Результаты исследований. 
Обоснование системы дифференцированного применения методов фототерапии в комплексе с пелоидо- и фармакотерапией при заболеваниях пародонта

Для выявления особенностей влияния фототерапии с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона и полихроматического некогерентного поляризованного света на основные клинические проявления заболевания у больных хроническим катаральным гингивитом, нами были проведены исследования, прежде всего, по оценке выраженности их объективных и субъективных признаков, выявляемых при обследовании.

Субъективные признаки заболевания, оцениваемые по жалобам обследованных больных, выявили преобладание болевого синдрома, который был локализован, как правило, в области патологического процесса в десне и характеризовался полиморфизмом причин его возникновения. Практически у всех больных (98,3%) боль возникала при приеме твердой пищи, чистке зубов и надавливании. Наряду с этим, у подавляющего большинства больных (85%) были жалобы на кровоточивость десен, которая также как и боль, возникала при чистке зубов или при приеме твердой пищи. У 60% отмечалось повышенное слюноотделение. Отмечались также такие проявления заболевания, как жжение и распирание в области десен (в 51,6% и 61,6% случаев соответственно).

Обращает на себя внимание и наличие неприятного запаха изо рта почти у 1/3 больных (31,6%), что связано, на наш взгляд, с наличием наддесневых зубных отложений.

Субъективные признаки воспаления десны подтверждались результатами стоматологического обследования больных, при котором также выявлялись признаки локального воспаления в области десны. Так, болевой синдром в виде болезненности при инструментальном исследовании практически соответствовал жалобам и составил 95,3%. Отек десны в области патологического процесса наблюдался в 91,7% случаев и характеризовался отеком межзубных сосочков и десневого края, что сопровождалось сглаженностью его фестончатости. Одним из часто выявляемых признаков локального воспаления десны была гиперемия (88,3%), которая у 36,7% больных приобретала цианотичный оттенок, что может свидетельствовать о хронизации и рецидивировании процесса, сопровождающегося венозным застоем. Вместе с тем, у всех больных определялся мягкий назубный налет беловато-желтоватого цвета с легким неприятным запахом, в отличие от наддесневого камня, который определялся у 78,3%, но имел более резкий неприятный запах, что, по мнению ведущих стоматологов, связано с преобладанием анаэробной патогенной флоры (Грудянов А.И., Дмитриева Н. А., Овчинникова В. В., 2001,). При сравнительном анализе купирования субъективных и объективных признаков заболевания под влиянием различных методов фототерапии было выявлено, что как низкоинтенсивное лазерное излучение инфракрасного диапазона, так и полихроматическое некогерентное излучение (поляризованный свет), уже через 5 процедур вызывало значительный регресс субъективных клинических проявлений заболевания: полностью исчез неприятный запах изо рта, а другие жалобы сохранялись у больных основных групп 1 и 2 в среднем лишь в 21,7% и 15% соответственно, то время как в контроле в этот период оставались еще жалобы, в среднем, у 57,5% больных. Еще более заметный регресс клинической симптоматики наблюдался после курса лечения в основных группах (рис 4), что подтверждалось сохранением лишь у единичных больных отдельных жалоб на не резко выраженные проявления заболевания (кровоточивость и жжение в полости рта).

Купирование основных клинических проявлений заболевания подтверждалось также данными объективного обследования. После 5-и процедур фототерапии без достоверных различий при использовании низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона и полихроматического поляризованного света наблюдалось выраженное купирование основной симптоматики у подавляющего большинства больных (в среднем у 85% больных). У больных контрольной группы в этот период подобные результаты наблюдались в среднем лишь в 54% случаев. Назубный налет и наддесневой камень не определялся ни у одного наблюдаемого больного, включая пациентов контрольной группы.

После курса фототерапии (основные группы 1 и 2) отмечался еще более выраженный регресс клинической симптоматики, что подтверждалось улучшением состояния десен после купирования отека и гиперемии десны в 95% случаев, проявляющегося в виде восстановления нормальной бледно-розовой окраски, а также фестончатости десневого края и конфигурации сосочков, характерных для здоровых лиц. У больных контрольной группы, несмотря на улучшение стоматологического статуса, еще у 35% больных сохранялась болезненность и сглаженность фестончатости десневого края, а у 30% - отека и гиперемии, но цианотический оттенок определялся лишь у единичных больных (5%).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о выраженном купировании локального воспалительного процесса в десне под влиянием методов фототерапии, без достоверных различий между ними, но достоверно более значимых по сравнению с местной базисной терапией.

При оценке результатов гигиенических индексов Федорова-Володкиной (табл.1). и Грин-Вермильона (OHI-S) у наблюдаемых больных было выявлено высокодостоверное повышение значений этих индексов (в 2,92 и в 2,7 раза соответственно), что свидетельствует о резком снижении качества гигиены полости рта, которое создает условия для развития воспалительного процесса.

Таблица 1 Динамика показателей индекса Федорова — Володкиной у больных хроническим гингивитом под влиянием фототерапии (M±m).

Примечание: Р1 — сравнение с нормой, Р2 — сравнение с показателями до лечения, Р3 — сравнение между группами; *- р<0,05; ** - р<0,01; ***- р<0,001;? — тенденция.

При анализе результатов гингивальных индексов Силнес-Лоу и Мюлеманна, отражающих состояние кровоточивости десен, одного из важных признаков катарального гингивита, было выявлено резкое повышение значений этих индексов по сравнению с нормой (в 4,73 и 3,7 раза соответственно), что объективно подтверждает наличие воспалительного процесса десны, сопровождающегося усилением кровоточивости в области патологического процесса.

Под влиянием профессиональной гигиены полости рта и различных методов фототерапии наблюдалось значимое повышение качества гигиены полости рта уже после 5 процедур, что подтверждалось высокодостоверным снижением значений индексов Грин-Вермильона (OHI-S) и Федорова-Володкиной (2 и 2,15 раза соответственно). После курса фототерапии эти результаты становились еще более выраженными; значения изучаемых гигиенических индексов Федорова-Володкиной и Грина-Вермилиона снизились в 3 раза и в 3,1 раза соответственно и не отличались от значений нормы.

Полученные результаты сохранялись в течение всего периода наблюдения (до 1 года).

Под влиянием местной базисной терапии, хотя и отмечалось достоверное снижение значений изучаемых гигиенических индексов, однако уже через 3 месяца наблюдалась тенденция к их повышению, а через 6 месяцев имелась достоверная отрицательная динамика, а через год значения этих индексов не отличались от исходного уровня.

Подобные результаты были получены и при изучении влияния методов фототерапии на значения гингивальных индексов Силнес-Лоу и Мулеманна, значения которых снизились после 5-и процедур в 1,2 и 1,9 раза соответственно, а после курса лечения достигли нормальных величин, которые сохранялись до 1-го года. В контрольной группе кровоточивость десен, согласно изучаемых индексов, снизилась также в среднем в 1,5 и 1,73 раза соответственно уже после 5 процедур, а после курса лечения в 1,9 и 2,2 раза соответственно. Однако через 3 месяца после лечения отмечалась тенденция к повышению этих показателей, которые через 1 год достигли исходного уровня.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о выраженном противовоспалительном эффекте фототерапии как с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения, так и поляризованного света, проявляющегося не только в купировании субъективных и объективных признаков локального воспаления, но и в восстановлении до нормальных значений показателей гигиенических и гингивальных индексов, что выгодно отличается от применения только базисной местной терапии, под влиянием которой полученные результаты были непродолжительными и уже через 3 месяца имели тенденцию к ухудшению. При цитологическом исследовании количества лейкоцитов в слюне у наблюдаемых больных, выявлялся выраженный лейкоцитоз, о чем свидетельствовало превышение количества лейкоцитов в 5,3 раза по сравнению с нормой (табл.2).

После 5-и процедур фототерапии, как в основной группе 1, так и в основной группе 2, наблюдалось достоверно значимое снижение лейкоцитов (в 2,8 и 2,6 соответственно). После курса фототерапии это снижение становилось более выраженное (в 5,2 и 4,4 раза соответственно). Эти результаты сохранялись и через 3 месяца соответственно. В контрольной группе были получены достоверно менее значимые результаты.

При цитологическом обследовании слюны у больных, включенных в исследование, было выявлено также резкое повышение содержания эпителиальных клеток в слюне в 4,2 раза, что косвенно свидетельствует о наличии активного воспалительного процесса в области десны. При применении фототерапии с использованием как низкоинтенсивного лазерного излучения, так и поляризованного света отмечалось высокодостоверное снижение количества эпителиальных клеток (в 2,56 и 2,05 раза соответственно) уже после 5 процедур, которое становилось более выраженным после курса лечения (в 4,2 и 3,2 раза соответственно). Полученные результаты сохранялись у больных основных групп и через 3 месяца.

Таблица 2 Динамика количества лейкоцитов в слюне у больных хроническим катаральным гингивитом под влиянием различных методов фототерапии.

Примечание: Р1 — достоверность различий по сравнению с нормой; Р2 — достоверность различий до и после лечения; Р < - * - 0,05; ** - 0,01; *** - 0,001.

При применении базисной местной терапии наблюдалось существенное уменьшение эпителиальных клеток уже после курса лечения (1,4 раза). Однако уже через 3 месяца наблюдалась тенденция возвращения количества эпителиальных клеток к исходному уровню.

Таким образом, цитологические исследования объективно подтверждают результаты стоматологического обследования и свидетельствуют о более выраженном противовоспалительном действии методов фототерапии по сравнению с медикаментозной терапией и доказывает необходимость включения их в лечебный комплекс при хроническом катаральном гингивите для более эффективного купирования воспалительного процесса в области десны.

При обследовании больных хроническим катаральным гингивитом методом ЛДФ было выявлено достоверно значимое снижение уровня капиллярного кровотока (М) в 1,9 раза за счет уменьшения вазомоторной активности микрососудов (Кv) в 1,76 раза и общей интенсивности микроциркуляции (д) в 1,9 раза (табл.3).

Таблица 3 Динамика показателей капиллярного кровотока у больных хроническим катаральным гингивитом по данным ЛДФ под влиянием курса фототерапии (M±m).

Примечание: Р1 — сравнение с нормой, Р2 — сравнение с показателями до лечения, Р3 — сравнение между группами; Р4 — в группах между непосредственными и отдаленными результатами; *- р<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,001.

Под влиянием фототерапии более существенная коррекция микроциркуляторных нарушений наблюдалась при применении низкоинтенсивного лазерного излучения, о чем свидетельствовало полное устранение микроциркуляторных нарушений до уровня здоровых лиц. При применении поляризованного света, несмотря на высокодостоверные позитивные сдвиги в изучаемых показателях микроциркуляции, они не достигали уровня здоровых лиц. У больных контрольной группы отмечалась лишь тенденция к улучшению таких показателей, как уровень капиллярного кровотока (М) и вазомоторная активность микрососудов (Кv).

Таким образом, фототерапия, в большей степени с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона, способствует выраженной коррекции микроциркуляторных нарушений в патологически измененных тканях пародонта, что, по-видимому, и лежит в основе регресса основных клинических проявлений заболевания и купировании признаков локального воспаления.

В связи с этим, мы считали целесообразным изучить состояние этих важных систем иммунной защиты в полости рта у больных хроническим гингивитом при применении фототерапии.

При изучении неспецифических факторов защиты и локального иммунитета было выявлено резкое угнетение неспецифической резистентности полости рта, о чем свидетельствовало высокодостоверное снижение (р<0,001) основных ее показателей, таких, как фагоцитарная активность лейкоцитов (ФАЛ) и фагоцитарный индекс (ФИ) в 1,64 и в 1,75 раза соответственно. Об угнетении локальной иммунной защиты свидетельствует также снижение и sIg A в слюне в 1,6 раза (р<0,001).

При изучении влияния фототерапии с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона и поляризованного света были получены близкие результаты, свидетельствующие о выраженном корригирующем действии этих методов фототерапии, что проявлялось в восстановлении до значений физиологической нормы всех показателей, отражающих состояние как неспецифической резистентности полости рта, так и локального иммунитета.

При применении базисной медикаментозной терапии отмечалась лишь позитивная тенденция этих показателей, однако и после курса лечения они еще были достоверно снижены по сравнению с нормой, фагоцитарная активность была ниже в 1,33 раза, фагоцитарный индекс — в 1,5 раза и секреторный иммуноглобулин, А в слюне — в 1,5 раза.

Основываясь на полученных результатах можно утверждать, что изучаемые методы фототерапии обладают выраженным иммунокорригирующим действием, что имеет важное значение в формировании терапевтического эффекта, а также обосновывают целесообразность включения их в комплексную терапию больных хроническим катаральным гингивитом.

При изучении психо-эмоционального статуса, в частности уровня тревожности, по данным теста Люшера у большинства больных хроническим катаральным гингивитом (70%) было выявлено его повышение до средних и высоких значений и лишь у 30% больных уровень тревожности соответствовал значениям нормы. Под влиянием различных методов фототерапии (основные группы 1 и 2) отмечалось значительное снижение уровня тревожности за счет снижения числа лиц и с высоким, и со средним его уровнем. У больных контрольной группы полученные результаты были достоверно менее значимые.

Подобная картина наблюдалась и при изучении эмоциональной стабильности. Так, при обследовании до лечения у 60% больных отмечался низкий и средний уровень эмоциональной стабильности, а у 40% отмечался достаточно высокий уровень эмоциональной стабильности. Методы фототерапии с использованием лазерного излучения и поляризованного света вызывали однонаправленное и близкое по выраженности повышение эмоциональной стабильности до высокого уровня до 70% и 65% и среднего — до 30% и 35% соответственно. В контрольной группе еще в 35% случаев определялся низкий уровень, в 50% средний уровень эмоциональной стабильности и лишь в 15% - высокий уровень. При оценке уровня устойчивости к стрессу у наблюдаемых больных было выявлено его снижение до низкого и среднего уровня (в 40% и 45% соответственно) и лишь в 15% больных этот уровень можно было оценить как высокий.

Под влиянием фототерапии у больных основных групп 1 и 2, достоверно значимо повысился уровень устойчивости к стрессу, до высокого уровня — у 75% и 70% больных соответственно и до среднего уровня — у 25% и 30% больных соответственно. В контроле высокий уровень устойчивости к стрессу определялся в 15% случаев, в 55% - средний уровень и оставался низким в 30% случаев.

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что методы фототерапии вызывают выраженную коррекцию психо-эмоциональных нарушений в отличие от базисной медикаментозной терапии, которая оказывает достоверно менее значимое корригирующее влияние на состояние психо-эмоционального статуса у этой категории больных.

Сравнительная оценка регресса клинической симптоматики и динамики специальных методов исследования выявила преимущество разработаннго метода фототерапии с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона (95%), по сравнению применением поляризованного света (82,5%) и, особенно, с медикаментозной терапией (65%).

Полученные результаты подтверждюались данными отдаленных наблюдений. Достигнутая ремиссия после применения методов фототерапии сохранялась в течение года у всех больных, в то время как после применения медикаментозной терапии в 75% случаев ремиссия сохранялась до 6-и месяцев и лишь у 25% больных — от 9-и месяцев до 11 месяцев.

Таким образом, разработанные методы фототерапии являются патогенетически обоснованными и не только высокоэффективными методами лечения, но и вторичной профилактики при хроническом катаральном гингивите, что позволяет рекомендовать его для применния в широкой стоматологической практике. Вместе с тем, эффективность применения низкоинтенсивного лазерного излучения выше, по всей вероятности за счет более выраженного корригирующего влияния на один из важнейших патогенетических механизмов хронического катарального гингивита — микроциркуляторные нарушения, что делает применение этого метода предпочтительным при более выраженных воспалительных процессах в тканях пародонта.

Сравнительный анализ субъективных проявлений заболевания у больных хроническим гингивитом и пародонтитом показал, что, несмотря на наличие одинаковых признаков воспаления интенсивность их выраженности была более значимой. Кроме того, при хроническом пародонтите выявлялись десневые карманы, подвижность и смещение зубов — в 85%, 50% и 45% случаев соответственно, которые при хроническом гингивите не встречались, что свидетельствует о более выраженном поражении тканей пародонта. При рентгенологическом обследовании у 75% больных хроническим пародонтитом, в отличие от хронического гингивита, выявлялись явления нарушение целостности кортикальных пластинок, неравномерного остеопороза и у 60% - резорбция межзубных перегородок.

Учитывая, что у больных пародонтитом разворачивается более выраженное поражение тканей пародонта, по сравнению с гингивитом, нами было изучено влияние не отдельных методов фототерапии, а различных фото-фармакопелоидо-терапевтических комплексов на клинические проявления заболевания. Оценка динамики клинической симптоматики, проявляющаяся в регрессе субъективных и объективных признаков локального воспаления, проведенная в сравнительном аспекте под влиянием различных методов лечения, выявила неоспоримое преимущество комплексных фармако-пелоидо-физиотерапевтических методов.

Это подтверждалось купированием основных субъективных признаков заболевания у подавляющего большинства больных. Так, уже после 5 процедур комплексного применения пелоидотерапии и фотофореза холисала, левзеи и гликодента купировались боль, кровоточивость и неприятный запах изо рта в среднем в 76%, 74,7% и 78,7% соответственно, в то время как, под влиянием комплекса, состоящего лишь из фото-пелоидотерапии и фототерапии — в 66,7% и 55,3% соответственно, что достоверно более значимо, чем при применении базисного пародонтального комплекса, где купирование этих субъективных признаков заболевания отмечалось лишь в 44% случаев. Ни в одном случае ни в одной группе не наблюдалось назубного налета, что было связано с регулярной профессиональной гигиенической обработкой перед процедурой.

Менее выраженному регрессу подверглись такие проявления заболевания как подвижность зубов, в основных группах в среднем в 54,7% случаев, в то время как при фототерапии — в 36% случаев, а при фото-пелоидотерапии — в 48% случаев, в контрольной группе лишь в 24% случаев.

Наиболее ярко преимущество комплексных воздействий проявилось после курса лечения. Во всех основных группах ни у одного из наблюдаемых больных не отмечалось болевого синдрома, кровоточивости, запаха изо рта и назубных отложений. Подобная картина наблюдалась при применении лазеро-пелоидотерапии. Лишь у единичных больных были незначительные болевые ощущения и кровоточивость при чистке зубов (2 больных — 8%). После применения базового пародонтального лечебного комплекса, ни у одного больного не отмечалось запаха изо рта и назубных отложений, а такие признаки заболевания, как боль и кровоточивость, определялись в 36% и 28% случаев соответственно.

Несмотря на то, что существенному регрессу подверглась подвижность зубов, она в основных группах определялась у единичных больных (2−3 больных). При применении комплекса, состоящего из лазеро-пелоидотерапии, данные признаки определялись в 12% случаев, в то время как при лазерной терапии — в 20%, а в контрольной группе — в 36% случаев.

Результаты анализа субъективных признаков заболевания у наблюдаемых больных подтверждались данными объективного стоматологического обследования, которые также выявили преимущество комплексной фармако-физио-пелоидотерапии. После 5 процедур выраженному регрессу подверглись все основные признаки заболевания, однако следует обратить внимание на регресс таких специфических проявлений, как наличие пародонтальных карманов, глубина которых у 75% больных основных групп уменьшилась в среднем на 1,0 мм, а после курса — в среднем на 1,8 мм. Менее выраженные результаты были получены при лазерной и лазеро-пелоидотерапии — на 0,5 мм и 0,8 мм соответственно после 5 процедур и на 0,9 мм и 1,2 мм соответственно после курса лечения. В контрольной группе существенного изменения глубины пародонтальных карманов в эти сроки не отмечалось.

Вместе с тем, рентгенологическое исследование, проведенное через 6 месяцев и особенно через год, показало и замедление резорбции костной ткани, выраженное в большей степени при применении лечебных комплексов, что проявлялось в виде улучшения структуры костной ткани и увеличения ее плотности. В меньшей степени это наблюдалось при лазерной терапии, и незначительно — при применении стандартного пародонтологического комплекса.

При оценке данных индекса Рамфьорда у наблюдаемых больных отмечалась выраженная патология тканей пародонта, что подтверждалось повышением значений этого индекса в 7,5 раза по сравнению с нормой, что свидетельствует не только о высокой степени активности воспалительного процесса, но и наличии декструктивного процесса в тканях пародонта. Высокие значения этого индекса могут объясняться и наличием пародонтальных карманов глубиной до 5,0 мм.

При применении различных лечебных методов было выявлено преимущество лечебных комплексов, применяемых не только в основных группах, но и в группе сравнения 2, при которых уже под влиянием 5-и процедур отмечалось высокодостоверное снижение значений пародонтального индекса в 2,3 раза и в 2,1 раза соответственно, в то время как в группе сравнения 1, и особенно в группе контроля, это снижение было менее значимым (1,7 и 1,4 раза соответственно).

Преимущество применяемых комплексов подтверждалось результатами курсового применения, которые констатировали снижение изучаемого индекса до нормальных значений. При применении лазеро-пелоидотерапии, хотя и отмечалось значительное снижение индекса (в 6,2 раза), однако его значения не достигали нормы. В группе сравнения 1 и, особенно, в контроле, снижение значений этого индекса было менее достоверным (1,97 и 1,4 раза соответственно).

Полученные результаты в основных группах и в группах сравнения сохранялись в течение 6 месяцев, в то время как группе контроля уже через 3 месяца имелась тенденция к повышению, достигая максимума через 6 месяцев, хотя они не достигали исходного уровня. Полученные результаты подтверждались и данными изучения индекса Мюлемана.

При цитологическом исследовании определялся локальный лейкоцитоз, о чем свидетельствует увеличение более чем в 2 раза лейкоцитов в десневой жидкости, что достоверно подтверждает наличие активного воспаления в тканях пародонта.

При анализе влияние лечебных комплексов на состояние лейкоцитоза у наблюдаемых больных было установлено, что лишь лечебные комплексы, применяемые в основных группах, вызвали снижение количества лейкоцитов до уровня здоровых лиц, которое сохранялось в течение 3-х месяцев. Применение лазеро-пелоидотерапии вызывало также достоверно значимое снижение числа лейкоцитов (в 2,5 раза), которое через 3 месяца становилось еще более выраженным. При применении лазерной терапии отмечалось снижение в 2,2 раза количества лейкоцитов, но через 3 месяца вновь отмечалось достоверно значимое повышение, хотя и не достигающее исходного уровня. Под влиянием стандартного пародонтологического комплекса после курса лечения количество лейкоцитов еще в 4,4 раза превышало значения нормы.

При изучении другого, не менее значимого маркера воспаления — эпителиальных клеток, выявлялось значительное повышение их количества в десневой жидкости в 5,3 раза (9,1 по сравнению с нормой 1,7), что также свидетельствует о наличии активновного воспалительного процесса в тканях пародонта. Наиболее выраженное положительное влияние на цитологическую картину десневой жидкости оказывали пелоидо-фотофоретические комплексы, о чем свидетельствует восстановление до нормальных значений эпителиальных клеток в исследуемом биоптате, которые сохранялись в течение 3-х месяцев, что, несомненно, характеризует их выраженное противовоспалительное действие. Несколько менее значимые, хотя и достаточно выраженные (снижение количества эпителиальных клеток в 3,3 раза) изменения были получены при применении лечебного комплекса, состоящего из лазерной и пелоидотерапии, которые сохранялись в течение всего периода наблюдения (3 месяца). Достоверно значимые сдвиги произошли при применении лазерной терапии и базового пародонтологического комплекса (снижение количества эпителиальных клеток в 2,4 и 1,9 раза соответственно), но они были нестойкими и через 3 месяца достоверно отличались от показателей после лечения.

При пародонтите имеет важное значение не только определение степени активности воспалительного процесса, но и определение степени происходящей деструкции в тканях пародонта, что наиболее четко прослеживается по количеству незрелых клеток в отпечатках со слизистой оболочки в области воспалительного процесса (Григорьян, 2003г). У большинства больных (75%) отмечалось значительное замедление процессов созревания эпителиальных клеток, что проявлялось в увеличении количества незрелых клеток (III, IV и V стадии созревания), и лишь у 25% больных наблюдалась 6-я (завершающая) фаза их созревания. Мы определили также индекс дифференцировки клеток (ИДК), по которому можно судить о наличии процессов деструкции в тканях пародонта. У обследованных больных хроническим пародонтитом отмечалось значительное снижение вышеуказанного индекса (в 2 раза; р<0,01) за счет увеличения числа незрелых эпителиальных клеток.

Наиболее выраженное увеличение индекса дифференцировки клеток вызывали физиотерапевтические комплексы, применяемые в основных группах, под влиянием которых после курса лечения его показатели соответствовали значениям нормы, что сохранялось в течение 3-х месяцев.

Под влиянием комплекса, состоящего из лазеро-пелоидотерапии, отмечалось также высокодостоверное увеличение значений индекса дифференцировки эпителиальных клеток (в 1,74 раза), однако они не достигали значений нормы, а через 3 месяца имели тенденцию к повышению.

При применении базисного пародонтологического комплекса наметившаяся тенденция к повышению индекса дифференцировки клеток у больных хроническим пародонтитом была непродолжительной и через 3 месяца показатели ИДК не отличались от исходного уровня.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что включение в лечебный комплекс лазеротерапии и пелоидотерапии значительно повышают выраженность противовоспалительного эффекта у больных хроническим пародонтитом, что подтверждается регрессом как объективных, так и субъективных признаков локального воспаления. Применение лечебного комплекса состоящего из лекарственного фотофореза и пелоидотерапии достоверно превышают не только результаты лазеротерапии, но и фото-пелоидотерапии. После применения стандартного лечебного пародонтологического комплекса наблюдались достоверно менее значимые позитивные сдвиги.

При изучении микробного пейзажа в содержимом пародонтальных карманов выявлен широкий спектр условно патогенных и патогенных микроорганизмов (рис.1), которые не характерны для здоровых лиц (Царев В.Н. и соавт., 2002). Выделены агрессивные штаммы (Prevotella oralis и Prevotella melaninogenica), которые в ассоциации с микроаэрофильными стрептококками могут вызывать деструкцию не только мягких тканей, но и резорбцию костной ткани за счет продуцирования ими остеолитических ферментов, причем по данным ВОЗ, для них характерен большой набор факторов патогенности. Обращает на себя внимание значительное подавление сапрофитных микроорганизмов (Streptococcus lactis, бифидобактерий), которые, по современным представлениям, играют важную роль в антимикробной защите полости рта (В.Н.Царев, Р. В. Ушаков, М. М. Давыдова 1996;2000 г. г. и др.; Зуева И…, 2003; Брагин Г …, 2004). Наиболее выраженным антибактериальным эффектом обладает лечебный комплекс, состоящий из пелоидотерапии и фотофореза гликодента, при котором ни в 1 случае не было отмечено роста патогенной и условнопатогенной флоры, в том числе и грибковой микрофлоры. Обращает на себя внимание не только угнетение роста патогенных бактерий под влиянием применения этого комплекса, но и увеличение нтенсивности роста сапрофитной флоры (в 68% случаев).

Достаточно высоким антибактериальным эффектом обладают комплексы с включением фотофореза холисала и левзеи, что проявлялось резким угнетением роста представительства патогенной и условно патогенной микробной флоры, особенно при применении холисала, при котором после лечения ни в 1 случае не определялись штаммы особо агрессивной флоры (Prevotella oralis и Prevotella melaninogenica), и при котором также, как и при применении фотофореза гликодента, наблюдалось увеличение роста сапрофитной флоры.

Под влиянием лазеротерапии и, особенно, в комплексе ее с пелоидотерапией, также отмечалось угнетение роста патогенной и условно патогенной флоры, которые после лечения отмечались лишь в 24% и 16% случаев, на фоне некоторой стимуляции роста сапрофитной флоры (по 28% в обеих группах).

В контрольной группе еще в 35% случаев выявлялось наличие патогенной флоры и условно-патогенной флоры на фоне отсутствия повышения представительства сапрофитной флоры.

Рис. 1. Динамика микробного пейзажа пародонтальных карманов при применении различных лечебных комплексов у больных хроническим пародонтитом.

Таким образом, не только физиотерапевтические комплексы, но и лазерная терапия обладают выраженным антибактериальным действием, что проявляется устранением или уменьшением обсемененности пародонтальных карманов условно патогенной и патогенной (в том числе агрессивной) флорой на фоне повышения роста сапрофитных штаммов, что свидетельствует о целесообразности использования разработанных комплексов в пародонтологическом лечении у больных хроническим пародонтитом.

При изучении микроциркуляторных процессов у больных хроническим пародонтитом методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), были выявлены еще более значимые нарушения в микроциркуляторном русле, чем у больных хроническим гингивитом, что проявлялось в высокодостовернозначимом снижении капиллярного кровотока (М) в 2,7 раза по сравнению со здоровыми лицами (Максимовский Ю.М., Кречина Ю. К. и Мустафина Е. К., 2003). Это может быть обусловлено снижением общей вазомоторной активности сосудов (Кv) в 3 раза и снижением общей интенсивности микроциркуляции (д) в 2,3 раза (табл.4).

Таблица 4 Динамика состояния микроциркуляции жидкости у больных хроническим пародонтитом под влиянием различных физиотерапевтических методов лечения.

Сравнительный анализ влияния различных физиотерапевтических комплексов, состоящих из фотофореза лекарственных препаратов и пелоидотерапии, на состояние микроциркуляции выявил наиболее выраженную коррекцию нарушений микроциркуляторных процессов, что подтверждалось восстановлением изучаемых показателей ЛДФ до уровня здоровых лиц. Применение лазеро-пелоидотерапии также вызывало высокодостоверное повышение капиллярного кровотока в 2,3 раза, однако он не достигал нормальных значений. Полученные результаты под влиянием физиотерапевтических комплексов сохранялись в течение 3-х месяцев. Отмечалось менее значимое повышение перфузии тканей в области пародонта при применении лазеротерапии и особенно базисного пародонтального комплекса.

Корригирующий эффект физиотерапевтических методов был обусловлен повышением общей вазомоторной активности сосудов (Кv) и повышением объема общей интенсивности микроциркуляции (д).

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что разработанные физиотерапевтические комплексы, включающие пелоидотерапию и фотофорез холисала, левзеи и гликодента, наиболее полно восстанавливают нарушенный капиллярный кровоток в области патологического процесса в пародонте.

При изучении таких важных аспектов патогенеза хронического пародонтита — локального иммунитета и неспецифической резистентности полости рта, было выявлено значительное снижение локальной иммунной защиты, что проявлялось выраженным снижением фагоцитарной активности лейкоцитов (в 2,2 раза), фагоцитарного индекса и лизоцима (в 2,8 раза) и секреторного иммуноглобулина в 2,4 раза (табл. 5).

Сравнительный анализ влияния различных физиотерапевтических методов на состояние неспецифического и локального иммунитета выявил выраженное иммунокорригирующее влияние физиотерапевтических комплексов, применяемых в основных группах, под влиянием которых отмечалось повышение всех изучаемых показателей до физиологической нормы, особенно при применении комплекса с фотофорезом левзеи — препарата, который обладает иммуностимулирующим действием. Физиотерапевтический комплекс, применяемый в группе сравнения 2, хотя и вызывал достоверное повышение изучаемых показателей неспецифического и локального иммунитета, однако это не сопровождалось приближением этих показателей к норме. В группе сравнения 1 изменения были достоверно менее значимыми по сравнению со всеми лечебными комплексами, однако они были достоверно выше, чем в контроле, в котором не отмечалось существенной позитивной динамики.

Таким образом, выраженное иммунокорригирующее действие разработанных методов физиотерапии имеет значение не только в формировании терапевтического эффекта, но и, что особенно важно, в обеспечении долгосрочного благоприятного прогноза.

При оценке уровня тревожности по данным цветового теста Люшера у больных хроническим пародонтитом были выявлены еще более глубокие нарушения этого важного показателя, чем у больных хроническим катаральным гингивитом, что проявлялось повышением уровня тревожности до среднего и высокого уровня у 88% больных, и лишь у 12% больных можно было говорить об отсутствии тревожности. Сравнительный анализ изучения влияния на этот показатель различных методов лечения установил более выраженный психокорригирующий эффект лечебных комплексов, применяемых в основных группах, под влиянием которых высокий уровень тревожности не определялся ни у одного пациента, а низкий уровень стал определяться чаще в 6,6 раза по сравнению с исходом, т. е., в среднем у 76%-80% больных. Средний уровень тревожности определялся в 20−24% случаев. В группах сравнения, особенно в группе сравнения 2, высокий уровень тревожности определялся у единичных больных (в 12% и 8% соответственно) и низкий уровень тревожности в 60% и 68% случаев, что выгодно отличается от контроля, где отмечалась лишь тенденция корригирующих влияний.

Подобная картина наблюдалась и при изучении показателей эмоциональной стабильности и устойчивости к стрессу.

Таким образом, несмотря на существенные нарушения в психо-эмоциональной сфере у больных хроническим пародонтитом, под влиянием физиотерапевтических методов, в большей степени комплексов, состоящих из фотофореза лекарственных веществ и пелоидотерапии, отмечалось ее значительное улучшение.

Совокупная оценка регресса клинической симптоматики и динамики специальных методов исследования позволили выявить более высокую эффективность лечебных комплексов с использованием фотофореза лекарственных веществ и пелоидотерапии (92%-96%) по сравнению с лазеро-пелоидотерапией (84%), лазеротерапией (76%) и, особенно, базисным пародонтологическим лечебным комплексом (64%).

Высокая клиническая эффективность разработанных лечебных комплексов подтверждалась не только непосредственными результатами, но и данными отдаленных наблюдений.

Достигнутая ремиссия после применения физиотерапевтических комплексов, применяемых в основных группах была достаточно продолжительной (в течение 6 месяцев). После применения лазеро-пелоидотерапии полученный эффект сохранялся у 80% в течение 6 месяцев, и у 20% - от 4 до 5 месяцев. После применения лазеротерапии у 50% больных клинический эффект сохранялся до 6 месяцев, а у 50% - от 3 до 4 месяцев.

После применения базисного пародонтологического лечения клинический эффект сохранялся у 75% больных в течение 3-х месяцев, а в 25% случаев — 4−5 месяцев. Таким образом разработанные физиотерапевтические комплексы, особенно с использованием фотофореза лекарственных веществ и пелоидотерапии, являются патогенетически обоснованными и высокоэффективными методами лечения больных хроническим пародонтитом, а продолжительное сохранение достигнутого терапевтического эффекта в течение 1 года позволяет рассматривать их как высокоэффективные методы вторичной профилактики при хроническом пародонтите.

Современная стоматологическая ортопедическая помощь в России и во многих странах мира располагает эффективным хирургическим методом борьбы с частичной или полной адентией — дентальной имплантацией (Робустова Т.Г. и соавт. 1995; Миргазизов М. З., 1998, Олесова В. Н., 2000). Принимая во внимание, что при установке внутрикостного имплантата существенно травмируются костная ткань и слизистая оболочка полости рта и, в связи с этим, развивается асептическое воспаление, которое может в дальнейшем привести к развитию ранних периимплантитов и отторжению имплантата, в дентальной имплантологии уделяется большое внимание купированию воспалительного процесса, который может наблюдаться уже на 2-е сутки после операции (Матвеева А.И., Кулаков А. А., 2007; Кащенко П. В., 2000; Параскевич В. Л., 2002; Олесова В. Н., 2005и др.).

В связи с этим, нами было проведено обследование тканей в месте имплантата у пациентов на 2-е сутки после установки внутрикостного дентального имплантата.

У всех наблюдаемых больных на 2-е сутки после оперативного вмешательства выявлялись такие признаки локального воспаления, как гиперемия, отек в области оперативного вмешательства и фибринозный налет в области швов; кроме того, у подавляющего большинства (93,3%) наблюдалась болезненность даже при незначительном надавливании. В отличие от признаков локального воспаления, общая реакция организма на асептическое воспаление в послеоперационной области наблюдалась значительно реже (в 26,7% определялся субфебрилитет до 37,4±0,2 С° и в 32% увеличение подчелюстных лимфатических узлов).

Сравнительный анализ применения лазеротерапии и фотофореза лекарственных веществ, которые назначались больным со 2-х суток после оперативного вмешательства, показал более выраженное купирование локального воспаления у больных основных групп, что проявлялось уже под влиянием 5-и процедур в виде купирования таких признаков воспаления как гиперемия, отек, фибринозный налет и болезненность в среднем у 84% пациентов основной группы 1 и 87% - пациентов основной группы 2, при этом следует отметить, что уже после 5-и процедур отсутствовали такие проявления общей реакции организма на оперативное вмешательство, как субфебрилитет и увеличение подчелюстных лимфатических узлов.

Под влиянием лазеротерапии также подверглись регрессу, в среднем у 78,7% больных, основные клинические признаки локального воспаления, хотя у 8% больных еще сохранялся субфебрилитет и увеличение подчелюстных лимфатических узлов.

После курсового применения сочетанной фармако-фототерапии у всех больных основных групп 1 и 2 полностью купировались все проявления послеоперационного локального воспаления. Под влиянием лазерной терапии, несмотря на достаточно выраженное противовоспалительное действие, у 12% больных еще сохранялись гиперемия, отек и фибринозный налет в области швов и у 8% больных болезненность.

Таким образом, фотофорез лекарственных веществ как гликодента, так и левзеи, без заметных достоверных различий, оказывал более выраженное противовоспалительное действие по сравнению с лазерной терапией.

Проведенная на вторые сутки после операции термометрия позволила выявить достоверное повышение температуры в изучаемой области до 37,6±0,5 С° по сравнению с нормой 32,5±0,6 С° (Р<0,001), т. е., что подтвердило наличие воспалительного процесса в изучаемой области (рис.2).

Рис. 2. Состояние локальной температуры в послеоперационной области под влиянием различных методов фототерапии (переделать убрать 1 мес).

Сравнительный анализ термометрии под влиянием фотофореза лекарственных веществ и лазерной терапии позволил установить, что уже после 5-и процедур фармако-фототерапии локальная температура снизилась до нормы и составила в основных группах 1 и 2 в среднем 32,1±0,4 С° и 32,6±0,5 С° соответственно. В группе сравнения после 5-и процедур также отмечалось высокодостоверное снижение температуры в изучаемой области пародонта, однако ее уровень не достигал нормальных значений и составлял в среднем 35,6±0,5 єС (р<0,01), а после курса — приблизился к значениям нормы и составил в среднем 32,6±0,3єС.

Таким образом, результаты изучения локальной термометрии подтвердили выраженный противовоспалительный эффект фотофореза лекарственных веществ и в несколько меньшей степени — лазерной терапии.

При изучении цитологической картины смешанной слюны у наблюдаемых больных на 2-е сутки после установки внутрикостного дентального имплантата выявлялось умеренное повышение количество лейкоцитов (в 2,17 раза), что подтверждает наличие воспалительного процесса в полости рта. Подобная цитологическая картина наблюдалась у пациентов на 2-е сутки после установки внутрикостного дентального имплантата и в отношении количества эпителиальных клеток, которые были повышены по сравнению с нормой в 2,13 раза.

Сравнительный анализ изучения влияния различных методов фототерапии на основные маркеры воспаления подтвердил более выраженное противовоспалительное действие методов сочетанной фармако-фототерапии по сравнению с лазерной терапией. Это подтверждалось восстановлением до нормальных значений у пациентов основных групп, как лейкоцитов, так и эпителиальных клеток в смешанной слюне. В группе сравнения, несмотря на выраженное достоверное снижение количества лейкоцитов и эпителиальных клеток после 5-и процедур и после курса лечения, их уровень еще достоверно превышал нормальные значения. Лишь при обследовании через месяц цитологическая картина в смешанной слюне у обследованных пациентов группы сравнения соответствовала значениям нормы.

Таким образом, раннее купирование признаков локального воспаления, которое развивается в ответ на травматическое воздействие при установке внутрикостного дентального имплантата, имеет важное значение в повышении эффективности дентальной имплантации в связи с предотвращением развития активного воспаления в послеоперационной области, следовательно, и предупреждения отторжения имплантата.

Важность изучения микроциркуляторных процессов при дентальной имплантации диктуется, прежде всего, тем, что нарушение микроциркуляции наблюдается в этой области, по мнению ряда авторов, еще до установки имплантата и обусловлено имеющейся длительной адентией и отсутствием активной жевательной нагрузки на эту область (Робустова Т.Г. и соавт. 1995; Миргазизов М. З., 1998, Олесова В. Н., 2000). При установке внутрикостного имплантата еще более усугубляется нарушение локального кровообращения и микроциркуляции, в связи с чем, главной задачей в этот период, по мнению ведущих имплантологов, является максимальная коррекция микрогемоциркуляции, от состояния которой во многом зависит профилактика развития ранних и поздних периимплантитов и отторжения имплантата. (Введенский В.П., Флегонтов Б. В., 1998, Козлов В. Е., Максимовский Ю. М., Кречина Ю. К. и Мустафина Е. К., 2000;2003).

При обследовании пациентов на 2-й день после установки внутрикостного имплантата было выявлено значительное расстройство микроциркуляции в области оперативного вмешательства, которое проявлялось достоверным снижением (в 1,5 раза) уровня капиллярного кровотока (М) в тканях пародонта, что свидетельствует о значительном падении уровня перфузии в тканях Это сопровождалось снижением вазомоторной активности микрососудов (Kv) — в 1,9 раза на фоне снижения общей интенсивности микроциркуляции (д) в 2,1 раза. Таким образом, у наблюдаемых больных в области оперативного вмешательства наблюдалось значительное нарушение состояния микроциркуляторных процессов, коррекция которых необходима для долгосрочного благоприятного прогноза у этой категории больных (таб.6).

Таблица 6 Состояние процессов микроциркуляции (по данным лазерной допплеровской флоуметрии) у пациентов после установки внутрикостного дентального имплантата под влиянием различных методов фототерапии (M±m).

Примечание: Р1 — сравнение с нормой, Р2 — сравнение с показателями до лечения, Р3 — сравнение между группами; *- р<0,05; ** - р<0,01; ***- р<0,001.

Сравнительный анализ влияния различных методов фототерапии на состояние процессов микроциркуляции выявил более выраженное корригирующее влияние на нарушенный капиллярный кровоток фотофореза гликодента, по сравнению с фотофорезом левзеи и, особенно, с лазерной терапией, это проявлялось восстановлением всех изучаемых показателей ЛДФ до уровня здоровых лиц. При применении фотофореза левзеи, хотя и получены достоверно более значимые, чем при применении лазерной терапии результаты, однако они не приводили к восстановлению изучаемых показателей до нормальных значений.

При обследовании пациентов перед раскрытием имплантатов (через 3 месяца) только в основных группах все изучаемые показатели ЛДФ соответствовали значениям физиологической нормы. После применения лазерной терапии, все показатели ЛДФ, хотя и претерпели дальнейшие позитивные изменения, все еще отличались от значений физиологической нормы Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о целесообразности применения фототерапии, особенно фотофореза гликодента для восстановления нарушенных процессов микроциркуляции у больных после оперативного вмешательства — дентальной имплантации.

В дентальной имплантологии важное значение после установки внутрикостного имплантата имеет динамический контроль за состоянием костной ткани, так как именно от процессов остеорепарации и остеоинтеграции зависит устойчивость и полноценное функционирование установленного имплантата (Параскевич В.Л., 2002). Нарушение структуры костной ткани, также как нарушение микроциркуляции, может возникать значительно раньше до установки имплантата и усугубляться повреждением костной ткани во время оперативного вмешательства, поэтому изучение процессов остеорепарации и остеоинтеграции в раннем послеоперационном периоде является чрезвычайно важным. Наиболее полную информацию о состоянии костной ткани дает рентгенологическое исследование, однако частый контроль с помощью этого метода проводить не рекомендуется из-за достаточно большой лучевой нагрузки на пациента. В связи с этим, для динамического контроля за процессами репарации, нами был использован метод ультразвуковой остеометрии — на 2 сутки, через месяц и через 6 месяцев после дентальной имплантации.

При остеометрическом обследовании у всех наблюдаемых больных на 2-й день после установки дентального имплантата отмечалось значительное разряжение костной ткани, о чем свидетельствовало достоверное снижение скорости распространения ультразвука в среднем на 35% в участке челюсти с отсутствующими зубами по сравнению с нормальными показателями (таб.7).

Таблица 7 Состояние структуры костной ткани по данным ультразвуковой остеометрии у пациентов после установки внутрикостного дентального имплантата под влиянием различных методов фототерапии (Мm).

Примечание: Р — достоверность различий с нормой; * - Р<0,05; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001.

Сравнительный анализ применения различных методов фототерапии, при исследовании через 1 месяц после оперативного вмешательства выявил преимущество в позитивном влиянии на процессы остеорепарации фотофореза гликодента. Это проявлялось в достоверном увеличении скорости распространения ультразвуковой волны (р<0,01), наиболее значимо проявляющееся через 6 месяцев. При применении фотофореза левзеи через месяц также были отмечены, хотя и менее значимые достоверные изменения, чем в основной группе 1, но при обследовании через 6 месяцев и у больных этой группы было отмечено достоверное увеличение скорости распространения ультразвуковой волны. Обращает на себя внимание, что и под влиянием лазерной терапии отмечалось достоверно значимое повышение скорости распространения ультразвуковой волны как через месяц, так и, что особенно важно через 6 месяцев.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что существенный вклад в восстановление процессов репаративной остеорегенерации у пациентов после дентальной имплантации вносит лазерное излучение, что в суммации с хондроитином, входящим в состав гликодента, вызывает улучшение структуры костной ткани у пациентов основной 1 группы в более ранние сроки.

Полученные результаты подтверждаются данными рентгенологического обследования, которые свидетельствуют не только об остеоинтеграции имплантата, но и уплотнение костной ткани вокруг функционирующего имплантата. Учитывая, какое важное значение в дентальной имплантологии придается оценке локальному иммунитету полости рта в предупреждении инфицирования послеоперационной области и развития опасных воспалительных осложнений (Герасименко М.Ю., 1997, Параскевич., Олесова В. Н и др., 2002), нами были изучены этот показатель в слюне у наблюдаемых больных на 2-ой день после установки внутрикостного дентального имплантата (таб.8).

Таблица 8. Динамика состояния локального иммунитета у больных после трансдентальной имплантации под влиянием различных реабилитационных методов (М±m).

Примечание: достоверность различий: Р1- по сравнению с нормой, Р2 — с исходным уровнем, * - Р1 <0,05, ** - Р <0,01, *** - Р <0,001.

У обследованных больных отмечалось достоверное угнетение секреторного Ig A в слюне (р<0,001).

Сравнительный анализ влияния различных методов фототерапии выявил преимущество фотофореза левзеи в стимуляции локального иммунитета, что проявлялось в повышении секреторного Ig A до значений физиологической нормы, что имеет, как указывалось выше важное значение в обеспечении благоприятного прогноза. Высокодостоверные позитивные сдвиги, хотя и несколько менее значимые получены и при применении фотофореза гликодента (р<0,01).

Лазерная терапия у наблюдаемых больных вызывала также достоверную позитивную динамику в показателе sIg, А и его значения достоверно не отличались от результатов, полученных в основной группе 2, что свидетельствует о том, что при фотофорезе гликодента важная роль в повышении иммунной защиты принадлежит применению низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона.

Таким образом, разработанные методы фототерапии оказывают стимулирующее влияние на состояние локального иммунитета, что доказывает целесообразность включения их в реабилитационный комплекс в раннем послеоперационном периоде у пациентов после установки внутрикостного дентального имплантата.

Интегральная оценка динамики регресса основных проявлений локального воспаления в послеоперационной области и динамики специальных методов исследования позволили установить более высокую терапевтическую эффективность фотофореза гликодента и левзеи (100%) по сравнению с лазерной терапией — 88%.

Результаты отдаленных наблюдений, проведенные в сроки 3,6 и 12 месяцев подтвердили высокую клиническую эффективность не только методов фотофореза, но и лазерной терапии.

При применении фотофореза гликодента и левзеи ни у одного больного в течение 1 года не наблюдалось не только отторжения внутрикостного имплантата, но и появления даже отдельных признаков воспалительных осложнений в виде раннего или позднего периимплантита, а при применении лазерной терапии у 2-х больных после восстановления полноценной жевательной нагрузки (в сроки 7−9 месяцев) отмечались начальные проявления периимплантита в виде болезненности, гиперемии и отечности десны в пришеечной зоне имплантата, которые быстро купировались после проведения 5-и процедур лазерной терапии.

Таким образом, оценивая в целом результаты проведенных исследований, можно с высокой степенью достоверности констатировать, что разработанные методы фототерапии являются патогенетически обоснованными и не только высокоэффективными методами лечения, но и вторичной профилактики при хроническом катаральном гингивите, пародонтите и первичной профилактики осложнений после дентальной имплантации, что позволяет рекомендовать его для применения в широкой стоматологической практике.