Материалы и методы

Обследовано 240 пострадавших с тяжелой политравмой в возрасте от 15 до 60 лет. Тяжесть травмы по шкале ISS составляла 40,3 ± 3,9 балла. Тяжесть состояния при поступлении пострадавших по шкале АРАСНЕ-2 составила 31,3 ± 4,9 балла. В исследование были включены пациенты, у которых посттравматический период осложнился развитием СПОН. В трех группах пациентам проводилась продленная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), инфузионно-трансфузионная терапия в период травматического шока, которая включала: при величине кровопотери 21—40% объема циркулирующей крови (ОЦК) инфузию коллоидов и кристаллоидов в соотношении 1: 3; трансфузию эритроцитарной массы при уровне Hb < 80 г/л; трансфузию плазмы при наличии клинических признаков коагулопатии и уровне активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) более 45 сек., протромбинового времени — более 25 сек., фибриногена — менее 2 г/л; при кровопотере, превышающей 40% ОЦК: инфузию коллоидов и кристаллоидов в соотношении 1: 2,5; трансфузию эритроцитарной массы при уровне Hb < 80 г/л; трансфузию плазмы при наличии клинических признаков коагулопатии и уровне АЧТВ более 45 сек., протромбинового времени более 25 сек., фибриногена менее 2 г/л. Критериями адекватности проведенной инфузионнотрансфузионной терапии в период шока считали: теплые, сухие и розовые кожные покровы, симптом «белого пятна» менее 2 сек.; повышение САД до 90 мм рт.ст.; снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) менее 120 уд/мин; повышение центрального венозного давления (ЦВД) до 100 мм вод.ст.; восстановление почасового диуреза до 0,5 мл/кг/ч; повышение уровня гемоглобина до 90—100 г/л и гематокрита более 0,3 [10]. В постшоковом периоде (т.е. в течение 2—12 суток посттравматического периода) у пострадавших 1-й группы (n = 100) использовалась следующая стратегия инфузионно-трансфузионной терапии: введение сбалансированных растворов кристаллоидов (раствор Хартманна) в дозе 22,15—27,84 мл/кг/сут (в зависимости от темпа диуреза и выраженности гипертермии, потерь по дренажам и назогастральному зонду); коллоидов (ГэК 130/0,4) 3,72−7,95 мл/кг/сут (в зависимости от уровня ЦВД и динамических показателей преднагрузки); трансфузия эритроцитарной массы при уровне гемоглобина менее 70 г/л; трансфузия плазмы при наличии клинических признаков коагулопатии и уровне АЧТВ более 45 сек., протромбинового времени более 25 сек., фибриногена менее 2 г/л. Целевым уровнем ЦВД при проведении инфузионной терапии было 12 мм рт.ст. При сохраняющейся у пациентов гипотензии, т. е при систолическом артериальном давлении (САД) менее 65 мм рт.ст., несмотря на проведенную инфузионную терапию, коррекцию анемии, мы начинали введение вазопрессоров. Для поддержания должного уровня САД на фоне адекватной волемической коррекции использовался допамин в концентрации 4 мг/мл, дозировки вводимого допамина для поддержания уровня САД выше 65 мм рт.ст. варьировали от 2,5 до 25 мкг/кг/мин. При наличии у пациентов уровня сатурации в верхней полой вене менее 70% и сердечного индекса менее 3,5 л/мин/м² мы использовали добутамин в дозировке 1—20 мкг/кг/мин. Критерием адекватности подобранной дозы добутамина было достижение сердечного индекса (СИ) более 4 л/мин/м²; уровня сатурации крови в верхней полой вене более 70%; транспорта кислорода свыше 550 мл/мин/м².

У пациентов 2-й группы (70 человек) в течение 2—12 суток посттравматического периода была использована модифицированная инфузионная терапия с учетом стадии травматической болезни, основанная на ограничении введения коллоидов в период развития СПОН. Данная стратегия включала: введение сбалансированных кристаллоидов (раствор Хартманна) в дозе 19,53—34,88 мл/кг/сут (в зависимости от темпа диуреза, выраженности гипертермии, потерь по дренажам и назогастральному зонду, уровня ЦВД, динамических показателей преднагрузки). Целевым уровнем ЦВД при проведении инфузионной терапии было 12 мм рт.ст. Трансфузию эритроцитарной массы проводили при уровне гемоглобина ниже 70 г/л; трансфузию плазмы — при клинических признаках коагулопатии и уровне АЧТВ более 45 сек., протромбинового времени более 25 сек., фибриногена менее 2 г/л. При сохраняющейся у пациентов гипотензии, несмотря на проведенную инфузионную терапию, коррекцию анемии, для поддержания должного уровня САД использовался допамин в концентрации 4 мг/мл, дозировка вводимого допамина для поддержания уровня САД выше 65 мм рт.ст. составляла от 2,5 до 25 мкг/кг/мин. При наличии у пациентов уровня сатурации в верхней полой вене ниже 70% и сердечного индекса менее 3,5 л/мин/м² использовали добутамин в дозировке 1—20 мкг/кг/мин. Критерием адекватности подобранной дозы добутамина было достижение СИ более 4 л/мин/м²; уровень сатурации крови в верхней полой вене выше 70%; транспорта кислорода более 550 мл/мин/м².

У травмированных третьей группы также была использована вышеописанная модифицированная инфузионная терапия с учетом стадии травматической болезни, основанная на ограничении введения коллоидов в период развития СПОН, которая была дополнена оптимизированной адреномиметической коррекцией. Вазопрессором выбора у пациентов 3-й группы был норадреналин в концентрации 2 мг/мл, дозировка вводимого норадреналина варьировала от 0,5 до 5 мкг/кг/мин. При наличии у пациентов уровня сатурации в верхней полой вене ниже 70% и уровня сердечного индекса менее 3,5 л/мин/м² использовали добутамин в дозировке 1—20 мкг/кг/мин. Критерии адекватности подбора дозы добутамина были аналогичными принятым в 1-й и 2-й группах.

Оценку адекватности проведенной инфузионной терапии у пациентов всех трех групп проводили на основе изучения коэффициента вариабельности пульсового давления и сердечного выброса в ответ на проведение теста с пассивным подниманием ног, при уровне коэффициента вариабельности пульсового давления и сердечного выброса менее 15% проведенную волемическую терапию расценивали как адекватную [6]. При уровне вышеописанного коэффициента более 15% объемы инфузионной терапии увеличивали: в первой группе — за счет инфузии коллоидов; во второй и третьей группе — за счет инфузии кристаллоидов.

Для комплексной оценки пострадавших с развитием СПОН нами изучены такие показатели, как транспорт кислорода (DO₂), его потребление (VO₂), экстракция кислорода (ERO₂), уровень сатурации крови в верхней полой вене. При исследовании взаимоотношений транспорта и потребления кислорода мы обязательно соотносили их с уровнем лактата в артериальной крови. Важным в нашем исследовании было изучение сатурации крови в верхней полой вене с помощью газоанализатора ABL-800 (США). Хотя ряд исследователей считают, что исследование сатурации крови в верхней полой вене является симплификацией изучения сатурации смешанной венозной крови, по мнению Dueck M.H., важно изучение не столько абсолютных значений данного показателя, сколько трендов венозной сатурации, позволяющих оценить в динамике качество инфузионной терапии и адреномиметической коррекции [11]. Целевым значением в нашем исследовании был уровень сатурации крови в верхней полой вене 70% и выше. В нашем исследовании для более полноценного изучения состояния периферического кровообращения были исследованы показатели рН, ВЕ, лактата артериальной крови с помощью газоанализатора ABL-800 (США). Для изучения состояния тканевой перфузии был также исследован веноартериальный градиент по СО₂ (PvCO₂-PaCO₂). По мнению R. Schlichtig, уровень венозного напряжения углекислого газа является отражением уровня углекислого газа в тканях, который напрямую зависит от величины сердечного выброса и состояния периферического кровообращения [12].

Для исследования перфузии в периферических тканях мы использовали простой, доступный неинвазивный метод изучения температурных градиентов. В исследованиях, проведенных H.R. Joly, M.H. Weil, B. Ibsen, показано, что температурные градиенты являются важными показателями периферической перфузии [13, 14]. Измерение температуры производилось с помощью электронного термометра. Была изучена разница между периферической температурой и температурой окружающей среды (T_perif-T_atm), разница между центральной и периферической температурой (T_centr-T_perif), разница между периферической температурой предплечья и большим пальцем руки (T_{kin diff}). Исследования данных градиентов позволяли быстро определить состояние гипоперфузии и количественно ее охарактеризовать.

Результаты обработаны с помощью компьютерной программы Excel. Наличие различий между этапами исследования оценивали с использованием дисперсионного анализа повторных изменений, достоверность различий повторных изменений оценивали с помощью t-критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони. Достоверность различий между группами оценивали с помощью t-критерия Стьюдента.