Ошибки при механической обработке корневого канала

Аннотация

В последние годы, несмотря на внедрение в эндодонтическую практику новых технологий, инструментария и материалов, качество эндодонтического лечения в России остается на довольно низком уровне. Это может быть связано с большим количеством ошибок и осложнений в ходе лечения пациента. Они могут возникнуть на разных этапах, начиная с неправильной постановки диагноза, выбора метода лечения, нарушений во время проведения лечения выбранным методом, незнания топографических особенностей зуба, применения не качественных эндодонтиченских инструментов. Однако, наибольшее количество ошибок случается при механической обработке корневого канала. В статье рассматриваются основные ошибки при механической обработке корневого канала.

Основная часть

Ошибки при механической обработке корневого канала:

1. Перфорация стенки корневого канала

Причины:

• 1. Попытка механической обработки изогнутых труднопроходимых корневых каналов с помощью машинного вращающегося инструмента на жестком стержне либо неадекватные действия ручными инструментами.
• 2. Неосторожное применение инструментов для подготовки корневых каналов под различные штифтовые конструкции (ось инструмента не совпадает с направлением корневого канала).
• 3. Приложение врачом грубой силы при распломбировывании корневого канала механическими инструментами.

Чрезмерные усилия при обработке искривленных корневых каналов могут привести к особому виду перфораций корня, так называемой Strip, или продольной (ленточной) перфорации. Чаще всего корневой канал перфорируют по малой кривизне, так как на эту область приходится большая нагрузка инструмента.

Перфорации корня зуба могут локализоваться в коронковой, средней или апикальной трети корневого канала. Перфорация коронковой трети корня возникает в основном при перелечивании зуба или при создании полости для штифтовой конструкции.

Перфорации средней трети канала возникают при его распломбировывании или создании полости для анкерного штифта или культевой вкладки.

Апикальные перфорации могут образовываться при использовании вращающихся инструментов в сильно искривленных корневых каналах, а также при использовании недостаточно гибкого или большего по размеру, чем требуется, эндодонтического инструмента.

Признаки:

клинически перфорации дна или стенок зуба проявляются в виде.

• * характерного «проваливания» инструмента,
• * кровотечения,
• * резкого болевого ощущения у пациента при лечении без анестезии,
• * прикосновение зондом в месте свежей перфорации также вызывает острую боль.

Для более точной диагностики перфорации следует применять апекслокатор и сделать рентгеновский снимок с введенным в канал инструментом или гуттаперчивым штифтом, который позволяет определить соотношение перфорации и истинного канала. Иногда боковые перфорации (ленточные, strip-перфорации) на рентгеновском снимке могут быть не видны из-за очертаний корня. Для выявления таких перфораций можно использовать бумажный штифт, введенный в корневой канал. После выведения штифта на нем останется пятнышко крови, указывающее на локализацию перфорации. Однако клинические признаки перфорации могут отсутствовать, и тогда перфорация выявляется либо случайно на обзорных рентгенограммах, либо при развитии хронической деструктивной формы периодонтита.

Осложнения: при длительном существовании пациента беспокоит периодический дискомфорт при накусывании, иногда может возникать свищевой ход, на рентгенограмме имеется воспалительный процесс в периодонте, резорбция костной ткани.

Профилактика:

Для обработки сильно изогнутых корневых каналов следует соблюдать следующие условия:

• * обязательное предварительное рентгенологическое исследование конфигурации корневых каналов;
• * изгибание ручных инструментов в соответствии с кривизной корня (при этом их направления должны совпадать);
• * использование гибких ручных или вращающихся никель-титановых инструментов с неактивной верхушкой;
• * постоянный рентгенологический контроль над прохождением и расширением корневого канала под штифтовые конструкции;
• * использование апекслокатора.

Способы устранения осложнения: лечение перфораций корней может быть консервативным, хирургическим или консервативно-хирургическим.

Консервативное лечение перфораций корня в коронковой трети возможно двумя способами:

• -пломбирование основного канала с последующим пломбированием перфорации
• -или пломбирование перфорации с введенным предварительно в основной канал файлом.

При обнаружении перфорации в коронковой трети канала необходимо продолжать выявление истинного канала. При обнаружении канала его обрабатывают обычным способом. Полость зуба и каналы промывают раствором гипохлорита натрия. Каналы пломбируют временно гидроокисью кальция и в каждый канал вводят файл большого размера 30 или 35 таким образом, чтобы он не доходил до апекса и обтурировал устья. Со стороны полости зуба обратным конусовидным бором делают небольшое углубление — ретенционную площадку для удержания пломбировочного материала (МТА, СИЦ). Для герметизации перфорации материал вносят в полость маленькими порциями и легкими движениями утрамбовывают. Следует отметить, что материал не должен быть выведен в периодонт, так как в этом случае в тканях периодонта может развиться хронический деструктивный процесс, ведущий к разрушению опорного аппарата зуба. После того как материал затвердевает, удаляют файлы из канала и полость зуба закрывают временным атериалом. Постоянное пломбирование корневых каналов проводят в следующие посещения.

Консервативное лечение перфораций корня в средней трети канала. Если перфорационное отверстие находится в средней трети канала и недоступно для пломбирования, то используют препараты гидроокиси кальция для долговременного лечения. Гидроокись кальция помещают в канал после антисептической обработки и закрывают временным пломбировочным материалом. Перфорационное отверстие не закрывают полностью, но при этом возникает барьер для проникновения в ткани периодонта пломбировочного материала, о чем свидетельствует отсутствие кровотечения из корневого канала и просветления на рентгенограмме. Затем корневой канал пломбируют методом латеральной конденсации. Для заполнения корневого пространства неправильной формы (например, вследствие корневой резорбции) лучше применить метод инъекции гуттаперчи. Однако в случае «выхода» гуттаперчи за пределы корня в периодонт необходимо с помощью хирургического доступа удалить ее излишки (консервативно-хирургический способ лечения).

Лечение перфораций корня в средней трети канала.

При локализации перфорации в апикальной трети корня ее обычно.

устраняют путем резекции верхушки корня.

При перфорациях дна полости зуба в области фуркации, корней одноили многокорневых зубов с металлическим фрагментом, с избытком пломбировочного материала после консервативного лечения и при наличии хронического воспаления в области перфорации, перфорации в средней части канала показано проведение консервативно-хирургического способа устранения перфораций. Это пломбирование перфорационного отверстия стеклоиономерным цементом или МТА с помощью хирургического доступа, удаление патологически измененных тканей периодонта и последующее заполнение костного дефекта остеогенным материалом. Для пломбирования перфорации корня применение амальгамы нежелательно из-за возможного окрашивания мягких тканей, особенно зубов фронтальной группы.

Динамическое рентгенологическое наблюдение за зубом обязательно.

Лечение зубов с перфорациями корня является плохо прогнозируемым.

Поэтому актуальным вопросом является профилактика развития перфораций.

2. Чрезмерное расширение корневого канала

Чрезмерное расширение корневого канала может быть по всей длине без нарушения его формы, что часто встречается в прямых каналах, а может быть только в определенных участках наибольшей кривизны, это характерно для искривленных каналов.

Признаки: свободное движение инструмента большого размера в корневом канале, истончение стенок канала на рентгенограмме, черезвычайно свободное движение инструмента в корневом канале, инстумент не следует кривизне канала.

Причины:

• * Активная работа агрессивными инструментами большого диаметра,
• * Недооценка кривизны канала,
• * Работа в искривленном канале недостаточно изогнутыми инструментами.

Осложнения: перелом корня при жевательной нагрузке или пломбировании.

Профилактика:

• * Учет толщины стенок корневого канала,
• * Расширение канала не более чем на 2−4 номера от первоначального размера,
• * Предварительный изгиб инструмента по форме канала,
• * Применение антикурватурного файлинга (преимущественная обработка стенки канала по его большей кривизне)
• * Использование безопасного Н-файла (септихедстрема) или А-файла.

Способы устранения осложнения: Прекращение инструментальной обработки и минимализация латерального давления при постоянной обтурации. Для пломбирования каналов лучше использовать материалы с высокой прочностью, например, стеклоиономерные цементы.

3. Блокада просвета канала дентинными опилками

Признаки: инструмент маленького размера перестает входить в канал на всю рабочую длину.

Причины: недостаточное промывание корневого канала и рекапитуляция его содержимого.

Осложнения: невозможность качественной обработки корневого канала и его пломбирования, развитие воспаления в периодонте.

Профилактика: регулярное проведение рекапитуляции, промывание канала после выведения каждого инструмента.

Способы устранения осложнения: тщательная ирригация, повторное прохождение канала тонким инструментом с применением ЭДТА.

4. Образование уступа

Признаки: упор инструмента раньше достижения им рабочей длины.

Причины: недостаточный предварительный изгиб инструментов, работа инструментами больших размеров с агрессивными верхушками, нарушение последовательности размеров инструментов.

Осложнения: некачественное пломбирование корневого канала и развитие воспаления в периодонте.

Профилактика: регулярное проведение рекапитуляции, промывание канала после выведения каждого инструмента.

Способы устранения осложнения: предварительное изгибание инструментов по форме корневого канала, правильные (преимущественно пилящие) движения файлом, использование инструментов с безопастной верхушкой.

10.5. Чрезмерное расширение апикального отверстия Признаки: «проваливание» инструмента за пределы рабочей длины.

Причины:

• * неправильное определение рабочей длины,
• * неучтение изменения рабочей длины процессе применения

апикально-коронарной техники,.

• * выпрямление канала,
• * резорбция верхушки корня.

Осложнения: травма периодонта, выведение пломбировочного материала за верхушку корня.

Профилактика: точное определение рабочей длины и ее коррекция в процессе обработки канала, соблюдение правил и методики обработки апикальной части канала.

Способы устранения осложнения: формирование апикального уступа инструментами на 2 размера большими, чем размер апикального отверстия, предупреждение апикального давления при обтурации канала.

6. Недостаточное расширение корневого канала.

Причины: не соблюдение правил обработки корневого канала.

Осложнения: не удаление со стенок корневого канала инфицированного дентина приводит к развитию воспаления в периодонте.

Профилактика: корневой канал должен быть расширен на 2−4 размера от первоначального размера канала, форма канала должна быть конусовидной с воронкообразным устьем и апикальным уступом.

Способы устранения осложнения: повторное расширение канала с соблюдением всех правил эндодонтической обработки.

7. Механическая травма периодонта

Признаки: постоянная ноющая боль, боль при накусывании.

Причины: выведение инструмента за пределы апекса.

Осложнения: развитие воспаления в периодонте.

Профилактика: четкая фиксация рабочей длины и ее контроль в процессе обработки канала, формирование апикального упора.

Способы устранения осложнения: завершение инструментальной и медикаментозной обработки канала, временная обтурация с применением антисептических и противовоспалительных препаратов.

8. Проталкивание инфицированного содержимого канала за верхушку корня

Признаки: признаки обострившегося периодонтита.

Причины: недостаточное очистка и расширение устья и полости канала, применение апикально-коронарных техники обработки канала, использование перекиси водорода для антисептической обработки канала.

Осложнения: развитие воспаления в периодонте.

Профилактика:

• * расширение устья корневого канала перед работой в канале,
• * введение в устье гипохлорита нартия перед инструментацией канала,
• * формирование апикального упора,
• * осторожная работа инструментами,
• * постоянное промывание канала.

Способы устранения осложнения: завершение инструментальной и медикаментозной обработки канала, временная обтурация с применением антисептических и противовоспалительных препаратов.

9. Подкожная эмфизема

Причины: высушивание канала с применением воздухом из пистолета работа турбинным наконечником при раскрытых устьях каналов, промывание канала с широким апикальным отверстием перекисью водорода.

Осложнения: болезненная припухлость лица, возникающая в момент пломбирования корня зуба, крепитация при пальпации.

Профилактика: высушивание канала только бумажными штифтами или ватными турундами, неиспользование турбинного наконечника при раскрытых устьях каналов.

Способы устранения осложнения:

• * дезинфекция корневого канала,
• * холод и давление на область эмфиземы для предотвращения

появления гематомы,.

• * назначение гипосенсибилизирующей и антибактериальной терапии,
• * ежедневный контроль до исчезновения или значительного

уменьшения припухлости.

10. Аспирация эндодонтического инструмента

Признаки: исчезновение инструмента из полости рта, шумное, свистящее дыхание, затрудненный вдох.

Причины: работа без коффердама, отсутствие должной фиксации инструмента за палец врача.

Осложнения: нарушение дыхания, гибель пациента.

Профилактика: изоляция рабочего поля коффердамом, применение страховочных нитей и.цепочек.

Способы устранения осложнения: срочная госпитализация.

11. Проглатывание эндодонтического инструмента

Признаки: исчезновение инструмента из полости рта, без признаков аспирации.

Причины: работа без коффердама, отсутствие должной фиксации инструмента за палец врача.

Осложнения: повреждение желудочно-кишечного тракта эндодонтическим инструментом.

Профилактика: изоляция рабочего поля коффердамом, применение страховочных нитей и цепочек.

Способы устранения осложнения: рентгенография пищеварительного тракта, наблюдение гастроэнтеролога.

корневой зубной корень лечение.

• 1. А. В. Бутвиловский, И. А. Пащинский, А. И. Делендик. Современные принципы эндодонтического лечения. Минск БГМУ, 2015.
• 2. В. Д. Молоков, З. В. Доржиева, М. О. Клюшникова, О. И. Тирская. Ошибки при эндодонтическом лечении. Иркутск ИГМУ, 2011.