Обсессивно-компульсивные явления в патоморфозе простой формы шизофрении

Патоморфоз психических заболеваний является актуальной проблемой современности, особенно когда речь идет о разграничении невротической и эндогенной симптоматики.

Обсессивно-компульсивные феномены, зачастую соотносимые с невротическим регистром, подлежат дифференциальной диагностике со параноидными идеями и ритуальными действиями при шизофрении, навязчивыми мыслями уничижительного содержания при депрессивном расстройстве, эквивалентами припадков при эпилепсии, специфическом поведенческом модусе при расстройствах личности и т. д.

Тем не менее, в ряде случаев проведение дифференциальной диагностики представляется затруднительным вследствие крайней схожести проявлений, в том числе из-за отмечаемого последние десятилетия патоморфоза психических заболеваний, что послужило одной из причин наметившейся в последнее время тенденции совмещения в структуре клинического диагноза синдромологических указаний, относящихся к разным уровням регистров.

В последние десятилетия все чаще описывается патоморфоз шизофрении — изменение картины болезни под влиянием различных факторов как психосоциального, так и фармакотерапевтического характера. Ряд авторов отмечают смещение на более легкие регистры поражения, в сторону малопрогредиентных форм шизофрении, отличающихся сглаженностью основных психопатологических феноменов, замедленным развитием и нарастанием специфического шизофренического дефекта. При этом имеет место значительное сокращение числа дефицитарных состояний, развернутых парафрений, тяжелых кататоний на фоне увеличения неврозоподобных, астенических и аффективных форм.

Однако, не смотря на смягчение картины болезни таких форм как параноидная, кататоническая, гебефреническая, в простой форме шизофрении наметилась прямо противоположная тенденция в сторону присоединения к классической картине болезни продуктивных симптомов и синдромов ранее не характерных для этой формы и усложняющих ее течение и дифференциальную диагностику.

Отсутствие достаточных представлений о феноменологическом континууме простой формы шизофрении и особенностей его синдромокинеза на протяжении развития заболевания приводит к ряду диагностических и терапевтических ошибок и погрешностей.

На базе КУ «Областная клиническая психиатрическая больница» ЗОР при условии осознанного информированного согласия были обследованы 58 пациентов с диагнозом шизофрения, простая форма (F20.6), среди них 31 мужчина и 27 женщин. Средний возраст больных составил 42,4±0,82 года. Продолжительность заболевания от 2 до 25 лет.

Применялись клинико-анамнестический, клинико-психопатологический, катамнестический, статистические методы исследования. В рамках статистического метода использовались методы клинической и описательной статистики — определение среднеарифметических значений и среднеарифметических отклонений по каждому из количественных показателей M (s), стандартизованной ошибки среднего M±m, t-критерий Стьюдента с универсальным значением статистической вероятности р.

Клинико-анамнестическое исследование продемонстрировало вариативность психиатрических диагнозов на протяжении жизни больных. Так, 13,8% больных до установления им диагноза шизофрения, простая форма, ранее наблюдались в психиатрической больнице с другими диагнозами. Среди них 6,9% больных ранее наблюдались в психиатрической больнице с диагнозом детская шизофрения, 1,7% - вялотекущая шизофрения, 1,7% - гебефреническая, 3,5% - параноидная, у данных больных впоследствии диагноз был изменен на шизофрению, простую форму. В 19,0% случаев наоборот, диагноз простая форма шизофрении был изменен на шизофрению, параноидную форму в связи с изменением клинической картины заболевания.

В структуре болезни на разных этапах заболевания имели место психопатоподобный — 60,3%, параноидный — 56,9%, галлюцинаторный — 43,1%, кататонический — 19%, депрессивный — 15,5%, ипохондрический — 12,1%, обессивно-компульсивный — 10,3%, гебефренические включения — 6,9%, тревожнофобический синдром — 6,9%, маниоформный — 3,4% синдромы той или иной степени выраженности (рис. 1).

Следует отметить, что вышеуказанные симптомы и синдромы выявлялись в дебюте заболевания у 24% больных, тогда как у 76% больных проявились и нарастали в течении нескольких — от 2 до 10 лет и более.

Классическая картина простой формы шизофрении без продуктивной симптоматики имела место лишь у 15,5% больных. В нескольких случаях (3,44%) отмечалось молниеносное начало с прогрессированием дефицитарной симптоматики без продуктивных симптомов в течении нескольких недель до уровня полной разорванности мышления.

В 27,58% случаев начало заболевания носило подострый характер. В дебюте заболевания доминировала неврозоподобная симптоматика — навязчивые мысли и действия, тревожно-фобические, депрессивные, сенесто-ипохондрические переживания, отрывочные бредовые идеи, которые продолжали удерживаться в клинической картине и далее.

Как видно из графика (рис. 2) обессивно-компульсивные феномены в половине случаев присутствовали в клинической картине болезни вместе с психопатоподобными явлениями и не сочетались с гебефреническими включениями, ипохондрическим и маниоформным синдромами.

У мужчин обессивно-компульсивные включения встречались в 22,5% случаев, у женщин — в 6,9%, что достоверно превышало мужские показатели на 17% (ф*эмп=1.87, р<0,05).

Рис. 1

Обращало на себя внимание изменение возраста дебюта простой формы шизофрении, ранее наиболее часто отмечавшегося в подростковом возрасте.

Рис. 2.

В 17,24% случаях манифест шизофрении был острым, с симптоматикой, характерной для другой формы шизофрении — имели место гебефренические, галлюциноторно-параноидные, кататоно-онейроидные включения, маниакальноподобный синдром с последующим быстрым редуцированием продуктивной симптоматики и выходом в простую форму шизофрении.

В 36,24% случаях заболевание возникало постепенно с появления типичных для простой шизофрении дефицитарных симптомов и социальной отгороженности. Как правило, галлюцинаторные переживания, относительно оформленные бредовые идеи, эпизодические кататонические включения возникали лишь спустя продолжительный период времени — от 2 до 10 лет.

Обессивно-компульсивные явления отмечались у курируемых больных с простой формой шизофрении в 10,3% случаев и зачастую выявлялись в дебюте заболевания. Наиболее распространенная фабула компульсий включала в себя потребность прыгать, часто мыть руки или умываться, открывать и закрывать двери и т. п., что было близко по содержанию к компульсиям невротического генеза. Среди обессивных явлений доминировали неадекватно-вычурные переживания, например, «навязчивая мысль проглотить иголку», «страх случайно проклясть окружающих» и т. п.

Обессивно-компульсивные явления сочетались с психопатоподобным — 50,0% случаев, параноидным — 33,3%, галлюцинаторным — 33,3%, кататоническими включениями — 33,3%, депрессивным синдромом — 16,6%, тревожно-фобический — 16,6% синдромами; при этом ни разу не обнаруживались в сочетании с гебефреническими, ипохондрическими, маниоформными проявлениями.

Так, среди 58 пациентов диагноз шизофрения, простая форма, впервые был установлен 9 пациентам до 17 лет; 8 пациентам — в 18−20 лет; 11 пациентам — в 21−25 лет; 13 пациентам — в 26−30 лет; 5 пациентам — в 31−35 лет; 4 пациентам — в 36−40 лет; 5 пациентам — в 41−45 лет; 2 пациентам — в 46−50 лет.

Позднее начало может быть как проявлением изменения патоморфоза болезни, так и несвоевременной постановкой диагноза вследствие более продолжительного продромального периода и стертости начальных проявлений болезни.

Отмечалась взаимосвязь между возрастом дебюта заболевания и клинической картиной болезни. Так большинство случаев простой формы шизофрении с классическим течением были отмечены при более позднем дебюте заболевания. Тогда как в большинстве случаев «раннего» возникновения заболевания в клинической картине присутствовали такая продуктивная симптоматика как бредовые и галлюцинаторные включения, а в дебюте, помимо классических проявлений простой формы шизофрении, наличествовали тревожные и фобические включения, навязчивые мысли и действия, психопатоподобное поведение. В 82% случаев кататонические включения присутствовали в клинической картине болезни при дебюте заболевание в 20−30 летнем возрасте.

В результате исследования был отмечен патоморфоз простой формы шизофрении. Проведенный анализ выявил в клинической картине помимо классических проявлений, таких как аутизм, падение энергетического потенциала, эмоциональная дефицитарность и дрейф, ряд патологических синдромов ранее считавшихся не характерными для данной формы болезни.

Классическая картина простой формы шизофрении выполненная исключительно дефицитарной симптоматикой присутствовала лишь в 15,5% случаях. В более чем 1А наблюдений в структуре болезни присутствовала продуктивная симптоматика, доля обсессивно-компульсивных включений в рамках которой составляла 10,3% и была исполнена вычурными, нелепыми по фабуле обсессиями и близкими по содержанию к невротическим компульсиями. шизофрения психический обсессивный патоморфоз При этом обсессивно-компульсивные явления зачастую формировали клинический континуум в дебюте заболевания, в некоторых случаях сохраняясь на всем протяжении болезни, и достоверно чаще — почти в % раз — встречались среди больных мужского пола.

Результаты исследования демонстрируют необходимость дальнейшего изучения патоморфоза психических заболеваний с целью разработки более качественных диагностических критериев соотнесения обсессивно-компульсивной симптоматики к различным нозологическим единицам.

Установлен патоморфоз простой формы шизофрении с присоединеним в классической картине заболевания элементов продуктивной симптоматики.

Отмечено наличие обсессивно-компульсивных явлений в клиническом континууме простой формы шизофрении.

Обсессивно-компульсивные явления присутствовали в клинической картин простой формы шизофрении преимущественно в дебюте заболевания.

Обсессивно-компульсивные явления в структуре простой формы шизофрении были в большей степени присущи мужчинам, нежели женщинам.

Фабула обсессивных феноменов зачастую носила вычурный, нелепый характер, тогда как содержание компульсивных явлений было приближено к компульсиям невротического генеза.