«Переломы несостоятельности» тазового кольца

Резюме

Отражены данные литературы относительно терминологии, причинных факторов, особенностей клинических проявлений, диагностики и лечения стрессовых переломов. Стрессовые переломы подразделяются на две группы — «усталостные» переломы (fatigue fractures) и переломы, обусловленные несостоятельностью костной ткани, — «переломы несостоятельности» (insufficiency fractures). «Усталостные» переломы определяются как результат продолжительного действия повторяющихся чрезмерных нагрузок на кость у практически здоровых и физически активных людей. Общая патофизиология «переломов несостоятельности» заключается в несоответствии между прочностью кости и величиной нагрузки, которая на нее ложится, — от низкой энергии до физиологической (повседневные нагрузки, обусловленные массой собственного тела). Представлены клинические наблюдения «переломов несостоятельности» тазового кольца. Трудности диагностики «переломов несостоятельности» тазового кольца обусловлены недостаточной информированностью ортопедов в отношении возможных причин их развития и клинических проявлений.

Ключевые слова: стрессовые переломы; таз перелом тазовый несостоятельность Стрессовые переломы достаточно часто встречаются в практике ортопедов. Однако данные литературы, касающиеся их патогенеза и различных клинических проявлений, немногочисленны. Недостаточно информации также в отношении диагностики и применяемых методов лечения.

В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) эти патологические состояния включены в класс М84 — «Стрессовые переломы, не классифицированные в других рубриках» (М84.3). В этот же класс включены «Плохое срастание перелома» (М84.0), «Несрастание перелома (псевдоартроз)» (М84.1) и «Замедленное срастание перелома» (М84.2) [1]. перелом тазовый несостоятельность стрессовый Первое сообщение о стрессовых переломах принадлежит Breithaupt (1855) — военному хирургу прусской армии, наблюдавшему спонтанные переломы плюсневых костей у солдат после длительных пеших переходов [3].

Стрессовые переломы возникают медленно в виде микроструктурных повреждений в тех местах, которые подвергаются повторяющемуся субмаксимальному напряжению. Под действием циклически повторяющихся нагрузок такие повреждения аккумулируются и приводят к макроструктурному разрушению кости [24].

Главными клиническими проявлениями являются стойкий и прогрессирующий болевой синдром, ограничение функции и двигательной активности пациентов. Своевременная диагностика и выбор лечебной тактики зависят от осведомленности врачей-ортопедов в отношении распространенности и вариабельности проявлений стрессовых переломов, а также от их локализации, биомеханических особенностей нагружения пораженной области, степени патологической перестройки и разрушения костной ткани в очаге поражения.

По данным зарубежной литературы, стрессовые переломы подразделяются на две группы — «усталостные» переломы (fatigue fractures) и переломы, обусловленные несостоятельностью костной ткани, — «переломы несостоятельности» (insufficiency fractures) [4, 9, 12, 21].

Стрессовые «усталостные» переломы определяются как результат продолжительного действия повторяющихся чрезмерных нагрузок на кость у практически здоровых и физически активных людей — военнослужащих, спортсменов, артистов балета. Среди атлетов они составляют 2% всех спортивных травм [8, 9]. В 95% случаев стрессовые переломы наблюдаются в области нижних конечностей [8]. Наиболее часто встречаются «усталостные» переломы плюсневых костей (38% от всех стрессовых переломов нижней конечности) у военнослужащих [15]. Реже наблюдаются «усталостные» переломы большеберцовой кости в дистальном отделе у пожилых людей, занимающихся бегом [9]. Еще реже встречаются «усталостные» стрессовые переломы поясничных позвонков и крестца у пожилых атлетов [8, 15].

В зарубежной литературе широко обсуждаются аспекты диагностики и лечения «усталостных» переломов лобковых костей и крестца у профессиональных бегунов на длинные дистанции, главным образом среди женщин. Они составляют 1,3—5,6% всех «усталостных» переломов у спортсменов [15, 29]. Ранним признаком поражения лобковых костей является боль в паховой области. Noakes et al. (1985) описали триаду симптомов: дискомфорт в паховой области, не позволяющий бегать; прогрессирующий дискомфорт и боль в паховой области при опоре на одну конечность на стороне повреждения (positive standing test), иногда из-за боли опора на ногу становится невозможной; боль при глубокой пальпации мягких тканей в области ветвей лобковой кости. Авторы считают, что наличие триады даже при отсутствии изменений на рентгенограммах свидетельствует о синдроме стрессового перелома [17]. Наличие «усталостного» перелома подтверждается результатами СКТ, МРТ или остеосцинтиграфии. Обнаруженные «усталостные» переломы у спортсменов локализовались в области нижней ветви лобковой кости вблизи лобкового симфиза и сопровождались болью в паховой области, в области ягодицы и бедра [15]. Основным фактором лечения у спортсменов является функциональная разгрузка — ограничение ходьбы и исключение бега в течение 8—12 недель [8, 9, 17].

В отличие от «усталостных» переломов «переломы несостоятельности» (ПН) развиваются в результате низкоэнергетических воздействий или физиологических нагрузок на измененную ослабленную кость со сниженной эластической резистентностью [2, 7]. Кость — живая ткань, способная расти, восстанавливаться и подвергаться ремоделированию под действием нагрузок. Патологические изменения, происходящие в организме, влияют на метаболические процессы, происходящие в костной ткани, — способствуют развитию остеопороза, изменяют ее механические свойства и определяют последствия повторяющихся нагрузок [12]. При этом во многих случаях невозможно обнаружить специфический механизм перелома [2]. По определению P.M. Rommens и A. Hofman (2013), общая патофизиология ПН заключается в несоответствии между прочностью кости и величиной нагрузки, которая на нее ложится, — от низкой энергии до физиологической (повседневные нагрузки, обусловленные массой собственного тела). Известны низкоэнергетические, обусловленные остеопорозом, переломы пяточной, большеберцовой, малоберцовой костей и переломы тел грудных позвонков [21].

В связи с увеличением продолжительности жизни людей увеличивается и количество пациентов с низкоэнергетическими переломами тазового кольца, возникающими спонтанно из-за выраженного остеопороза. Со времени первого их описания более 35 лет назад [12] ПН все чаще распознаются как причина прогрессирующих болей в области поясницы, крестца, ягодиц и в паховых областях у пациентов пожилого возраста [22]. Данные литературы относительно их диагностики немногочисленны, а рекомендации в отношении лечебной тактики порой противоречивы.

В литературе приводятся факторы риска, которые предрасполагают к развитию ПН таза, — постменопаузальный остеопороз, ревматоидный артрит, длительное применение кортикостероидных препаратов, применение лучевой терапии на область таза [21—23]. К механическому разрушению в виде ПН могут приводить кисты Тарлова, локализующиеся в крестце [18]. Описаны случаи ПН лобковой кости, развившиеся после перенесенной тотальной артропластики тазобедренного сустава [2, 6, 7, 16]. Влияние перенесенной артропластики объясняется изменениями условий нагружения и распределения внутренних напряжений в области тазового кольца, что подтверждено биомеханическими исследованиями [2] и клиническими наблюдениями [11, 14].

Трудности диагностики ПН тазового кольца обусловлены в первую очередь недостаточной информированностью ортопедов в отношении возможных причин их развития и клинических проявлений. При обсуждении повреждений тазового кольца обычно рассматриваются переломы таза в результате высокоэнергетической травмы. Постепенное прогрессирование боли, локализующейся в области поясницы, крестца и в паховых областях, усиление боли во время ходьбы, отсутствие в анамнезе данных о перенесенной травме чаще объясняются проявлениями остеохондроза поясничного отдела позвоночника [5, 7, 10].

Согласно имеющимся наблюдениям, типичная локализация ПН таза — боковые массы крестца и парасимфизарная область лобковых костей. Другие возможные места — ветви лобковых костей, надвертлужная область, верхнемедиальная область подвздошной кости [21, 22, 25].

При наличии характерных клинических симптомов рекомендуется обзорная рентгенография таза, рентгенография в проекциях Autlet и Inlet, а также рентгенография тазобедренных суставов в аксиальной проекции. На рентгенограммах легче распознаются ПН, локализующиеся в парасимфизарной области, и переломы ветвей лобковых костей. Они визуализируются по-разному в зависимости от давности патологического процесса. На ранней стадии определяется расположенная вертикально линия перелома. Для более поздней стадии характерно наличие параоссального регенерата, а при замедленной регенерации обнаруживается зона лизиса. Оба варианта поздних изменений могут быть ошибочно восприняты как опухолевое поражение [12].

На рентгенограммах трудно обнаружить ПН в области крестца и подвздошных костей — так называемые скрытые переломы. При обнаруженных на рентгенограммах повреждениях в области лобковых костей рекомендуется спиральная компьютерная томография таза для обнаружения скрытых переломов в задних отделах тазового кольца [14]. Информативной является магнитно-резонансная томография, которую следует выполнять при стойком необъяснимом болевом синдроме в области поясницы и крестца [4, 5, 11, 22].

В результате исследования могут наблюдаться смещения фрагментов на уровне обнаруженных переломов, приводящие в отдельных случаях к деформации тазового кольца. При этом отсутствуют данные о перенесенной травме в области таза, а главным симптомом является боль в поясничнокрестцовой и паховой областях [21].

Лечебная тактика при ПН таза определяется особенностями клинических проявлений, результатами рентгенографического, СКТи МРТ-исследований. При отсутствии смещений фрагментов в области обнаруженного ПН предлагается консервативное лечение. Главным компонентом является функциональная разгрузка области таза — временное ограничение или исключение опоры на нижние конечности. При не прекращающемся в течение 3—5 дней болевом синдроме, а также при установленном смещении фрагментов и полных двусторонних переломах независимо от давности клинических проявлений рекомендуется оперативное лечение [16, 21].

В последнее десятилетие прогресс в лечении ПН таза проявляется в распространении и совершенствовании хирургического метода стабилизации тазового кольца с применением преимущественно малоинвазивных технологий [6, 13, 16].

P.M. Rommens и A. Hofmann (2013) на основании наблюдения 245 пациентов в возрасте старше 65 лет (средний возраст 79,2 года) со спонтанными низкоэнергетическими переломами таза в связи с остеопорозом вместо определений «усталостные» переломы" или «переломы несостоятельности» предлагают использовать термин «переломы хрупкости» («fragility fractures of the pelvis» — FFPs) [21]. Этот термин в зарубежной литературе применяется в отношении остеопоротических переломов разных локализаций [10, 25]. Авторы установили различия между ПН таза у пациентов пожилого возраста с повышенной хрупкостью костей и повреждениями тазового.

Рисунок 1. Фотоотпечатки рентгенограммы таза — «перелом несостоятельности» правой вертлужной впадины, на фоне остеосклероза — область патологической перестройки, репаративные изменения, линия перелома в надвертлужной области.

кольца в результате высокоэнергетической травмы. При ПН (FFPs) происходит разрушение только костей в разных отделах таза, массивные и прочные задние связки — lig. sacroiliacum, lig. sacrotuberale, lig. sacrospinale — остаются интактными. Благодаря этому даже при наличии нескольких ПН форма тазового кольца не нарушается, а костные фрагменты могут смещаться только в пределах его границ. На основании анализа известных классификаций переломов таза c учетом механизма их возникновения [19, 26] авторы предложили собственную всеобъемлющую классификацию для обоснования тактики хирургического лечения FFPs или ПН [21].

Таким образом, «усталостные» переломы тазового кольца образуют особую группу повреждений, отличную от высокоэнергетических переломов таза [10]. Относительная редкость «усталостных» переломов в области таза у людей пожилого и старческого возраста, недостаточная информированность врачей-ортопедов в отношении предрасполагающих факторов, особенности клинических проявлений обусловливают трудности диагностики и выбора лечебной тактики.

Приводим собственные клинические наблюдения спонтанных, не связанных с перенесенной травмой переломов таза — «переломов несостоятельности».

Пациентка К., 57 лет, 13 лет страдает лимфогранулематозом. После проведенных 4 курсов лучевой терапии на паховые области появились постепенно прогрессирующие в течение года боли в правом тазобедренном суставе, усиливающиеся при ходьбе, ограничение движений в суставе, укорочение правой нижней конечности. При рентгенографии обнаружен склероз надвертлужной области, на фоне которого определяется зона патологической перестройки, чрезацетабулярный перелом со смещением дистального лобково-седалищного сегмента, перифокальные репаративные изменения (рис. 1).

Пациентка З., 67 лет. Диагноз: костный анкилоз левого тазобедренного сустава, левосторонний гонартроз III стадии с варусной деформацией, сгибательная контрактура левого коленного сустава. Сгибательная установка левого бедра 20°. Суммарное укорочение левой нижней конечности до 10 см. Системный остеопороз. После эндопротезирования левого коленного сустава исчезли боли, устранена деформация коленного сустава, значительно улучшена функция опоры и ходьбы. Объем движений в сагиттальной плоскости — 0—0—90°. Остаточное суммарное укорочение — 7 см, из которых 3,5 см компенсирует обувью. Ходьба при помощи трости. Через 7 месяцев после операции появились постепенно прогрессирующие боли при ходьбе в левой паховой области. После длительного отдыха интенсивность болевого синдрома снижается. На рентгенограмме обнаружена зона патологической перестройки в области ветвей левой лобковой кости с наличием параоссального регенерата (рис. 2).

Рисунок 2. Фотоотпечатки рентгенограмм таза и левого коленного сустава: а — костный анкилоз левого тазобедренного сустава, левосторонний гонартроз; б — эндопротез левого коленного сустава; в — «перелом несостоятельности» ветвей левой лобковой кости (7 месяцев после.

артропластики коленного сустава) Пациентка В., 62 лет, в течение 4 месяцев отмечала постоянные боли в области поясницы, крестца и правого тазобедренного сустава. При ходьбе боли усиливались, в течение последних 4 недель могла передвигаться только при помощи костылей. При клиническом исследовании — болезненность при пальпации в области крестца и крестцово-подвздошных сочленений с обеих сторон, ограничение и болезненность движений в правом тазобедренном суставе. При выполнении спиральной компьютерной томографии обнаружены участки патологической перестройки в виде зон лизиса кости в области боковых масс крестца, свода, медиальной стенки, передней и задней колонн правой вертлужной впадины — «переломы несостоятельности» (рис. 3).

Рисунок3.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр). — М.: Медицина, 2003. — 697с.

Biomecanical comparison of plates and screw fixation in anterior pelvic ring fractures with low bone mineral density / Y.P. Acklin, I. Zderic, J. Buschbaum [et al.] // Injuru, Int. J. Care Injuried. — 2016. — 47. — P. 14 561 460.

Breithaupt Z.V.R. Pathologie monschuchew fusser / Z.V.R. Breithaupt // Med Zeittung. — 1855. — 24. — 169. — P. 170−175.

Cabarrus M.C. MRI and CT of insufficiency fractures of the pelvis and proximal femur / M.C. Cabarrus, A. Ambekar, Y. Lu, T.M. Link//AJR Am. J. Roentgenol. — 2008. — 191. — 995−1001.

Detection of posterior pelvis injuries in fractures of pubic rami / M.J. Scheyerer, G. Osterhoff, S. Wehrle [et al.] // Injury. — 2012. — 43. — P. 1326−1329.

Efficacy and safety of percutaneous sacroplasty for painful osteoporotic sacral insufficiency fractures: a prospective, multicenter trial/M.E. Frey, M.J. DePalma, D.X. Cifu, S.M. Bhagia, J.S. Daitch [et al.] // Spine (Phila Pa 1976). — 2007. — 32. — 1635−1640.

Egol K.A. Late posterior pelvic instability following chronic insufficiency fracture of the pubic rami: a case report /.

K.A. Egol, J.F. Kellam // Int. J. Care Injuried. — 2003. — № 34. — P. 545−549.

Epidemiology of stress fracture injuries among US high school athletes, 2005—2006 through 2012—2013/B.G. Changstrom, L. Brou, M. Khodaee [et al.] //Am. J. Sports Med. — 2015. — № 43, Vol. 1. — P. 26−33.

Fredericson M. Stress fractures in athletes / M. Fredericson, F. Jennings, C. Beaulieu, G.O. Matheson // Top Magn Reson Imaging. — 2006. — Vol. 17, № 5. — Р. 309−325.

Gillian L.S. Fragility fractures of the pelvis /L.S. Gillian, T.A. Ferguson // Curr. Rev. Musculoskelet Med. — 2012. — Sep. 5(3). — P. 222−228.

Hopf J.C. Percutaneous iliosacral screw fixation after osteoporotic posterior ring fractures of the pelvic reduces pain significantly in elderly patients / J.C. Hopf, C.F. Krieglstein,.

P. Muller, T.C. Koslowsky//Injury. — 2015. — Vol. 46. — Iss. 8. — P. 1631−1636.

Imaging of Pelvic Insufficiency Fractures / W.C.G. Peh, P.L. Khong, Y. Yin [et al.]//Radiographics. — 1996. — 16. — P. 335−348.

Keel M.J. Less Invasive lumbopelvic stabilization of posterior pelvic instability: technique and preliminary results /.

M. J. Keel, L.M. Benneker, K.A. Siebenrock, J.D. Bastian // J. Trauma. — 2011. — 71. — P. 62−70.

Lau T. Occult posterior Pelvic ring fractures in elderly patients with osteoporotic pubic rami fractures / T. Lau, F. Leung // J. Orthop. Surg (Hong Kong). — 2010. — 18. — P. 153−157.

Liong S.Y. Lower extremity and pelvic stress fractures in athletes/S.Y. Liong, R.W. Whitehouse//Br. J. Radiol. — 2012. — 85(1016). — P. 1148−1156.

Mehling I. Stabilisation offatigue fractures of the dorsal pelvis with trans-sacral bar. Operative technique and outcome / I. Mehling, M.H. Hessmann, P.M. Rommens // Injury. — 2012. — 43. — P. 446−451.

Noakes T.D. Pelvic stress fractures in long distance runners / T.D. Noakes, J.A. Smith Lindenberg,.