Современные аспекты диагностики и лечения хирургической патологии коленного сустава (обзор литературы)

Особенности хирургической патологии коленного сустава

Хирургические заболевания коленного сустава являются одной из частых патологий опорно-двигательной системы у детей и подростков [47, 86, 139, 176, 197]. Особенностью коленного сустава у детей является его слабая защищенность мягкими тканями, постоянная высокая динамическая и статическая нагрузка и сложное анатомическое взаимодействие капсульно-связочного аппарата, суставных хрящевых поверхностей и поверхностей менисков [20, 54, 87, 140, 166, 180, 200, 208, 231]. В то же время он играет ведущую роль в обеспечении движения ребенка на всех этапах формирования двигательной функции нижних конечностей [148, 154, 178, 183, 202, 210, 232]. По мнению отечественных и зарубежных авторов, частота механических повреждений коленного сустава в детском и подростковом возрасте колеблется от 10% до 25%, что может быть обусловлено возрастными особенностями, сроками начала лечения и уровнем технического оснащения лечебного заведения, проводящего диагностику и лечение ребенка в первые дни заболевания. [8, 15, 74, 114, 121, 203]. По данным Крестьяшина В. М. (2015) сочетание этих факторов обуславливают большую частоту осложнений при лечении хирургической патологии коленного сустава у детей, по сравнению со взрослыми [89].

Особую актуальность проблеме своевременного и качественного лечения хирургической патологии коленного сустава придает тот факт, что у взрослых, в структуре дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов 33,3% приходится на патологию коленного сустава. Развивающиеся после травмы или операции компенсаторные дегенеративно-дистрофические изменения приводят к раннему старению сустава и инвалидизации.

По мнению J.G. Ingram с соавт. травмы и хирургические заболевания коленного сустава требуют значительных материальных и технологических затрат, дорогостоящих методов хирургического лечения и длительной реабилитации. Следует отметить, что среди хирургических заболеваний коленного сустава значительное место принадлежит мягкотканой патологии сумочно-связочного аппарата [186]. Именно они обуславливают развитие таких осложнения хирургической патологии коленного сустава как контрактуры, деформации конечности и, в последующем, остеоартроз [24, 97, 102, 211, 242].

Для детского организма характерен ряд анатомо-физиологических особенностей, значительно влияющих на структуру хирургических заболеваний и травм костно-мышечной системы. Коленный сустав не является исключением — он обладает высокой эластичностью связочного аппарата, высокой репаративной способностью и склонностью к адаптации при изменении биомеханики или биоархитектоники сустава. Для детского возраста характерна выраженная реакция синовиальной оболочки коленного сустава на экзогенные и эндогенные повреждения [9, 66].

По данным Самбатова Б. Г. (2010) наиболее частой патологией коленного сустава является повреждение гиалинового хряща и травма мениска. Реже встречается травматический вывих надколенника, синдром медиопателлярной синовиальной складки, повреждение передней крестообразной связки, повреждение жирового тела Гоффа. Редкой находкой в детском возрасте является дискоидный мениск, свободные внутрисуставные тела и перелом межмыщелкового возвышения. Крайне редко у ребенка можно выявить повреждение задней крестообразной связки [124].

Необходимо отметить, что по данным ряда авторов врождённая патология коленного сустава у детей представлена нарушением строения менисков, надколенника, остеохондропатией медиального мыщелка бедренной кости и суставной поверхности надколенника [2].

Одним из наиболее значимых проявлений осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей является гемартроз. Частота гемартрозов у детей составляет от 44,6% до 59,1% случаев среди всех повреждений коленного сустава [9]. Патогенез гемартроза после посттравматических состояний, объясняется: повреждением синовиальной оболочки, надрывом крестообразных связок, внутрисуставными переломами надколенника и мыщелков бедренной и большеберцовой костей, разрывом менисков и боковых связок. По мнению ряда авторов «гемартроз коленного сустава» не может быть самостоятельным диагнозом, а является осложнением внутреннего повреждения мягко-тканных или костных структур коленного сустава, либо иного (заболевания свёртывающей системы крови), фоново протекающего заболевания или патологического состояния [64, 70, 99, 108].

Другой частой проблемой при лечении хирургических заболеваний коленного сустава является развитие остехондропатии в отдаленном периоде после проведенного в детском возрасте оперативного или консервативного лечения [41]. Зачастую правильный диагноз удается установить только через два — три года. Причиной этого может быть отсутствие достоверных клинических проявлений, недоступность высокотехнологических методов диагностики, сложность интерпретации стандартных методов и несвоевременность оказания специализированной медицинской помощи в условиях малобюджетного медицинского учреждения [82]. Это определяет участие детских хирургов и хирургов взрослой сети.

Особую сложность при диагностике и лечении хирургической патологии коленного сустава представляет наличие у пациента остеохондропатии. Первые клинические признаки остеохондропатии часто проявляются только после длительной физической нагрузки или после получения травмы. Симптоматика носит стертый и неспецифичный характер. Зачастую ранние проявления остеохондропатии трактуются как посттравматические симптомы обусловленные травмой коленного сустава и повышенной возбудимостью и эмоциональностью ребенка [42]. Результатом поздней диагностики и лечения остеохондропатий коленного сустава в детском и подростковом возрасте является развитие деформирующего артроза коленного сустава, с последующим ограничением его функции и исходом в инвалидность [16, 104, 157, 164, 171,, 201, 209, 248].

Одной из частых причин развития хирургической патологии коленного сустава у детей является острый вывих надколенника. Исследования, проведенные T. Tiling (1998). свидетельствуют о том, что доля таких детей в структуре хирургической патологии коленного сустава составляет более 30% [237]. По данным И. В. Тимофеева эта патология часто сочетается с повреждением медиальной поддерживающей связки надколенника, с повреждением суставного хряща медиальной фасетки надколенника, повреждением медиального края суставного хряща и с повреждением суставной поверхности латерального мыщелка бедра [130].

В последние годы все чаще появляются многочисленные публикации о выявлении у детей с хирургической патологией коленного сустава синдрома патологической медиопателлярной складки [25, 34, 44, 50, 53, 153, 165, 191, 194, 214]. Сложность диагностики данного состояния обусловлена неспецифической клинической симптоматикой, которая напоминает повреждение внутреннего мениска и низкой информативностью рентгенологических методов обследования. Зачастую синдром патологической медиопателлярной складки выявляется в ходе оперативного вмешательства или при артроскопии, и проявляется как параллельные бороздки на хрящевой поверхности медиального мыщелка бедра в месте давления складки, или в виде хондромаляции медиальной фасетки надколенника [11, 35, 152, 158, 161, 170, 236, 247, 249].

Разнообразие причин развития и сложность клинической диагностики вида хирургической патологии коленного сустава у детей и подростков требуют тщательного дифференцированного подхода к диагностике и лечению этих заболеваний. Остановимся на некоторых современных методах диагностики хирургической патологии коленного сустава у детей.