К вопросу о повышении эффективности и безопасности хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью

Большинство побочных реакций на местные анестетики (МА) не связаны с IgE-опосредованными механизмами, и обусловлены неаллергическими факторами: вазовагальные реакции, тревожность, токсические реакции, в том числе аритмии, реакции вследствие непреднамеренного внутривенного введения адреналина. Задокументированных случаев IgE-опосредованных реакций на МА крайне мало (менее 1%) [1].

Согласно последним рекомендациям American Academy Of Allergy, Asthma & Immunology и European Academy of Allergy and Clinical Immunology варианты которых, с небольшими отклонениями, широко распространены в развитых странах, проводится следующая процедура: выполняется инъекционная кожная проба с неразведенным МА (prick test), затем, если результаты теста негативны, проводится серия проб с подкожным введением 0.1 мл растворов с интервалом в 15 минут. Растворы вводятся в разведении 1:100, 1:10 и неразведенный. Если и на этом этапе не выявлено никаких реакций, вводится 1 мл неразведенного анестетика подкожно. Существует более быстрый вариант подкожной пробы — 1 мл плацебо, в виде физиологического раствора, а через 20 минут 1 мл неразведенного МА. Проблема в том, что исследования in vivo могут давать как ложно позитивные так и ложно негативные результаты и, конечно же, всегда есть риск анафилактических и анафилактоидных реакций [1, 2].

В Украине действует приказ МОЗ України «Про організаційні заходи по впровадженню сучасних технологій діагностики та лікування алергічних захворювань» от 02 апреля 2002 года № 127/18. В этом приказе, в пункте 1.6, указано перейти на прик-тесты до конца 2002 года, а в приложениях описываются различные методики кожных тестов (прик-тест, скарификационная проба, внутрикожная проба, аппликационные и провокационные тесты) и их порядок проведения. Какие-либо не кожные пробы не описаны и не упоминаются. Местные анестетики не вынесены в отдельную категорию, но их можно отнести к «неинфекционным аллергенам» [3].

Согласно приказу МОЗ Украины № 916 от 30.12.2015, утвержден «Уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги „Медикаментозна алергія, включаючи анафілаксію“», который базируется на протоколах European Academy of Allergy and Clinical Immunology, британского общества аллергологии и клинической иммунологии [4]. В этом протоколе, в разделе диагностики, описаны внутрикожные и провокационные тесты, в том числе и на местные анестетики.

Обоснование исследования. Опираясь на вышесказанное, было бы неплохо иметь некий достоверный метод исследования аллергии к МА in vitro. На территории стран СНГ таковым считают показатель повреждения нейтрофилов (ППН) по Фрадкину [5].

В США, согласно American Academy Of Allergy, Asthma & Immunology похожий, но все-таки несколько отличающийся метод именовался «цитотоксическая проба» и его применение признали не научным еще в 1985 году. В рекомендациях AAAAI он гордо стоит в одном ряду с такими мастодонтами диагностики как иридодиагностика, прикладная кинезология и электродермальное тестирование [1].

Проблема в том, что в США этот метод успел себя дискредитировать в 70−80е годы, когда его применяли нелицензированные лаборатории для диагностики пищевых аллергий.

Этот метод, как справедливо указывали его противники, имеет ряд ограничений. И если Фрадкин изначально применял его только для диагностики с туберкулином, то в США его применяли на более чем полусотне различных аллергенов, без каких-либо стандартов во времени инкубации, рН, осмолярности, температуры и прочих факторов. [1] После такого фиаско никто не проводил никаких двойных-слепых исследований по эффективности этого метода, хотя бы в сравнении с внутрикожными пробами, которые сами по себе не вполне достоверны.

Единственная существующая альтернатива для диагностики in vitro — иммуноферментный анализ (ELISA) — не лишена недостатков. Во-первых, результаты исследований разных лабораторий и разных иммуноферментных наборов между собой не коррелируют [6]. Во-вторых, ELISA далеко не всегда коррелирует с внутрикожными и подкожными пробами [7]. В-третьих, метод существенно дороже и его проведение занимает несколько дней.

Цель работы. Повышение эффективности и безопасности хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью на фоне варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК) путем оптимизации тактики и дифференцированного использования миниинвазивных технологий с учетом данных ультразвукового ангиосканирования.

Материалы и методы. Исследование проводилось на базе Государственного учрежденияе «Институт общей и неотложной хирургии им. В. Т. Зайцева Академии наук Украины». В исследование вошло 359 пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей. Критериями отбора являлось наличие ВБНК в стадии по Classification System for Chronic Venous Disorders (СЕАР) не ниже С2 [8].

Всего в исследование вошло 72 (20, 0%) мужчины, 287 (80, 0%) женщин. Возраст пациентов варьировал в пределах от 18 до 73 лет, составив в среднем 39, 4±13, 8 года, медиана 39 лет.

Для реализации поставленных задач пациенты были разделены на группы в зависимости от типа проведенного миниинвазивного лечения.

В группу ПСТ (пенная склеротерапия) вошло 139 пациентов, в т. ч. 26 (18, 7%) мужчин, 113 (81, 3%) женщин. Возраст пациентов варьировал в пределах от 18 до 71 года, составив в среднем 37, 8±11, 2 года, медиана 36 лет.

В группу ЭВЛА (эндовенозная лазерная абляция) вошло 189 пациентов, в т. ч. 37 (19, 6%) мужчин, 152 (80, 4%) женщины. Возраст пациентов варьировал в пределах от 18 до 68 лет, составив в среднем 42, 1±14, 4 года, медиана 40 лет.

В группу без миниинвазивного лечения (БМИЛ) вошли пациенты, которым по каким-либо причинам отказано в проведении миниинвазивного лечения — всего 31 человек: 9 (29, 0%) мужчин и 22 (71, 0%) женщины возрастом 24−73 года, в среднем 45, 3±15, 2 лет. Причины отказа в выполнении миниинвазивного лечения были следующими: наличие противопоказаний — 28 (90, 3%), из них полисоматическая патология с сердечной недостаточностью — 10 (32, 3%), порок сердца — 4 (12, 4%), мерцательная аритмия — 3 (9, 7%), костносуставная патология, обусловливающая невозможность соблюдения двигательного режима — 4 (12, 9%), посттромбофлебитическая болезнь с вторичными варикозными изменениями в системе поверхностных вен — 2 (6, 5%), клинические и эхографические признаки артериальной ишемии нижних конечностей — 2 (6, 5%), возрастные нарушения двигательной активности — 3 (9, 7%). В 3 (9, 7%) случаях беременным женщинам предложено отложить выполнение лечебного вмешательства на период после беременности и родов. Пациенты указанной подгруппы учитывались при анализе клинических и эхографических проявлений ВБНК и не были включены в анализ эффективности лечения.

У пациентов подвергали ультразвуковому диагностическому ангиосканированию (УЗДАС) и лечебным вмешательствам одну или обе конечности, однократно либо в несколько сессий. Количество вошедших в настоящее исследование пациентов, пораженных конечностей и проведенных вмешательств в изучаемых группах отображено в табл. 1.

Таблица 1. Количество пациентов, конечностей и проведенных вмешательств в изучаемых группах.

Из анализа были исключены 18 пациентов, у которых предварительный диагноз ВБНК по результатам клинических и ультразвуковых исследований не подтвержден, установлено наличие клапанной недостаточности глубоких вен, венозного тромбоза, ангиодисплазии.

Гендерное и возрастное распределение пациентов отображено в табл. 2.

Длительность заболевания на момент обращения составляла от 2 месяцев до 45 лет, в среднем 11, 8±7, 8 лет (распределение не является Гауссовым), медиана 10 лет.

Таблица 2. Распределение пациентов по полу и возрасту.

Пациентов подвергали ультразвуковому допплеровскому ангиосканированию и лечебным вмешательствам одну или обе конечности, однократно либо в несколько сессий.

Для определения ППН 0.08 мл крови больного смешивается с 0.02 мл разведенного аллергена и вместе с контролем — 0.08 мл крови + 0.02 мл 5% цитрата натрия — помещаются в термостат при 38 °C на 2 часа. После чего готовят мазки и под иммерсионной системой микроскопа в каждом мазке (опытных и контрольном) сосчитывается по 100 нейтрофилов, учитываются поврежденные, разрушенные, имеющие амебоидную активность клетки. Результат выражают индексом, который находят по формуле: (число поврежденных клеток в опытном мазке, минус аналогичное число в контрольном препарате) разделить на 100. Тест считается положительным, если значение ППН превышает 0, 1.

Общее количество случаев выполненной ФА в группе ПСТ составило 93, во всех случаях использовался р-р Кляйна [9]. В группе ЭВЛА, при 182 (83, 5%) вмешательствах у 157 (83, 1%) пациентов для ФА использовали р-р Кляйна, а в 36 (16, 5%) случаях у 32 (16, 9%) пациентов для тумесценции применяли оригинальную лекарственную композицию, которая была разработана для проведения ЭВЛА венозного ствола и минифлебэктомии или ПСТ измененных притоков вен нижних конечностей [10].

Под контролем полипозиционного УЗ в В-режиме в плоскости продольного и поперечного среза варикозно измененного ствола стандартным одноразовым шприцем 20 мл с иглой 20 G нагнетали анестезирующий р-р в фасциальный футляр вены (при наличии такового) либо паравазально (на участках, не имеющих фасциального футляра). Эхографически контролировали адекватность выполненной инъекции. Критерием адекватной ФА считали визуализацию анэхогенной муфты, равномерно со всех сторон окружающей вену на всем протяжении клапанно несостоятельного участка. При эхографической визуализации участков недостаточного заполнения производили коррекцию путем дополнительного введения раствора анестетика. Достаточным считали формирование туннеля из анестетика диаметром 1−2 см в зависимости от локализации вены и комплекции пациента. Эхографически определяемую редукцию диаметра вены до 1, 5−3 мм считали признаком достаточности ФА.

При проведении анализа полученных данных в работе использовали общепринятые параметрические и непараметрические критерии проверки статистических гипотез. Полученные массивы данных проверяли на нормальность распределения. Метод статистического анализа определяли исходя из распределения данных и поставленной статистической задачи.

При нормальном распределении для характеристики количественного показателя рассчитывали среднюю величину (M) и стандартную ошибку среднего (m). Дисперсии изучаемых выборок сравнивали по методу Зигеля-Тьюки. Для проверки гипотез о равенстве средних при нормальном распределении использовали Т-критерий Стьюдента для выборок с равными или неравными дисперсиями.

Результаты исследования. Применение раствора Кляйна может быть ограничено повышенной чувствительностью к лидокаину; для профилактики развития вызванных таковой осложнений до вмешательства проводили аллергопробы — определяли показатель повреждения нейтрофилов. Так, в группе ПСТ с ФА у 2 (2, 2%) пациентов значение данного показателя превышало 0, 1, вследствие чего формирование «муфты» производили охлажденным раствором, не содержащим анестетика, что повышало болезненность процедуры.

В группе ЭВЛА у 32 пациентов были зафиксированы аномальные значение ППН к лидокаину (>0, 1), в связи с чем им проводилась ФА с использованием оригинального раствора на основе артикаина, ППН к которому был в норме (0, 04±3; p<0, 05). У двух пациентов в группе ЭВЛА наблюдались повышенные значения артикаина (0, 2 и 0, 4), но при этом нормальные значения ППН к лидокаину (0, 06 и 0, 04, соответственно).

Средний объем введенного анестетика на одного пациента (при ЭВЛА вен одной или двух конечностей) в ходе одного вмешательства составил при применении раствора Кляйна 366±92 мл, что не имеет значимых отличий от такового при ПСТ (p<0, 05); объем предложенной усовершенствованной лекарственной композиции — 540±167 мл (p<0, 001).

Полноценной анестезии удалось достигнуть во всех случаях на 5−10 секунде независимо от используемой лекарственной композиции. Уровень обезболивания был достаточным во время всей процедуры. Побочные явления не зарегистрированы.

Выраженность болевых ощущений после выполнения ФА составила 0−1 (медиана 0) по 10-балльной визуально-аналоговой шкале.

Во всех случаях удалось добиться адекватной редукции диаметра венозного ствола до 1, 5−3 мм в течение 2−3 мин после введения анестезирующего раствора.

В связи с тем, что вводимый раствор осуществлял не только функции анестезии и редукции диаметра, но и защиты окружающих тканей от термического воздействия, сформированную жидкостную «муфту» тщательно изучали эхографически на предмет наличия дефектов наполнения, при выявлении которых их немедленно восполняли. Различий в формировании жидкостной «муфты» при использовании р-ра Кляйна и оригинальной лекарственной композиции не выявлено.

Длительность существования жидкостной «муфты» была достаточной для проведения вмешательства во всех случаях, продолжительность редукции диаметра — в 179 (98, 4%) случаях при использовании раствора Кляйна и 36 (100, 0%) — при использовании предложенной лекарственной композиции (p>0, 05).

В 6 (3, 3%) случаях при применении раствора Кляйна и 1 (2, 8%) (p>0, 05) — усовершенствованной лекарственной композиции у пациента наблюдались кратковременные (не более 2 минут) эпизоды тахикардии без клинических последствий; других негативных эффектов, связанных с входящим в используемые растворы для ФА адреналином, не наблюдали.

Обсуждения результатов исследования. Благодаря анализу ППН нам удалось избежать аллергических реакций на МА в растворах для ФА и провести сравнительный анализ эффективности и безопасности используемых растворов.

Кроме того, предложенная усовершенствованная лекарственная композиция позволила выполнить ЭВЛА, достичь быстрого наступления анестезии, уменьшить время ее действия, а также уменьшить опасность для пациента. Лишь у одного пациента наблюдались кратковременные (не более 2 минут) эпизоды тахикардии без клинических последствий. По нашему мнению, данный факт указывает на несостоятельность мнения об опасности включения в лекарственные композиции для ФА адреналина в связи с риском кардиоваскулярных осложнений.

аллергия местный анестетик нейтрофил.

Выводы

Таким образом, проведение диагностики аллергии на местные анестетики в предоперационном периоде с помощью ППН позволило избежать анафилактоидных и анафилактических реакций, путем своевременной замены лекарственной композиции для тумесцентной анестезии.

Использование усовершенствованной лекарственной композиции предоставляет преимущества по сравнению с традиционным раствором Кляйна в виде возможности выполнения ФА пациентам с повышенной чувствительностью к лидокаину, и отсутствия ограничений по объему вводимого анестезирующего раствора и, следовательно, выполнения в ходе одного вмешательства ЭВЛА на одной или двух конечностях, сократив таким образом количество сессий, необходимых для достижения лечебного эффекта, до 1. Различия между использованными растворами в сроках наступления и достаточности анестезии, качестве жидкостной «муфты», времени и степени редукции венозного диаметра не выявлено.

• 1. Drug Allergy: An Updated Practice Parameter [Text] // Annals of Allergy, Asthma & Immunology. — 2010. — Vol. 105, Issue 4. — P. 259−273. doi: 10.1016/j.anai.2010.08.002
• 2. Mayorga, C. In vitro tests for Drug Hypersensitivity Reactions. An ENDA/EAACI Drug Allergy Interest Group Position Paper [Text] / C. Mayorga, G. Celik, P Rouzaire, P. Whitaker, P. Bonadonna, J. R. Cernadas et al // Allergy. — 2016. doi: 10.1111/ all.12 886
• 3. Про організаційні заходи по впровадженню сучасних технологій діагностики та лікування алергічних захворювань [Текст]. — Наказ Міністерство охорони здоров’я україни Академія медичних наук України № 127/18 від 02.04.2002.
• 4. Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при медикаментозній алергії, включаючи анафілаксію [Текст]. — Міністерство охорони здоров’я України № 916 від 30.12.2015.
• 5. Фрадкин, В. А. Диагностика аллергии реакциями нейтрофилов крови [Текст] / В. А. Фрадкин. — М.: Медицина, 1985. — 176 с.
• 6. Boyce, J. A. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Summary of the NIAID-Sponsored Expert Panel Report [Text] / J. A. Boyce, A. Assa’ad, A. W. Burks, S. M. Jones, H. A. Sampson, R. A. Wood et. al. // Journal of Allergy and Clinical Immunology. — 2010. — Vol. 126, Issue 6. — P. 1105−1118. doi: 10.1016/j.jaci.2010.10.008
• 7. Gall, H. Adverse reactions to local anesthetics: analysis of 197 cases [Text] / H. Gall, R. Kaufmann, C. M. Kalveram // Journal of Allergy and Clinical Immunology. — 1996. — Vol. 97, Issue 4. — P. 933−937. doi: 10.1016/s0091−6749(96)80067−4
• 8. Moneta, G. Classification of lower extremity chronic venous disorders [Electronic resources] / G. Moneta. — 2014. — Available at: http://www.uptodate.com/contents/classification-oflower-extremity-chronic-venous-disorders
• 9. Butterwick, K. J. Safety of Lidocaine During Tumescent Anesthesia for Liposuction. Part 12 [Text] / K. J. Butterwick, M. P. Goldman. — Liposuction Principles and Practice Springer, 2016. doi: 10.1007/3−540−28 043-X₁₂
• 10. Пат. 100 842 Україна, МПК А61Р23/02. Лікарська композиція для тумесцентної анестезії [Текст] / Бойко В. В., Османов Р. Р, Рябінська О. С., Кабаков Б. О. — заявник та патентовласник ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії ім. В. Т. Зайцева НАМНУ». — № u201502033; заявл. 06.03.2015; опубл. 10.08.2015, Бюл. № 15.