Анамнез жизни. 
Микрокурация больного с описанием неврологического статуса у тематических больных (инсульты)

***, родилась 11 августа 1968 году в городе Актобе, 8мкр. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Закончила 10 классов средней общеобразовательной школы. В 1986 году отучилась на бухгалтера, где и проработала 3 года. С 1989 по 2003 год работала товароведом. В 2003 году стала бухгалтером дома культуры, где и работает до настоящего время.

Эпидемический анамнез: туберкулёз, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает. В контакте с инфекционными больными не была.

Вредные привычки: нет Аллергологический анамнез: нет.

Наследственные заболевания нервной системы отрицает.

Операции: кесарево сечение в 2000 году.

Травм не было.

Гемотрансфузия в 1992 г при родах.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, речь правильная, слегка заторможена. На внешние раздражители реагирует адекватно. Наблюдается нарушение сна и бодрствования. Менингиальные симптомы отсутствуют.

ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ.

I пара — n. olfactorius Обоняние не нарушено, обонятельных галлюцинаций нет.

II пара — n. opticus: vis 1.0/1.0, поля зрения.

Глазное дно: ангиопатия сосудов сетчатки.

III, IV, VI пара — n. Oculomоtorius, n. trochlearis, n. abducens: у больной глаза симметричны, правильной формы, птоза нет. Зрачки одинаковы, нормальной величины. Реакция зрачка на свет, как прямая, так и содружественная, сохранена. Движения глазных яблок не нарушены. Диплопии нистагма нет. Косоглазия не отмечается.

V пара — n. trigeminus: функция жевательных мышц в норме. При давлении на точки выхода тройничного нерва болезненности не отмечает. Нижнечелюстной, роговичный, надбровные рефлексы присутствуют. Болевая, тактильная, температурная чувствительность сохранена, на правой половине лица меньше.

VII пара — n. facialis: лицо симметрично носогубные складки одинаковы. Свободно поднимает брови, смыкает веки, при обнажении зубов лицо симметрично. Слезотечение, сухости во рту нет. Вкус на передней 2/3 языка сохранен. Надбровный рефлекс — положительный. Симптомы орального автоматизма отрицательные.

VIII пара — n. Vestibulocochleаris: острота слуха на шепотную и разговорную речь сохранена. Отмечает головокружение, шум в ушах, во время приступа головной боли. Вестибулярные нагрузки переносит хорошо. Слуховые галлюцинации отрицает. Нистагм отрицательный. Разговорная речь справа = 4 м слева = 6 м. Шепотная речь справа = 2 м. слева = 3 м.

IX, X пары — n. glossopfaringeus, n. vagus: подвижность мягкого неба сохранена. Глотание и фонация не нарушены. Небные и глоточные рефлексы сохранены. Вкусовая чувствительность в норме.

XI пара — n. Accesorius: контуры трацепивидной, кивательной мышц без изменений. Вытянутые в сторону руки поднимает выше горизонтального уровня. Поднятие надплечий, поворот головы в сторону, отведение лопаток выполняет в полном объеме.

XII пара — n. hypoglossus: внешний вид языка нормален, атрофий, мышечных подергиваний нет. Язык выдвигает по средней линии, обе половины языка симметричны.

ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СФЕРА Наблюдается снижение поверхностной чувствительности правой половины тела, глубокая чувствительность на правой половине нарушена. Поверхностная, глубокая чувствительность сохранена на левой половине.

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУКЦИИ Походка прямая, устойчивая свободно ходит на пятках. Объем в шейном, грудном, поясничном отделе позвоночника полный. Движение в суставах верхних и нижних конечностях правой и левой стороны полные.

Сила мышц:

Проба Баре положительная, тонус мышц на правых конечностях снижен, на левых в норме. Наблюдается незначительная атрофия правых конечностей, фасцикуляторных подергиваний нет. Имеются нарушения координации движени: проба на адиодохокинез положительна на правой руке, пяточно-коленная проба правой ногой выполняется неудовлетворительно, интенционное дрожание правой рукой. В простой позе Ромберга устойчива. В усложненной пошатывается.

РЕФЛЕКТОРНАЯ СФЕРА Сухожильные переостальные рефлексы с двуглавых и трехглавых, коленный ахиллов рефлексы сохранены на обеих сторонах. В правой выше. Патологические рефлексы: Россолимо, Бабинского положительны справа.

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА Синдром Бернера — Горнера отрицательный. Цвет кожи обычный, пигментаций, высокой температуры тела, усиленного потоотделения нет. Сальность кожи в пределах нормы. Дермографизм красный ширина полоски 5 мм., возникает на 1 минуте, исчезает через 2−3 минуты. Трофических изменений кожи не обнаружено. Функции тазовых органов не нарушены.

ВЫСШИЕ КОРКОВЫЕ ФУНКЦИИ Сознание ясное, во времени и месте ориентирована, с окружающими контактирует. Бредовых идей, галлюцинаций, навязчивых состояний отрицает. В развитие не отставала, в данный момент соответствует интеллекту своего возраста. Больная адекватно оценивает свое состояние, конкретно отвечает на поставленные вопросы. уверенно повторяет сложные фразы. Понимает смысл пословиц. Пишет достаточно разборчиво, читает медленно, со смыслом. Простые действия (застегивает пуговицу) выполняет хорошо. С закрытыми глазами определяет правильно предметы левой рукой. Правой-затрудняется. (тактильно-кинестетическая агнозия).

Шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья

США (NIHSS)

• 1. Уровень сознания (выставляется оценка в баллах):
• 0 — в сознании, активно реагирует;
• 2. Уровень сознания — ответы на вопросы.

Спросить у больного, какой сейчас месяц и его возраст.

• 0 — правильный ответ на оба вопроса;
• 3. Уровень сознания — выполнение команд.
• 0 — правильно выполнены обе команды;
• 4. Движения глазных яблок.
• 0 — норма;
• 5. Исследование полей зрения:
• 0 — норма;
• 6. Парез лицевой мускулатуры:
• 0 — норма;
• 7. Движения в верхних конечностях.
• 1 — конечности удерживаются менее 10 с;
• 8. Движения в нижних конечностях.
• 0 — конечности удерживаются в течение 5 с;
• 9. Атаксия конечностей.
• 1 — в одной конечности;
• 10. Чувствительность.
• 1 — легкие или средние нарушения;
• 11. Афазия.
• 0 — нет афазии;
• 12. Дизартрия:
• 0 — нормальная артикуляция;
• 13. Агнозия (игнорирование):
• 0 — нет агнозии;

Полученные данные соответствуют следующей выраженности неврологического дефицита: кровообращение мозговой инсульт

3−8 — неврологические нарушения легкой степени;

Шкала Глазго

1. Открывание глаз

Произвольное — 4 балла.

2Речевая реакция.

Больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос — 5 баллов.

3. Двигательная реакция

Выполнение движений по команде — 6 баллов.

Интерпретация полученных результатов

15 баллов — сознание ясное.