года до 83 лет. У женщин это заболевание наблюдалось чаще, чем у мужчин, 64.6% и 35, 4% соответственно. В первые годы при проведении лечебных мероприятий превалировал максимально консервативный подход. В последующем, к нашему большому сожалению, пришлось констатировать такой неоспаримый факт, что после выписки из стационара наши больные не подвергаются дальнейшему диспансерному наблюдению. У большого количества пациентов (69.3%) развились различные осложнения. В том числе 46 пациентов подверглись хирургическим вмешательствам в других лечебных учреждениях города в экстренном порядке, так как у них осложнения дивертикулярной болезни протекали под маской острого аппендицита, холецистита, перфоративной язвы желудка и другой острой хирургической патологии. Обнаружив во время лапаротомии осложненные формы дивертикулярной болезни в различных отделах ободочной кишки как причину катастрофы в брюшной полости, хирурги не всегда имеют возможность выполнить адекватное оперативное пособие из-за плохой подготовки толстой кишки и отсутствия сведений о распространенности процесса. Этим объясняется высокий процент послеоперационных осложнений и высокая послеоперационная летальность. По данным департамента здравоохранения города Алматы в ургентной хирургии за 1995 — 2000 гг. средний процент летальности составил 17, 6%.

Как уже говорилось выше, в первые годы изучения клинического материала хирургии дивертикулеза, операции предпринимались нами по поводу угрожающих жизни больных осложнений: перфорации с перитонитом, профузных кровотечений, непроходимости, подозрения на рак. Эти осложнения рассматривались нами как абсолютные показания к хирургическому вмешательству при дивертикулезе. В остальных ситуациях предпринимались максимальные консервативные мероприятия. Не смотря на положительный эффект предпринимаемых консервативных мероприятий, уже в первый год процент рецидивов доходит до 42, 6% случаев.

Все это и натолкнуло нас на переосмысление течения патологического процесса в ободочной кишке при дивертикулярной болезни.

• — причиной развития паракишечного инфильтрата является микроперфорация дивертикула в брыжейку и жировую подвеску.
• — персистирующий дивертикулит приводит к развитию в околокишечных тканях склероза и фиброза.
• — непрерывно рецедивирующее течение постепенно приводит к кишечной непроходимости.
• — хроническое воспаление приводит и к озлокачествлению в области инфильтрата.
• — возобновляющиеся профузные кровотечения приводят к анемизации пациентов, что соответственно ухудшает лечебный прогноз, в том числе и за счет прогрессирования сопутствующих патологий у пожилого контингента.
• — расположение дивертикулов по брыжеечному краю при развитии дивертикулита приводит к распространению воспалительного процесса в забрюшинное пространство.
• -всегда существует опасность абсцедирования любого паракишечного инфильтрата.
• — образование и прорыв абсцесса в свободную брюшную полость на фоне хронического воспалительного процесса при дивертикулите характеризуется стертой клиникой.

Изучив клинический материал, основные особенности течения патологического процесса при дивертикулярной болезни ободочной кишки, частоту рецидивов и осложнений, мы сформулировали следующие критерии которые успешно применяем при хирургическом лечении данной патологии.

Абсолютные показания к экстренной операции:

• — рецидивирующиепрофузные кишечные кровотечения;
• — перфорация дивертикула в свободную брюшную полость;
• — кишечная непроходимость;
• — образование паракишечного абсцесса, прорыв ранее не диагностированного паракишечного абсцесса в брюшную полость или забрюшинное пространство.

Показания к плановой операции: внутренние или наружные толстокишечные свищи; развитие хронического паракишечного инфильтрата, симулирующего злокачественную опухоль; малигнизация в зоне фиброза на фоне персистирующего дивертикулита; хронические рецидивирующие кровотечения, в том числе и умеренной интенсивности; хронический дивертикулит с частыми обострениями; клинически выраженный дивертикулез, неподдающийся комплексному консервативному лечению.

Основным методом хирургического лечения дивертиулярной болезни толстой кишки с осложнениями является резекция пораженного дивертикулами сегмента ободочной кишки. Вопрос о наложении первичного анастомоза решается в каждом случае индивидуально. По нашим данным хирургическое вмешательство показано 18−20% больных с впервые выявленным дивертикулезом толстой кишки.