Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) сохраняют свое значение в качестве основной причины смерти во всем мире. В 2005 году от болезней системы кровообращения умерло 17,5 миллиона человек, что составило 30% всех случаев смерти в мире (Информационный бюллетень ВОЗ № 317, февраль 2007 г.). Однако при этом в странах Западной Европы и США, начиная с 70-х г. г. прошлого столетия, отмечается снижение смертности от сердечно-сосудистой патологии. Эти тенденции обусловили рост продолжительности жизни населения развитых стран, что способствовало увеличению числа лиц пожилого и старческого возраста (Оганов Р.Г. и соавт., 2007).

В начале XXI века в нашей стране ССЗ продолжают занимать лидирующее место в структуре смертности трудоспособного населения (Чазов Е. И., 2008). При этом существуют большие различия в смертности между мужчинами и женщинами. В 2006 г. общая смертность мужчин трудоспособного возраста превысила аналогичный показатель для женщин в 3,8 раза, а от сердечно-сосудистых причин — в 4,6 раза (Ступаков И.Н., Зайченко Н. М., 2008).

Поиск причин высокой смертности мужчин привлек внимание исследователей к проблеме раннего возрастного андрогенодефицита как одного из малоизученных факторов риска развития хронических заболеваний и преждевременной смерти (Калинченко С.Ю., 2006; Верткин А. Л. и соавт., 2007; Провоторов В. М. и соавт., 2008.). С одной стороны, постепенное снижение продукции тестостерона после 50−55 лет на 0,4−1% в год может рассматриваться как одно из проявлений процесса старения (Feldman H.A., 2002). С другой стороны, имеются убедительные данные о том, что андрогенодефицитное состояние способствует раннему развитию коронарного атеросклероза, артериальной гипертензии и ИБС (Дедов И.И., Калинченко С. Ю., 2006; Аметов А. С. и соавт., 2007; Rosano G.M. et al., 2007). Кроме того, андрогенный дефицит сопровождается развитием тревожно-депрессивных расстройств у мужчин. Депрессия, в свою очередь, в последние годы рассматривается в качестве самостоятельного фактора риска ИБС (Погосова Г. В., 2002). В то же время вопросы рациональной коррекции тревожно-депрессивных состояний у мужчин с ССЗ разработаны пока недостаточно.

Крупные популяционные исследования последних лет показали, что более высокие уровни эндогенного тестостерона у мужчин связаны с меньшим риском смерти от всех причин, в том числе от сердечно-сосудистых заболеваний (Khaw K.-T. и соавт., 2007). Каждое увеличение уровня тестостерона на 6 нмоль/л ассоциировалось с 19%-м сокращением риска смертности.

Следовательно, сохранение достаточно высокого уровня эндогенного тестостерона в организме стареющих мужчин можно рассматривать в качестве фактора, препятствующего преждевременному развитию хронических заболеваний (в том числе сердечно-сосудистых). Что же касается вопроса о том, как в условиях приобретенного дефицита тестостерона заместительная андрогенная терапия будет влиять на течение кардиоваскулярной патологии, то здесь однозначного ответа пока не получено. Имеются отдельные сообщения о том, что применение препаратов тестостерона у больных ИБС способствует улучшению симптоматики и повышению ишемического порога при проведении тестов с дозированной физической нагрузкой (Jaffe M.D., 1977; Wu S.Z., 1993; English K.M. и соавт., 2000). У препаратов тестостерона обнаружены вазодилатирующие свойства (Webb C. и соавт., 1999; Channer K.S., 2003; Hall J. и соавт., 2006). Установлено благоприятное влияние заместительной андрогенной терапии на липидный профиль больных ИБС (Uyanik B.S. и соавт, 1997; Аринина Е. Н., 2007; Моргунов Л. Ю., 2008). Кроме того, применение ундеканоата тестостерона в комплексной терапии мужчин, страдающих кардиоваскулярной патологией, способствует повышению качества их жизни (Провоторов В.М. и соавт., 2007). При этом остаются малоизученными вопросы безопасности длительного применения андрогенов.

Таким образом, высокая частота заболеваемости мужчин кардиоваскулярной патологией и ассоциированная с ней смертность диктуют необходимость поиска специфических, гендерных подходов к разработке способов профилактики и лечения наиболее распространенных и социально значимых заболеваний (ИБС, артериальная гипертензия), в том числе и с применением методов заместительной терапии при приобретенном андрогеном дефиците.

Цель работы: повысить эффективность лечения больных, страдающих кардиоваскулярной патологией и имеющих возрастной приобретенный андрогенодефицит.

Задачи исследования:

• 1. Изучить распространенность андрогенодефицита среди мужчин в возрасте 30−60 лет, страдающих стабильной стенокардией, гипертонической болезнью, фибрилляцией предсердий.
• 2. Изучить особенности клиники сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от наличия или отсутствия андрогенодефицита.
• 3. Исследовать взаимосвязь андрогенодефицита, тревожно-депрессивных и вегетативных расстройств у мужчин с кардиоваскулярной патологией.
• 4. Оценить роль андрогенодефицита в снижении качества жизни больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.
• 5. Исследовать влияние заместительной терапии тестостероном на клинические проявления и течение стенокардии напряжения.
• 6. Исследовать влияние заместительной гормональной терапии на клинические проявления и течение гипертонической болезни.
• 7. Исследовать влияние заместительной гормональной терапии на клинические проявления и течение фибрилляции предсердий.
• 8. Изучить влияние заместительной гормональной терапии на выраженность тревожно-депрессивных и вегетативных расстройств, а также качество жизни мужчин с кардиоваскулярной патологией.
• 9. Разработать методику применения препаратов тестостерона для повышения эффективности лечения мужчин с приобретенным андрогенодефицитом.
• 10. Изучить ближайшие и отдаленные результаты заместительной гормональной терапии в лечении больных кардиоваскулярной патологией.

Научная новизна:

• — изучена распространенность приобретенного андрогенодефицита среди мужчин, страдающих наиболее распространенными видами кардиоваскулярной патологии (стабильная стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь, фибрилляция предсердий);
• — оценено влияние андрогенодефицита на клиническую картину, прогрессирование и развитие осложнений сердечно-сосудистых заболеваний;
• — установлена связь тревожно-депрессивных и вегетативных расстройств с сывороточным уровнем андрогенов у мужчин с сердечно-сосудистой патологией;
• — установлено значение андрогенодефицита в снижении качества жизни мужчин с кардиоваскулярной патологией;
• — предложен способ диагностики андрогенодефицита с использованием рутинных клинических данных;
• — изучено влияние заместительной андрогенной терапии на клинико-психологические расстройства, частоту пароксизмов фибрилляции предсердий и качество жизни мужчин;
• — установлено благоприятное влияние заместительной андрогенной терапии на уровень артериального давления, гипертрофию миокарда левого желудочка и качество жизни мужчин, страдающих гипертонической болезнью;
• — изучено влияние сниженного уровня андрогенов на частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у мужчин;
• — показана возможность уменьшения частоты развития острых форм ИБС у мужчин с андрогенодефицитом с помощью заместительной терапии ундеканоатом тестостерона.

Практическая значимость: Установлена высокая частота встречаемости клинико-биохимических проявлений приобретенного андрогенодефицита у мужчин 30−60 лет, страдающих наиболее частыми видами кардиоваскулярной патологии, которая в 2 раза превышает распространенность данного состояния в мужской популяции.

Андрогенодефицитное состояние у мужчин сопровождается вегетативными и тревожно-депрессивными расстройствами и способствует увеличению частоты атипичных форм стенокардии, что затрудняет раннюю диагностику ИБС и своевременное начало лечебно-профилактических мероприятий. Предложенный способ диагностики андрогенодефицита по клиническим данным может быть использован для выявления пациентов, имеющих повышенный риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, и нуждающихся в исследовании гормонального статуса.

Включение заместительной андрогенной терапии в комплекс лечебно-профилактических мероприятий способствует улучшению качества жизни мужчин, страдающих кардиоваскулярной патологией.

Назначение ундеканоата тестостерона мужчинам со стенокардией и андрогенодефицитом сопровождается снижением частоты развития острого коронарного синдрома и госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии.

Внедрение в практику методов своевременного выявления андрогенодефицита у мужчин и его коррекции с помощью препаратов тестостерона позволит повысить эффективность профилактики развития инфаркта миокарда и других острых форм ИБС, уменьшить расходы на лечение больных кардиоваскулярной патологией и повысить качество их жизни.

Внедрение в практику. Результаты работы используются в практической деятельности терапевтических и кардиологических отделений городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 г. Воронежа, клинической больницы восстановительного лечения г. Воронежа, городской поликлиники № 8 и в учебно-методической работе со студентами, клиническими ординаторами и интернами на кафедре факультетской терапии Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко.

Достоверность полученных результатов определялась наличием группы сравнения, репрезентативностью количества больных в группах, стандартизованностью лечения, использованием стандартных методов исследования лабораторного и клинического статусов, способов математической обработки данных обследований.

Основные положения, выносимые на защиту:

• 1. Приобретенный дефицит андрогенов является распространенным состоянием у мужчин молодого и среднего возраста, страдающих кардиоваскулярной патологией.
• 2. Андрогенный дефицит способствует более тяжелому течению сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин (стабильной стенокардии напряжения, гипертонической болезни, фибрилляции предсердий).
• 3. Гипотестостеронемия сопровождается тревожно-депрессивными и вегетативными расстройствами, ухудшающими качество жизни мужчин.
• 4. Заместительная гормональная терапия способствует уменьшению выраженности абдоминального ожирения и коррекции психовегетативных нарушений.
• 5. Коррекция дефицита андрогенов с помощью ундеканоата тестостерона способствует повышению эффективности лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, снижению частоты неблагоприятных исходов и улучшает качество жизни.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и доложены на Всероссийской конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Воронеж, 2000), Всероссийском симпозиуме «Психосоматические расстройства: системный подход» (Курск, 2001), Всероссийской конференции «Интеллектуальные информационные системы» (Воронеж, 2003), научно-практической конференции неврологов Центрального федерального округа (Воронеж, 2004), Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к стандартам лечения» (Москва, 2003), Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2007), Российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ «Кардиология без границ» (Москва, 2007), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008), заседаниях Воронежского областного кардиологического общества.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 47 печатных работ, в том числе 11 в изданиях, рекомендованных ВАК для докторских диссертаций, 2 монографии (в соавторстве), получен патент на изобретение.

Структура и объем диссертации

. Диссертационная работа изложена на 285 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, глав с результатами исследования и их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 86 таблиц и 75 рисунков.

Список литературы

включает 302 источника (83 отечественных и 219 зарубежных).