Содержание диссертации. 
Синдром внутрибрюшной гипертензии в неотложной абдоминальной хирургии

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа носит клинико-экспериментальный характер

1.1. Материалы и методы экспериментальных исследований

Экспериментальная часть исследования была проведена в клинике лабораторных животных ФГУ ГНЦ СПП им. В. П. Сербского (руководитель — д.м.н. Лебедев С.В.) (лицензия серия ЦЛВД Регистрационный № 6 567 от 3.02.2003 г; ветеринарное удостоверение № 277−16 от 11.04.2008 г.), соответствующей действующим требованиям для экспериментально-биологических клиник («Лабораторные животные» Положение и руководство, М., 2003). Объектом экспериментального исследования являлись 35 половозрелых крыс линии «Вистар» — самцах с массой от 300 до 350 г.

Животные содержались по 5 особей в поликарбонатных клетках, при температуре 18−22°С и 24 — часовом световом режиме (12 ч свет, 12 ч — темнота), со свободным доступом к воде и корму. В качестве корма использовали комбикорм (полнорационный, экструдированный для лабораторных животных — мышей, крыс, хомяков; стандарт РООС ПР98 В1 220, удостоверение о качестве от 10.07.08). Для подстилки использовали мелкую стружку из экологически чистой древесины лиственных пород (ТУ 5313−001−1 897 639−92). Все манипуляции с животными проводились с соблюдений правил гуманного обращения с лабораторными животными и с соблюдением правил использования и содержания лабораторных животных (Приказ № 755 МЗ СССР от 12.07.1977 г.), а также с учетом требований Европейской конвенции о защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных научных целях (Страсбург, 18.03.86 г.), норм асептики и антисептики.

Исследования были выполнены на четырех группах животных. В первой (контрольной) группе (n=5) были интактные здоровые животные. Во второй (n=10), третьей (n=10) и четвертой (n=10) — моделировалось острое повышение ВБД до 25 мм. рт. ст. в течение 6, 12 и 24 часов соответственно. Моделирование повышенного ВБД у малых лабораторных животных осуществлялось следующим образом: экспериментальное животное наркотизируется, путем внутрибрюшинной инъекцией смеси 5% раствора кетамина (120 мг/кг) и 0,5% раствора седуксена (5 мг/кг); в положении на спине, производится пункция и последующая катетеризация брюшной полости катетером G 18, катетер фиксируется к коже на спине; на область живота надевается жесткий корсет, представляющий собой повязку из плотной хлопчатобумажной ткани со шнуровкой; шнуровка затягивается, а в брюшной полости, через катетер, используя инфузомат, создается карбоксиперитонеум до необходимого уровня ВБД. Контроль уровня ВБД осуществляется через установленный катетер по способу I. Kron и соавт. (1989) с помощью тонометра низких давлений «Тритон — 01». В контрольной группе животным на область живота надевался аналогичный жесткий корсет, без затягивания шнуровки. При этом животные могли свободно передвигаться по клетке.

В эти же сроки оценивалась сердечно-сосудистая система (ЭКГ), дыхательная системы (частота дыхания), коагулограмма, электролитный обмен (уровень Na+ и K+ в органах и тканях).

Регистрация ЭГК и оценка частоты дыхания проводилась с помощью системы «КОКС — Комплекс Оценки Кардиореспираторной Системы» («ООО Нейроботикс») под наркозом до моделирования ВБГ и через 6, 12 и 24 часа после начала эксперимента.

Состояние свертывающей системы крови изучалось на коагулографе «STA Compact» («Roshe») у здоровых животных и через 6, 12 и 24 часа после повышения ВБД. При этом определяли: начало, продолжительность, окончание свертывания крови, ее вязкость и плотность кровяного сгустка.

Морфологическое исследования состояния органов и тканей (сердце, легкое, печень, тонкий кишечник и почка) изучали общепринятыми морфологическими и гистологическими методами, через 6, 12 и 24 часа после моделируемой ВБГ. Фиксацию материала в 10% формалине, проводку и изготовление срезов проводили по общепринятой методике. Депарафинированные срезы окрашивали гематоксилином и эозином, Ванн-Гизону. Морфометрию производили на микроскопе Carl Ceiss JENS NU2 при увеличении 25/0,50 и 4/0,10.

2. Материалы и методы клинических наблюдений

В основу работы положены результаты обследования и лечения 537 больных экстренными хирургическими заболеваниями и травмами живота за период с 1999 по 2009 гг., у которых было изучено влияние повышенного ВБД на течение и исход заболевания. Больные находились на стационарном лечении в хирургических отделениях ГКБ № 29 им. Н. Э. Баумана (г. Москва), ГКБ № 67 (г. Москва) и ФГУ «32 ЦВМКГ МО РФ» (Московская обл., г. Купавна) являющихся клиническими базами кафедры хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Распределение больных по полу и возрастным группам согласно рекомендациям ВОЗ (2000) представлено в таблице 1.

Таблица 1 Распределение обследованных больных по полу и возрасту.

Как видно из данных табл. 1, число больных трудоспособного возраста 18−59 лет составило 79,7%. Средний возраст составил 49±28 лет.

Сопутствующие заболевания имелись у 283 (52,7%) больных. В структуре сопутствующих заболеваний основное место занимали ишемическая болезнь сердца — 22,53%, болезни органов дыхания — 12,29%, ожирение II-III степени — 6,89%, сахарный диабет — 4,1%. У 139 (25,88%) больных была выявлена патология двух органов и систем, у 52 (9,68%) — трех и более.

Пациенты с экстренными хирургическими заболеваниями и травмами живота подвергались всестороннему клинико-лабораторному обследованию, включавшему:

• 1. Мониторинг температуры тела, артериального давления (АД), пульса (ЧСС), центрального венозного давления (ЦВД).
• 2. Определение общего анализа крови и мочи, сахара сыворотки крови, общего белка, билирубина, трансаминаз, креатинина, мочевины, лактатдегидрогеназы, гамма-глутамилтранспептидазы, электролитов, амилазы крови, коагулограммы, диастазы мочи и перитонеального экссудата.
• 3. Определение КОС и газов крови.
• 4. Контроль за состоянием показателей центральной гемодинамики, осуществлялся методом гидродинамической вивореометрии крови с использованием с использованием программного обеспечения «Знак Стрельца» (HUM.exe) (Савостьянов В.В. и соавт., 2002).

Инструментальное исследование включало в себя проведение обзорной рентгенографии органов брюшной полости (ОБП), УЗИ ОБП, ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных артерий и вен брюшной полости, КТ или МРТ ОБП, ирригоскопии, ФКС, ФГДС, диагностической лапароскопии.

Мониторинг оксигенации слизистой ЖКТ как показателя состояния регионального кровообращения осуществляли методом тонометрии с помощью монитора TONOCAP TC-200 («Datex-Engstrom», Финляндия), снабженного назогастральным желудочным зондом («TPIP catheter»).

Степень эндогенной интоксикации и динамика воспалительного процесса оценивалась путем подсчета лейкоцитарного индекса интоксикации Я.Я. Кальф-Калифа (1941) и определением уровня молекул средней массы в крови и моче методом прямой спектрофотометрии по Н. И. Габриэлян (1981).

Для оценки прогноза и тяжести состояния больных использовали шкалы Мангеймского индекса перитонита (МИП) [Linder M.M.et al. 1987], APACHE II [Knaus W. et al., 1985]. Степень органной дисфункции определяли по шкале SOFA [Vincent J. et al., 1996]. Оценку синдрома системной воспалительной реакции (CCBO/SIRS) — по R. Bone et al. (1991).

Всем пациентам производили мониторинг ВБД и расчет абдоминального перфузионного давления (АПД). Оценку ВБД проводили согласно рекомендациям Всемирного общества по изучению внутрибрюшной гипертензии (WSACS) путем измерения давления в мочевом пузыре по методикам: I. Kron et al. (1998), M. Cheatham et al. (1998); по методу G. Collee et al. (1993) в желудке; а также с использованием манометра для измерения ВБД собственной конструкции (удостоверение на рационализаторское предложение № 558/22 от 12.01.2010). В свободной брюшной полости ВБД регистрировали с применением закрытой аппаратурной системой фирмы «Spiegelberg» (Германия). АПД определяли как разницу между средним артериальным (САД) и внутрибрюшным давлением (АПД = САД — ВБД). САД определяли как сумму одного систолического артериального давления (СД) и двух диастолических артериальных давления (ДД) деленную на три (САД = (ДД + ДД + СД) / 3).

ВБД, равное 3−5 мм рт. ст., было принято за норму. Патологическим считали ВБД (внутрибрюшная гипертензия), превышающее 12 мм рт. ст. Для оценки степени внутрибрюшной гипертензии нами использована классификация D. Meldrum et al. (1997).

Первичное измерение ВБД у всех больных проводилось в приемном отделении клиники, затем ВБД оценивали каждые 8 часов, если оно было ниже 12 мм рт. ст., и каждые 4 часа, если выше 12 мм рт. ст.

Режим бактериологического мониторинга включал в себя ежедневные исследования гемакультуры, мочи, раневого экссудата, содержимого сальниковой сумки, 12-перстной и тонкой кишки в период интенсивной терапии, а также раневого и перитонеального экссудата в период проведения хирургической санации. Определение антибактериальной чувствительности грам-позитивных и грам-негативных аэробов осуществляли методом диффузии в агаре Мюллера-Хинтона с использованием стандартных дисков.

Для оценки эффективности использованных методов профилактики и лечения повышенного ВБД, а также в соответствии с этиологией больные были разделены на 5 групп, каждая из которых состояла из основной и контрольной подгруппы (см. табл. 2).

Пациенты с острой кишечной непроходимостью составили I группу, которая была разделена на две подгруппы «А» и «Б». В I"А" подгруппу (основную) были включены 73 (51,05%) пациента, в 46 (32,17%) случаях завершение оперативного лечения кишечной непроходимостью осуществлено ушиванием только кожи в зоне оперативного доступа и в 27 (18,88%) наблюдениях использовался метод лапаростомии с временным закрытием брюшной полости, по разработанной в клинике методике. При этом в 20 наблюдениях объем оперативного вмешательства дополнялся выполнением одномоментной зондовой декомпрессии кишечника, а в 50 наблюдениях — произведена декомпрессия кишечника с использованием назогастроинтестинального зонда в течении 5±1,8 суток. В I"Б" подгруппу (контрольную) вошли 70 (48,95%) больных, у которых лапаротомия закончилась ушиванием раны наглухо со стандартным дренированием, без зондовой декомпрессии кишечника.

Таблица 2 Распределение больных по группам и подгруппам.

Больные панкреонекрозом составили II группу, которая была разделена на две подгруппы «А» и «Б». Во II «А» подгруппу (основную) включены 66 (51,16%) больных, у которых были выполнены «открытые» дренирующие операции. Во II «Б» подгруппу (контрольную) — 60 (46,51%) больных, у которых хирургическая тактика лечения включала выполнение «закрытых» дренирующих операций.

Пациенты с распространенным перитонитом составили III группу, которая была разделена на две подгруппы «А» и «Б». В III «А» подгруппу (основная) были включены 56 (51,85%) пациентов, при этом в 24 (22,22%) наблюдениях завершение оперативного лечения перитонита было осуществлено ушиванием только кожи в зоне оперативного доступа и интубацией тонкой кишки, а в 32 (29,63%) наблюдениях использовался метод лапаростомии, с временным закрытием брюшной полости, в сочетании с зондовой декомпрессии кишечника. В III «Б» подгруппе (контрольная) у всех 52 (48,15%) больных перитонитом лапаротомия закончилась герметичным ушиванием брюшной полости с традиционным дренированием без проведения декомпрессии кишечника.

Пострадавшие с ЗТЖ составили IV группу, которая была разделена на две подгруппы «А» и «Б». IV «А» подгруппу (основную) составил 41 (48,81%) пострадавший, из них у 26 (30,95%) пострадавших, лапаротомию завершали закрытием брюшной раны путем ушиванием кожи в зоне оперативного доступа с дренированием кишечника и у 15 (17,86%) пострадавших — оперативное вмешательство завершалось применением метода лапаростомии, по разработанной в клинике методике, с дренированием кишечника. В IV «Б» подгруппу (контрольную) были включены 43 (51,19%) пациентов, у которых лапаротомия закончилась ушиванием раны наглухо со стандартным дренированием.

Пациенты с ущемленной вентральными грыжами составили V группу, которая была разделена на две подгруппы «А» и «Б». В V «А» подгруппу (основную) были включены 36 (49,32%) больных у которых был использован усовершенствованный нами способ ненатяжной герниопластики, с применением полипропиленового сетчатого эндопротеза «Линтекс-Эсфил», направленный на снижение уровня ВБД. В V «Б» подгруппу (контрольную) были включены 37 (50,68%) больных, у которых герниолапаротомия завершалась пластикой грыжевых ворот местными тканями.

Сравнительный анализ основных и контрольных подгрупп исследуемых больных обнаружил их сопоставимость по полу, возрасту и степени тяжести состояния по интегральным шкалам.

Пациентам с лапаростомой было проведено от 1 до 5 плановых санаций, после чего лапаротомная рана на 3,5±1,2 сутки закрывалась, путем ушиванием кожи в зоне оперативного доступа. Основными критериями прекращения программированных санаций являлись: прекращение выделения гнойного экссудата из брюшной полости; нормализация температуры тела и лейкоцитарной формулы крови; восстановление перистальтики кишечника Больные были прооперированны в экстренном порядке. Предоперационная подготовка включала инфузионную терапию (введение растворов коллоидов и кристаллоидов) и, прежде всего, была направлена на стабилизацию волемических и гемодинамических показателей на безопасном уровне. Продолжительность и объём предоперационной подготовки зависели от общего состояния больного, выраженности эндогенной интоксикации, нарушений водно-электролитного и кислотно-основного баланса.

В послеоперационном периоде комплекс базисной интенсивной терапии был одинаков у всех обследованных больных и включал: адекватное обезболивание; устранение гиповолемии и анемии; инотропную и респираторную поддержку; коррекцию расстройств водно-электролитного обмена и КОС; антибактериальную терапию; терапию кишечной недостаточности (декомпрессия, лаваж кишки, энтеросорбция); иммунокорригирующую терапию; профилактику и лечение ПОН; экстракорпоральные методы детоксикации; ГБО; нутритивную поддержку.

Стратегия хирургического лечения во всех случаях острой интаабдоминальной патологии была однотипной и заключалась в проведении оперативных мероприятий направленных на купирование прогрессирующего перитонита. С учетом результатов экспериментальных исследований, которые убедительно доказали негативное влияние повышенного ВБД на жизненно важные органы и системы организма, течение воспалительного интраабдоминального процесса, в основных подгруппах при различных видах патологии тактика была модифицирована. В контрольных подгруппах хирургическое лечение проводилось согласно стандартам оказания медицинской помощи принятой в Москве.

Математическая обработка результатов исследования выполнена с использованием программного пакета «BIOSTAT».