Сосудистый этап хирургии рака почки с интралюминарной инвазией

На этапе тромбэктомии объем кровопотери, несомненно, увеличивается. По данным М. И. Давыдова и соавт. частота интраоперационных осложнений данного вмешательства достигает 24,6%, при этом острая массивная кровопотеря в их структуре доминирует (24,0%) [7]. Мобилизация НПВ сопряжена с высоким риском травматизации магистральных сосудов и других соседних структур на фоне измененной анатомии забрюшинного пространства. Авторами установлена корреляционная связь длительности венокавотромбэктомии и операционной кровопотери с клиническими признаками обструкции НПВ, свидетельствующими о значительной распространенности опухолевого тромбоза, характеристиками опухолевого тромба, включая его размеры, границы, инвазию притоков НПВ, а также врастание в венозную стенку, и техническими особенностями операции.

Основными мероприятиями по снижению интраоперационной кровопотери на этапе венокаватромбэктомии являются васкулярная изоляция пораженного сегмента НПВ путем наложения турникетов дистальнее и проксимальнее опухолевого тромба и на контрлатеральную почечную вену, а также контроль притоков НПВ на указанном участке [26−28].

Классическая васкулярная изоляция, включающая наложение турникетов на контралатеральную почечную вену, а также проксимальный и дистальный отрезки нижней полой вены, не избавляет в ряде ситуаций от активного поступления крови из просвета НПВ при каватомии, что диктует необходимость контроля ее притоков [29, 30]. В ряде работ, посвященных вариантной анатомии венозных притоков НПВ, значение диаметра вены более 3 мм является критерием возникновения значимого кровотечения [31, 32]. Пристальное внимание данному вопросу уделил в своих исследованиях Д. В. Щукин и соавт., которые считают, что в большинстве случаев причиной такого кровотечения является поступление крови из поясничных вен [26]. Особые трудности контроля указанных вен и их частая травматизация обусловлены вариабельностью размеров и локализации, тонкой стенкой и локализацией устьев по задней поверхности НПВ: диаметр указанных вен составлял в среднем 3,8 мм (от 1 до 10 мм), наиболее частая их локализация отмечалась в субренальном сегменте, чаще примерно на 6 часах условного циферблата, при этом общее число устьев поясничных вен на указанном отрезке варьировало от 3 до 9. Авторы выделили потенциальную «зону риска» (участок НПВ длиной 10 мм ниже устья ипсилатеральной почечной вены) наиболее частое место локализации устьев верхних поясничных вен, подчеркивая важность их контроля при васкулярной изоляции тромба (рис. 1). Связь поясничных вен с позвоночным венозным сплетением (система полунепарной вены) в условиях повышенного давления в коллатералях также является фактором высокого риска кровопотери. Также оценивались правая надпочечниковая вена, устье которой выявлено авторами в подпеченочном (31,4%) и ретропеченочном отделах НПВ. Значение правых надпочечниковых вен, несмотря на средний диаметр устья 4,6 мм, по мнению авторов, невелико ввиду низкого объема кровотока в надпочечнике.

нефрэктомия кровопотеря почечный рак.

Рис. 1. Потенциальная «зона риска» локализации устья верхней поясничной вены в области васкулярной изоляции опухолевого тромба НПВ (по данным Щукина Д. В. и соавт.,[33]).

При подпеченочном и ретропеченочном уровнях опухолевого тромбоза дополнительной манипуляцией, сопряженной с высоким риском сосудистой травматизации, является мобилизация печени, обеспечивающая доступ к указанным сегментам НПВ [33].

Ю.Г. Аляев и соавт. указывают на необходимость контроля нижних печеночных вен, выявляемых не во всех наблюдениях [12]. Указанные притоки в диаметре не превышают 2 мм и имеют малую длину, что обуславливает технические особенности их лигирования, а именно наложение сосудистого зажима с захватом стенки НПВ в области их устья с последующим ушиванием культи сосудистым швом после лигирования. Исследования хирурговгепатологов указывают на наличие более чем в 30% наблюдений от 1 до 5 добавочных печеночных вен, исходящих из хвостатой доли печени, распределение устьев которых в области ретропеченочного сегмента НПВ было довольно случайным [34].

Немногочисленные анатомические исследования указывают на наличие еще одного потенциального источника кровопотери при каватромбэктомии — вариантной поясничной вены, впадающей в НПВ по ее задней поверхности (рис. 2), выявляемой в 34,3 — 38,8% [26, 35].

Рис. 2. Топография вариантной поясничной вены (по данным Abbasi и соавт. Щукин Д. В. и пр., [26, 35]).

A. Abbasi и соав. указывают на локализацию устья поясничной вены в ретропеченочном отделе (расстояние до устья правой почечной вены составляло 7,4 см) и средний диаметр 3,7 мм, что позволило авторам подчеркнуть потенциальную значимость данной анатомической структуры в развитии кровотечения в указанном сегменте НПВ [35]. Однако, в работе Д. В. Щукина и соавт. вариантная поясничная вена имела меньший диаметр (в среднем 1,5 мм), распределение ее устьев отмечалось в ретропеченочном сегменте лишь в 8,3% наблюдений (в каворенальном сегменте — в 25%, подпеченочном — в 66,7%) [26]. Таким образом, данная проблема требует последующего изучения и выявления клинической значимости.

Применение в хирургии супрадиафрагмальных опухолевых тромбов метода кардиопульмонального шунтирования, способствующего снижению риска эмболических осложнений, увеличивает риск интраи послеоперационных геморрагических осложнений вследствие коагулопатии на фоне системной гепаринизации [36]. Так, в работе G. Staehler и соавт. данная проблема отмечена в 28,5% наблюдений, что стало причиной летального исхода у 14,2% пациентов [37]. Это обусловило разработку хирургических доступов к супрадиафрагмальному сегменту НПВ со стороны брюшной полости, анализ которых представлен в работах Д. В. Щукина и соавт. [38]. Указаны методики внутриперикардиальной изоляции НПВ через продольную и поперечную диафрагмотомию и перикардиотомию, а также путемформирования «окна» в диафрагме и перикарде [1, 27, 36, 39, 40]. В аспекте рассматриваемой проблемы геморрагических осложнений при указанных доступах имеется риск повреждения задней стенки НПВ и развития неконтролируемого кровотечения, ввиду того, что при наложении турникета перфорируются оба листка перикарда и проведение инструмента происходит вслепую. Внеперикардиальные доступы включают циркулярную диафрагмотомию, описанную G. Ciancio и соавт. [41], и широкую продольную диафрагмотомию, предложенную S. Mizuno и соавт. [42]. При циркулярной диссекции НПВ от сухожильного центра диафрагмы имеется риск повреждения правого диафрагмального нерва, приводящего к параличу правого купола диафрагмы, и диафрагмальных вен. Отмечено, что в большинстве наблюдений устья диафрагмальных вен были локализованы на уровне диафрагмы или ниже нее (93,9%), преимущественно на передней полуокружности (93%) (рис. 3). Диаметр устьев на этом уровне варьировал от 1 до 6 мм (средний диаметр 2,6 мм). В супрадиафрагмальном отделе устья были локализованы в 7 из 115 случаев (6,1%) на передней и передне-боковой окружности справа, их диаметр варьировал от 1 до 2 мм. При выполнении в данном исследовании доступов к супрадиафрагмальному отделу НПВ, авторы выявили травматизацию диафрагмальных вен преимущественно при циркулярной и поперечной диафрагмотомии, указывая при этом на отсутствие трудностей проведения гемостаза с учетом малого диаметра вен и возможности их визуализации в связи с локализацией на передней полуокружности [38].

Рис. 3. Локализация устьев диафрагмальных вен (по данным Щукин Д. В. и соавт. [13]).