Современные, малоинвазивные методы хирургического лечения

Совершенствование методов нехирургического воздействия на очаг воспаления в бронхолегочной системе способствовало отказу от радикальных вмешательств в пользу методов «малой» хирургии и эндоскопии (Гераськин В.И., 1983; Сергеев В. М., 1986). Основным принципом лечения ОГДП у детей является сочетание методов и средств интенсивной терапии с рациональной хирургической тактикой (Старченко В.М., 1996; Chetty К., 2007).

В настоящее время вопросы хирургической тактики при различных формах деструктивной пневмонии у детей окончательно не разрешены. По мнению большинства исследователей, при данной патологии у детей необходимо применять более простые, наиболее щадящие и малотравматичные хирургические методы лечения (Исаков Ю.Ф., 1978; Винокурова О. Н., 1989; Баландина Е. А., 2003; Surdet А., 2000; Epaud R., 2006). Основная цель хирургического лечения — воздействие на местный очаг, своевременное и полное удаление содержимого полостей, расправление легкого и поддержание его в расправленном состоянии. Характер хирургического вмешательства зависит от локализации и фазы деструкции.

Мнения о том, что к выбору метода лечения детей с пиотораксом нужно подходить дифференцированно, придерживаются В. Л. Красилов с соавт. (2000) и Н. Х. Нодиров (2001). Так, если имеет место плащевидный плеврит с небольшим количеством выпота в плевральной полости, относительно не выраженные симптомы интоксикации, то применяется пункционный метод лечения. При неэффективности (отсутствии тенденции к уменьшению количества выпота при последующих пункциях в течение 2−3 суток, отсутствии улучшения общего состояния) прибегают к дренированию плевральной полости с пассивной аспирацией по Бюлау.

Другие исследователи считают, что оправдано применение метода пункционного лаважа, независимо от степени распространенности пиоторакса. Плевральные пункции с промыванием плевральной полости растворами антисептиков и антибиотиков проводятся ежедневно, курсом от 3-х до 10 дней (БанниковМ.Ю., 1990; Вереютин Ю. М., 1995; Shoseyov D., 2002).

Увлечение только плевральными пункциями в лечении ОГДП оказалось малоэффективным, особенно когда на фоне гноя в плевральной полости имеется фибрин, некротические ткани (Баиров Г. А., Рошаль Л. М., 1991; Курбанов А. К., 1998; Raffensberger J.G. et al. 1982). Многие исследователи отмечают, что на фоне тяжелого гнойно-деструктивного процесса с септическими осложнениями, особенно у детей раннего возраста, пункционный метод лечения неэффективен (Пулатов А.Т., Рофиев Р. Р., 1987; Rescorla F.J., 2000; Subramaniam R., 2001; Margenthaler J.A., 2004).

Метод дренирования плевральной полости с активной аспирацией содержимого является до настоящего времени самым распространенным в лечении легочно-плевральных форм ОГДП у детей (Лайт Р.У., 1986; Шамсиев А. М., 1996; Ахмеджанов И. А., 1998; Каримов Ш. И., 1998). Наиболее популярным в России является применение устройства для дренирования полостных образований (УДПО), разработанного В. Г. Ившиным с соавт. Метод вобрал в себя все достоинства малоинвазивных методик. С появлением таких высокотехнологических методов лечения как видеоторакоскопия стал меняться подход к лечению детей с эмпиемой плевры. Если раньше многие хирурги применяли широкую торакотомию при эмпиеме, особенно при позднем поступлении ребенка (Б аиров Г. А., 1991; Баззаев Т. В., 2000; Баходуров Д. Т., 2002), то в последние годы появилось много работ, доказывающих эффективность торакоскопической санации плевральной полости у таких детей (Мамлеев И.А., 2005; Chen LE, 2002; Gates R.L., 2004).

Торакоскопия может быть выполнена у большинства детей с эмпиемой плевры в гнойно-фибринозной стадии (А.Ю. Разумовский, 2003). Суть операции заключается в ликвидации фибриновых шварт, плевропульмональных сращений и санации плевральной полости. Данный метод весьма эффективен и позволяет значительно сократить сроки дренирования плевральной полости, проведения анибактериальной терапии (Кайгородова И.Н., 2006; Doski Л, 2000; Kalfa N, 2005).

Однако в литературе есть указания, что видеоторакоскопическая санация плевральной полости у больных эмпиемой плевры в стадии организации недостаточно эффективна, т.к. в воспалительный процесс вовлекается паренхима легкого, а имеющиеся в плевральной полости изменения в виде выраженного спаечного процесса, грубых плотных шварт из организующегося фибрина не позволяют полностью освободить легкое. (Макушкин В.В. с соавт., 2005; Кайгородова И. Н., 2007; Potaris К., 2007).

При сроках фибриноторакса менее 10 дней возможно проведение торакоскопии с закрытой декортикацией легкого и ультразвуковой санацией плевральной полости. Фибриноторакс давностью более 10 дней является противопоказанием к проведению торакоскопии из-за возможности повреждения легкого в результате массивного спаечного процесса (Щитинин В.Е., 2003).

Поэтому, несмотря на совершенствование средств и методов антибактериальной терапии, результаты традиционных способов лечения эмпиемы плевры, фибриноторакса не являются удовлетворительными. При поздних поступлениях больных или затянувшихся плевритах хирургический метод лечения является основным (Наумов В.Н., 2002; Аллаберганов К. О., 2006).

О необходимости раннего хирургического лечения эмпиемы плевры у детей свидетельствуют и многочисленные исследования зарубежных авторов (Нilliard T.N., 2003; Chen С.Р., 2003; Eroglu Е., 2004; Karaman 1., 2004; Ауansinо J.R., 2006; Giin Р., 2007). В случае распространенной эмпиемы плевры торакотомия и декортикация являются ведущим методом лечения (Саенко А.Ф., 1994; Chan W., 1997; Balci А.Е., 2002; Huang F.L., 2002; Ozcelic С., 2004).