Оперативное лечение вывихов акромиального конца ключицы (клинико-функциональные исследования)

Вывихи акромиального конца ключицы составляют от 7,0 до 26,1% всех вывихов скелета и более 10% всех случаев острой травм плечевого пояса, занимает третье место после вывихов в локтевом и лучезапястном суставах (Уразгельдеев Р.З., 1997; Ганиев М. Х., 2001; Николенко ВН., Блувштейн Г. А., Булычев Г. И. с соавт., 2002; Котельников Г. П., Струкалов B.C., 2003). В большинстве случаев эти повреждения встречаются у спортсменов и мужчин трудоспособного возраста, что предъявляет повышенные требования к качеству лечения (Колесников Ю.П., Свиридов А. И., Дубровин Г. М., 1992; Уразгельдеев Р. З., 1997; Ганиев М. Х., 2001; Булычев Г. И., Блувштейн Г. А., 2002).

Предложено более 270 консервативных и более 100 оперативных методов лечения вывихов акромиального конца ключицы (АКК) (Иванов Г. А., 1980). Это многообразие обусловлено анатомо-биомеханическими особенностями акромиально-ключичного сустава, выполняющего роль «пружинящей подвески» верхней конечности (Брагин В.Б., Безгодков Ю. А., 2002). Оно свидетельствует о том, что до настоящего времени практическое здравоохранение не имеет надёжного способа лечения этих повреждений, удовлетворяющих врачей и больных.

Неудовлетворительные исходы, при применении консервативных методов лечения, достигают 40 — 72%, а оперативных — 16,5 — 35,2% (Воробьёв А.В., 1988; Казанцев А. Б., 1995; Moravec 0., Lexa С., 1996; Taft T.N., Wilson F.C., Oglsby J. W., 1997). Оперативные методы с использованием металлоконструкций, особенно при чрезсуставном остеосинтезе, не всегда полностью устраняют смещение, приводят к разрушению суставных поверхностей ключицы и акромиального отростка лопатки. Поэтому они являются причиной развития дегенеративно-дистрофических изменений в акромиально-ключичном суставе (АКС), в результате чего появляются боли и ограничение движений в плечевом суставе, а также снижение силы мышц верхней конечности (Шимбарецкий А.Н., 1967; Petersen V., 1987; Hoffineyer Р., 1999). Те же осложнения возникают при использовании лавсанопластик, которые часто (11,1%) заканчиваются нагноением послеоперационных ран (Воробьёв А.В., 1982).

При применении большинства известных методов лечения повреждения АКС требуется длительная иммобилизация, что снижает функциональные возможности нервно-мышечного аппарата плечевого пояса и верхней конечности, приводя к увеличению сроков временной нетрудоспособности (Ланшаков В.А., 1996). Невозможность проведения раннего функционального лечения влечет за собой формирование стойких контрактур в плечевом суставе, требующих дополнительного длительного восстановительного лечения, которое приводит к увеличению сроков временной нетрудоспособности (Mahlfed A., Schnk Е., 1990).

В последнее время определились новые пути лечения рассматриваемого повреждения — с помощью аппаратов внешней фиксации, стягивающих устройств с памятью формы.

Таким образом, проблема лечения вывиха АКК представляется актуальной, а пути её- решения неразрывно связаны с изучением анатомии и биомеханики акромиально-ключичного сустава (АКС).

Цель научного исследования.

На основе клинико-функциональных и морфологических исследований разработать способ оперативного лечения вывихов акромиального конца ключицы.

Задачи научного исследования.

1. Уточнить анатомическое строение акромиально-ключичного сустава.

2. Разработать аппаратный комплекс для изучения механических и функциональных характеристик ключицы.

3. Изучить биомеханику совместного движения в грудино-ключичном, акромиально-ключичном и плечевом суставах.

4. Разработать способ оперативного лечения вывихов акромиально-го конца ключицы.

5. Провести сравнительную оценку отдаленных результатов лечения пациентов с вывихами акромиального конца ключицы при использовании различных способов оперативного лечения.

Научная новизна исследования.

1. Установлено, что акромиально-кшочичный сустав в большинстве случаев содержит внутрисуставные вспомогательные образования в виде менисков. Уточнена форма, размеры и варианты строения мениска.

2. Впервые разработан способ диагностики функционального состояния ключицы на основе локального вибрационно-резонансного воздействия.

3. Впервые разработан способ диагностики амплитуды движения ключицы во фронтальной плоскости в норме, при различных положениях верхней конечности и вывихе акромиального конца ключицы.

4. Уточнена биомеханика совместного движения грудино-ключичного, акромиально-ключичного и плечевого суставов.

5. Предложен новый фиксатор и способ оперативного лечения вывихов акромиального конца ключицы.

Практическая значимость работы.

Разработан новый фиксатор и способ оперативного лечения вывихов акромиального конца ключицы.

Предложен способ и аппаратный комплекс для диагностики функционального состояния ключицы и перемещения её- во фронтальной плоскости.

Разработаны диагностические критерии функциональной рентгенографии плечевого пояса для оценки качества лечения повреждений акромиально-ключичного сустава.

Предложены критерии локальной резонансной диагностики повреждения акромиально-ключичного сустава и степени восстановления механических характеристик связочного аппарата.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Акромиально-ключичный сустав имеет различные варианты строения.

2. Вибрационно-резонансная диагностика, определение амплитуды движения ключицы, функциональная рентгенография плечевого пояса объективизируют функциональное состояние акромиально-ключичного сустава.

3. Разработанный способ оперативного лечения вывихов акроми-ального конца ключицы позволяет точно сопоставлять и удерживать суставные поверхности ключицы и акромиона на весь период, необходимый для регенерации связочного аппарата, не нарушая движений в акромиально-ключичном суставе.

Внедрение результатов в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы травматологических отделений ОГУЗ «Ивановский областной госпиталь для ветеранов войн», МУЗ «7 городская клиническая больница» г. Иваново, ЦРБ г. Кинеш-мы Ивановской области, учебный процесс на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ и ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

Апробация результатов работы.

Материалы доложены на Международной научно-технической конференции «Состояние и перспективы развития электротехнологии» (Иваново, 2003, 2005), на научно-практической конференции «Неделя науки — 2004» (Иваново, 2004), фестивале «Молодая наука — развитию Ивановской области» (Иваново, 2005), на заседаниях Ивановского регионального отделения Ассоциации травматологов и ортопедов РФ (2004, 2005), межкафедральной конференции ГОУ ВПО «Ивановская медицинская академии Росздрава».

Публикации и внедрения.

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них одна в центральной печати. Получен патента РФ на изобретение № 2 264 164 от 20.11.2005 года «Устройство для вибрационной резонансной диагностики и определения объема движений ключицы"* получено уведомление о положительном результате формальной экспертизы заявки № 2 005 109 046/14(10 712) от 29.03.2005 года на изобретение «Способ остеосин-теза акромиапьно-ключичного сустава».

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав (в том числе обзора литературы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 290 источников: 200 отечественных и 90 зарубежных. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 69 рисунками. Все клинические манипуляции выполнялись диссертантом самостоятельно.

Выводы.

1. Акромиально-ключичный сустав в большинстве случаев содержит внутрисуставные вспомогательные образования в виде мениска или диска. Мениски встречаются в форме треугольника и тонкой пластинки В полости сустава могут располагаться как оба варианта мениска, так и по отдельности.

2. Устройство для вибрационной резонансной диагностики и определения объёма движений ключицы позволяет объективизировать механические и функциональные свойства ключицы. При вывихе акромиального конца ключицы резонансная частота достоверно больше аналогичного показателя в норме, а амплитуда ее перемещения при дыхании достоверно уменьшается. Вибрационно-резонансные свойства ключицы зависят от положения верхней конечности в плечевом суставе.

3. Активные движения в плечевом суставе сопровождаются взаимосвязанными угловыми и ротационными перемещениями в акромиально-ключичном и грудино-ключичном суставах, скользящими — в акромиалъно-ключичном суставе. Активное отведение и сгибание руки в плечевом суставе на 180° возможно за счет ротации суставного отростка лопатки во фронтальной плоскости на 49,0 ± 1,62°, которая соответствует сумме амплитуд движений грудино-ключичного (19,2 ± 1,54°) и акромиально-ключичного (29,8 ± 1,64°) суставов во фронтальной плоскости. Сгибательно-разгибательные движения плеча сопровождаются перемещением акромиального конца ключицы в трансверзальной плоскости относительно центра акромиона на 7,9 ± 0,15 мм. Сгибание в плечевом суставе приводит к внутренней ротации акромиона, разгибание — к наружной ротации ключицы в грудино-ключичном суставе. Наружная ротация в акромиально-юпочичном суставе отсутствует. Ротационные движения в плечевом суставе не вызывают движений в акроми-ально-юпочичном и грудино-ключичном суставах.

4. Разработанный способ оперативного лечения вывихов акромиального конца ключицы позволяет восстанавливать анатомические и биомеханические характеристики акромиально-ключичного сустава, начинать раннюю функцию повреждённой конечности, что приводит к сокращению сроков восстановления движений в плечевом суставе.

5. Изучение исходов трех различных способов фиксации ключицы к акромиону показало, что суммарное количество баллов по «шкале оценки эффективности оперативного лечения больных с вывихами акромиального конца ключицы» у пациентов после лавсанопласти по Смолянову составило 146 ± 1,36, фиксации акромиально-ключичного сустава стержнем — 158,3 ± 1,62, а по разработанному способу — 177,6 ± 1,41.

Практические рекомендации.

1. При восстановлении акромиально-ключичной связки необходимо производить шов верхней части капсулы сустава.

2. При отрыве диска или мениска их необходимо вправить в полость сустава и подшить к капсуле.

3. Для объективизации функции верхней конечности необходимо выполнять рентгенограммы при положениях руки как вниз вдоль тела, так и поднятой отвесно вверх. В норме амплитуда движения в грудино-ключичном суставе — 19,2 ± 1,54°, в акромиально-ключичном — 29,8 ± 1,64°, перемещение суставного отростка лопатки — 49 ± 1,62°.

4. Устройство для вибрационной резонансной диагностики и определения объёма движений ключицы необходимо использовать для оценки тяжести повреждения АКС и степени восстановления механических характеристик связочного аппарата по разработанной схеме. В том случае, если резонансная частота правой ключицы находится в интервале от 58,34 до 46,88 Гц, а резонансная частота левой — от 61,51 до 52,61 Гц, это свидетельствует о повреждении АКС TOSSY Ш и необходимости оперативного лечения. Если резонансная частота правой ключицы лежит в интервале от 46,86 до 37,98 Гц, а резонансная частота левой ключицы — от 52,51 до 36,75 Гц, это свидетельствует об отсутствии повреждения связочного аппарата АКС.

5. При повреждении АКС TOSSY П и Ш с давностью травмы не более 3 недель целесообразно использовать предложенный способ оперативного лечения вывихов акромиального конца ключицы.